1.

Konsep Medis
A. Definisi
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B. Klasifikasi
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses
patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam..
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari
24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d.  Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh
darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi
akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang
cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol
 jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada pembuluh
darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri
kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator
penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan
lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang
mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
C. Etiologi
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik
juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.
1. Emboli
a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1) Penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan
dan bagian kiri atrium atau ventrikel.
2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
gangguan pada katup mitralis.
3) Fibrilasi atrium
4)   Infarksio kordis akut
5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
6)  Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung
miksomatosus sistemik.
c.    Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.
3)  Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit “caisson”).
 2. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari
arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus
aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,
defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses
yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya
stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

D. Anatomi Pembuluh Darah Otak

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara
berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar
2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen
dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar
15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal.
Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah arteri karotis interna yang
terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke bagian depan
otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah
vertebrobasiler, yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi
arteri serebrum posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan
sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Gambar. Sel gilia pada otak

Gambar. Pembuluh darah di otak

 Gambar. Bagian otak dan fungsi otak\
Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan
pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan
tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena adanya serangan stroke.
E. Patofisiologi
Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan  aterosklerosis   dan 
arteriosklerosis. Aterosklerosis  dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi
klinis dengan cara:\
1.    Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3.  Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4.  Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1.  Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah
ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi
menurun.
3.   Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar
pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi
otak.
 Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena
lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.Suplai darah ke otak dapat
berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)
atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan
jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting terhadap
otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada
area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Oklusi pada pembuluh darah  serebral  oleh  embolus  menyebabkan  oedema  dan 
nekrosis  diikuti  hrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan 
intraserebral  yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk
jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.
F. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1.  Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 
2.  Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4.  Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2.  Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
4. Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan

         Mengalami hemiparese kanan
         Perilaku lambat dan hati-hati
         Kelainan lapan pandang kanan
         Disfagia global
         Afasia
         Mudah frustasi
         Hemiparese sebelah kiri tubuh
         Penilaian buruk
         Mempunyai kerentanan terhadap sisi
kontralateral sehingga memungkinkan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
tersebut
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebra
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a.  Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c.  Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-
rangsur turun kembali..
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendi
H. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi
ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
 2.  Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
I. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
  Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
 Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b.  Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a.  Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a.    Identitas klie
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c.  Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengkajian Fokus:
1) Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2) Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
3) Integritas Ego.
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4) Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
5) Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan,
dysfagia.
6) Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya
daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
7) Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8) Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9) Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10) Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak.
c.  Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler.
d. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
f. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran.
g. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak
efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
 3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis

Perfusi jaringan keperawatan diharapkan
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan
suplai aliran darah keotak
serebral  berhubungan bentuk  pupil
lancar dengan kriteria hasil:
2.  Monitor tingkat kesadaran klien
dengan aliran darah ke
        Nyeri kepala / vertigo 3.  Monitir tanda-tanda vital
otak terhambat.
berkurang sampai de-ngan 4.  Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
hilang 5.  Monitor respon klien terhadap pengobatan
        Berfungsinya saraf dengan 6.  Hindari aktivitas jika TIK meningkat

baik 7.  Observasi kondisi fisik klien

        Tanda-tanda vital stabil
Terapi oksigen
 Bersihkan jalan nafas dari secret

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

Berikan oksigen sesuai intruksi

Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan

sistem humidifier

Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi\

Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen

Anjurkan klien untuk tetap memakai

oksigen selama aktifitas dan tidur

2 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan 1.      Libatkan keluarga untuk membantu

verbal berhubungan keperawatan, diharapkan memahami / memahamkan informasi dari /
dengan penurunan klien mampu untuk
ke klien
sirkulasi ke otak berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil: 2.      Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
dapat menjawab pertanyaan
        
 yang diajukan perawat 3.      Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
        dapat mengerti dan dalam komunikasi dengan klien
memahami pesan-pesan 4.      Dorong klien untuk mengulang kata-kata
melalui gambar 5.      Berikan arahan / perintah yang sederhana
        dapat mengekspresikan setiap interaksi dengan klien
perasaannya secara verbal 6.      Programkan speech-language teraphy
maupun nonverbal 7.      Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan 1        Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
mandi,berpakaian, keperawatan, diharapkan 2        Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
makan, kebutuhan mandiri klien bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan
terpenuhi, dengan kriteria toileting
hasil: 3        Berikan bantuan pada klien hingga klien
sepenuhnya bisa mandiri
        Klien dapat makan dengan
4        Berikan dukungan pada klien untuk
bantuan orang lain / mandiri menunjukkan aktivitas normal sesuai
        Klien dapat mandi de-ngan
kemampuannya
bantuan orang lain 5        Libatkan keluarga dalam pemenuhan
        Klien dapat memakai
kebutuhan
pakaian dengan bantuan perawatan diri klien
orang lain / mandiri
        Klien dapat toileting

dengan bantuan alat

4 Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kerusakan
neurovas-kuler
      
      
      
      
Setelah dilakukan tindakan 1        Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak
keperawatan selama, aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat
diharapkan klien dapat 2        Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
melakukan pergerakan fisik ekstrimitas yang parese / plegi dalam
dengan kriteria hasil : toleransi nyeri
3        Topang ekstrimitas dengan bantal untuk
  Tidak terjadi kontraktur
mencegah atau mangurangi bengkak
otot dan footdrop 4        Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan
  Pasien berpartisipasi dalam
dan kemampuan klien
program latihan 5        Motivasi klien untuk melakukan latihan
  Pasien mencapai
sendi seperti yang disarankan
keseimbangan saat duduk 6        Libatkan keluarga untuk membantu klien
  Pasien mampu
latihan sendi
menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang
parese/plegi
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1        Beri penjelasan pada klien tentang: resiko
integritas kulit b.d perawatan selama, adanya luka tekan, tanda dan gejala luka
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu tekan, tindakan pencegahan agar tidak
mengetahui dan  mengontrol terjadi luka tekan)
resiko dengan kriteria hasil :
2        Berikan masase sederhana
        Klien mampu menge-nali         Ciptakan lingkungan yang nyaman

tanda dan gejala  adanya       
resiko luka tekan
        Klien mampu berpartisi-
      
pasi dalam pencegahan       
resiko luka tekan (masase
      
sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).       
  Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk
pelicin
  Lakukan masase secara teratur
  Anjurkan klien untuk rileks selama masase
  Jangan masase pada area kemerahan utk
menghindari kerusakan kapiler
  Evaluasi respon klien terhadap masase

3        Lakukan alih baring

        Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam

        Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin

untuk mengurangi kekuatan geseran

        Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit

        Observasi area yang tertekan (telinga, mata

kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium,

skapula)
4        Berikan manajemen nutrisi
        Kolaborasi dengan ahli gizi

        Monitor intake nutrisi

        Tingkatkan masukan protein dan

karbohidrat untuk memelihara ke-

seimbangan nitrogen positif
5        Berikan manajemen tekanan
        Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-

pecah
        Beri pelembab pada kulit yang kering dan

pecah-pecah
        Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering

        Monitor aktivitas dan mobilitas klien

        Beri bedak atau kamper spritus pada area

yang tertekan
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Aspiration Control Management :
berhubungan dengan perawatan, diharapkan tidak
penurunan tingkat terjadi aspirasi pada pasien         Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
 kesadaran dengan kriteria hasil : dankemampuan menelan
        Pelihara jalan nafas
        Dapat bernafas dengan
        Lakukan saction bila diperlukan
mudah,frekuensi pernafasan
        Haluskan makanan yang akan diberikan
normal
        Haluskan obat sebelum pemberian
        Mampu

menelan,mengunyah tanpa
terjadi aspirasi

7 Resiko Injuri Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury

berhubungan dengan
penurunan tingkat
kesadaran
      
      
perawatan, diharapkan tidak
terjadi trauma pada pasien         menyediakan lingkungan yang aman bagi
pasien
dengan kriteria hasil:
        memberikan informasi mengenai cara
  bebas dari cedera mencegah cedera
  mampu menjelaskan factor         memberikan penerangan yang cukup

resiko dari lingkungan dan         menganjurkan keluarga untuk selalu

cara untuk mencegah cedera menemani pasien
        menggunakan fasilitas

kesehatan yang ada

8 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Respiratori Status Management
berhubungan dengan perawatan, diharapkan pola
nafas pasien efektif dengan         Pertahankan jalan nafas yang paten
penurunan kesadaran         Observasi tanda-tanda hipoventilasi
kriteria hasil :
        Berikan terapi O2

 Menujukkan jalan nafas         Dengarkan adanya  kelainan suara

paten ( tidak merasa tambahan
tercekik, irama nafas         Monitor vital sign

normal, frekuensi nafas

normal,tidak ada suara
nafas tambaha
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
 DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:

Salemba Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC