LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN STROKE INFARK DI RUANGAN

FLAMBOYAN RSUD KOTA BANDUNG

NAMA : DONA AYU LESTARI

NPM : 201FI03003

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
BANDUNG, 2022
A. PENGERTIAN
Infark atau dikenal dengan infark serebral adalah kondisi kerusakan jaringan di
otak akibat tidak mendapatkan cukup suplai oksigen, karena terhambatnya aliran
darah ke daerah tersebut. (Smeltzer C. Suzanne, 2010). Stroke
atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak
(Sylvia A Price, 2012) Stroke infark adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2010) Stroke
infark atau stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2015).
Klasifikasi
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan
proses patologik (kausal):
- Berdasarkan manifestasi klinis
- Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) Gejala neurologik
yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam
waktu 24 jam.
- Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/ Reversible Ischemic Neurological Deficit
(RIND) Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
- Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) Gejala neurologik
makin lama makin berat.
- Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) Kelainan neurologik
sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
- Berdasarkan kausal
 - Stroke Trombotik Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada
pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang
besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik
terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah
yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar
kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada
pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah
arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator
penyakit aterosklerosis.
- Stroke Emboli/Non Trombotik Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan
dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan
pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan
nutrisi ke otak.
B. ETIOLOGI
Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh
emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik
juga
dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap
proses
yang mengganggu aliran darah menuju ke otak akan menyebabkan timbulnya
kaskade
iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
Emboli
Sumber embolisasi dapat terletak di arteri karotis atau vertebralis akan tetapi dapat
juga di jantung dan sistem vaskuler sistemik.
1. Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau vertebralis, dapat berasal dari
“plaque atherosclerotic” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada
intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
2. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada :
 Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dengan
 bagian kiri atrium atau ventrikel
 Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan
  gangguan pada katup mitralis
 Fibrilasi atrium
 Infarksio kordis akut
 Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
 Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endokardial, jantung
 miksomatosus sistemik.
1. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai
 Emboli septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis
 Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru
 Embolisasi lemak dan udara atau gas
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right sided
circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah
trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan, trombi
mural
(seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan
atrial miksoma. Sebanyak 2-3% stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan
85% diantaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
Trombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan
sirkulus
posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan
arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya
stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga
meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis atau ulserasi plak, dan
perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisitemia, anemia sickle cell, defisiensi
protein C, dysplasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi
arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contoh:
trauma,
diseksi aorta torasik, arteritis)
C. PATOFISIOLOGI
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
Stroke trombotik/ateriosklerotik fokal
Jenis stroke ini terjadi ketika gumpalan darah (trombus) terbentuk di salah satu
arteri
yang memasok darah ke otak yang berangsur-angsur menyempit dan akhirnya
tersumbat. Bekuan biasanya terbentuk di kawasan yang rusak oleh aterosklerosis
yaitu penyakit di mana arteri tersumbat oleh timbunan lemak (plak). Proses ini
dapat terjadi dalam satu dari dua arteri karotis leher yang membawa darah ke otak,
serta di arteri lain dari leher atau otak. Trombosis (penyakit trombo-oklusif)
merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosklerosis serebral dan
perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral. Tanda-
tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum.
Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa
awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-
tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah
tubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari. Proses
aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteri besar.
Bagian intima arteri sereberi menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel – sel
ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen
pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk
pada percabangan atau tempat-tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan
dengan tempat-tempat khusus tersebut. Pembuluh-pembuluh darah yang
mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut: arteria
karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan
membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang
terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit
akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi.
Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap
tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
Stroke embolik
Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis.
Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga
masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap
bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan
menyumbat bagian-bagian yang sempit. Tempat yang paling sering terserang
embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. Hipoperfusi
sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung. Patofisiologi stroke iskemik akut
1. Masalah vaskular, hematologi, dan jantung akibat berkurang atau berhentinya
aliran darah.
2. Masalah perubahan biokimia akibat iskemik, dapat terjadi dekrosis jaringan
otak:
neuron, sel glia, dan lain-lain. Jika terjadi oklusi atau hipoperfusi otak yang
aliran darah otak normal 15-20 % dari cardiac output, jika CBF atau aliran
darah otak 20 ml/menit/100gr otak maka otak akan berada dalam keadaan
iskemik, sehingga terjadi gangguan fungsi otak dan pada EEG akan timbul
perlambatan, namun bila CBF kembali normal, maka gangguan fungsi akan
pulih kembali. Bila CBF 8-10 ml/menit/100gr otak, sel otak dalam keadaan
infark dan bila tidak segera diatasi akan timbul defisit neurologis sehingga
timbul kecacatan dan kematian. Daerah sekeliling yang terancam disebut daerah
penumbra, di mana sel belum mati tapi fungsi berkurang dan mengakibatkan
deficit neurologik. Maka dari itu, sasaran terapi stroke iskemik akut agar daerah
penumbra dapat direperfusi dan sel otak dapat berfungsi kembali. Reversibilitas
tergantung faktor waktu. Disekeliling daerah penumbra terdapat area hyperemik
karena aliran darah kolateral/luxury perfusion area. Mekanisme kematian sel
otak
1. Proses nekrosis, ledakan sel akut akibat penghancuran sitoskeleton sel, reaksi
inflamasi dan proses fagositosis debris nekrotik. Berhubungan dengan
exitotoxic
injury dan free radical injury.
2. Proses apoptosis atau silent death, sitoskeleton neuron menciut tanpa reaksi
inflamasi seluler. Kaskade iskemik, lambat, dan berhubungan proses pompa ion
natrium dan kalium.
D. PATHWAY
E. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke infark adalah (Baughman, C Diane.dkk,2010):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis
(kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria
(kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia
atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia,
gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan
sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi
yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius
transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin
(mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral),
Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan
daerah otak yang terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar,
konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan
sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan 3)
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas,
kehilangan bahasa
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography

(SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal
dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak
edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang
infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan
posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang
didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang
timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunya impuls listrik dalam jaringan otak
G. PENATALAKSANAAN MEDIS / TERAPI
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu
lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,
termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan
hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung
 4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus
dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi
tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif yaitu:
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan yaitu:
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30

menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
H. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
 Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah
tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara
usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,
tenggorokan, dysfagia
 f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan
penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara
nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai
ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan aliran darah ke otak terhambat.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ke otak.
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian,
toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik.
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan
kesadaran
 7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan
kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kesadaran.
3. Rencana Tindakan
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan
keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah
atau untuk memenuhi kebutuhan klien. Proses perencanaan keperawatan
meliputi penetapan tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, pemilihan
intervensi yang tepat, dan rasionalisasi dari intervensi dan
mendokumentasikan rencana perawatan (Setiadi, 2012).
Intervensi keperawatan adalah suatu tindakan langsung kepada
klien yang dilaksanakan oleh perawat, yang ditujukan kepada kegiatan
yang berhubungan dengan promosi, mempertahankan kesehatan klien
(Setiadi, 2012).Tujuan dan outcomes berdasarkan Nursing Outcomes
Classification (NOC) dan Nursing Interventions Classification (NIC)untuk
diagnosa keperawatan sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membrane kapiler
1. Batasan karakteristik
a) Perubahan status mental
b) Perubahan perilaku
c) Perubahan respon motorik
d) Perubahan reaksi pupil
e) Kesulitan menelan
f) Kelemahan atau paralisis ekstremitas
g) Paralisis
h) Ketidaknormalan dalam berbicara
2. NOC:
a) Status sirkulasi; aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah, pada
tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi
pulmonal dan sistemik
 b) Kognisi; kemampuan untuk menjalaknan proses mental yang
kompleks
c) Status neurologis; kemampuan system saraf periferan system saraf
pusat untuk menerima, merespon an berespon terhaap stimulus
internal dan eksternal
d) System neurologis: kesadaran; bangkitan, orientasi, dan perhatian
terhadap lingkungan
e) Perfusi jaringan: serebral; keadekatan aliran darah melewati susunan
pembuluh darah serebral untuk mempertahankan fungsi otak
A. Tujuan/ kriteria evaluasi
Pasien akan:
a) Mempunyai system saraf pusat dan perifer yang utuh
b) Menunjukkan fungsi sensori motor cranial yang utuh
c) Menunjukkan fungsi otonom yang utuh
d) Mempunyai pupul yang normal
e) Terbebas dari kejang
f) Tidak mengalami sakit kepala
B. NIC
a). Pengkajian dengan memantau hal-hal berikut ini:
1) TTV
2) PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat
3) PaCO2 dan SaO2 dan kadar Hb untuk mnentukan pengiriman oksigen
kejaringan
1) Periksa pupil
2) Periksa mata
3) Sakit kepala
4) Tingkat kesadaran dan orientasi
5) Memori, alam perasaan dan afek
6) Curah jantung
7) Reflek corneal, batuk dan muntah
8) Tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan kesesuaian
b). Pemantauan tekanan intracranial (NIC);
c). Pantau TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan
d). Pantau tekanan perfusi serebral
e). Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
f). Aktivitas kolaboratif
(1). Pertahankan parameter hemodinamika dalam rentang yang dianjurkan
(2). Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai
program
(3). Induksi hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral, sesuai
program
(4). Berikan loop diuretic dan osmotic, sesuai prigram
(5). Tinggikan bagian kepala tempat tidur tergantung pada kondisi pasien dan
program dokter
g). Aktivitas lain: pemantauan TIK, meliputi:
(1). Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu
(2). Meminimalkan stimulus lingkungan
(3). Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimakan peningkatan
TIK
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
danpenurunan kekuatan pertahanan
1). Batasan karakteristik
a). Penurunan waktu reaksi
b). Kesulitan membolak-balik posisi tubuh
c). Asik dengan aktivitas lain sebagai pengganti gerak
d). Dispnea saat beraktivitas
e). Perubahan cara berjalan
f). Pergerakan menentak
g). Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik halus
h). Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar
i). Keterbatasan rentang pergerakan sendi
j). Tremor yang diindikasi oleh pergerakan
k). Ketidakstabilan postur tubuh
l). Melambatnya pergerakan
m).Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi
2). NOC:
a). Ambulasi; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat lain secara
mandiri atau dengan alat bantu
b). Ambulasi: kursi roda; kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ketempat
lain dengan kursi roda
c). Keseimbangan; kemampuan untuk mempertahankan keseimbangkan postur
tubuh
d). Performa mekanika tubuh; tindakan individu untuk mempertahankan
kesejajaran tubuh yang sesuai dan untuk mencegah peregangan otot skeletal
e). Gerakan terkoordinasi; kemampuan otot untuk bekerjasama secara volunteer
dalam menghasilkan suatu gerakan yang terarah
f). Pergerakan sendi: aktif (sebutkan sendinya); rentang pergerakan sendi aktif
dengan gerakan atas inisiatif sendiri
g). Mobilitas; kemampuan untuk bergerak secara terarah dalam lingkungan
sendiri dengan atau tanpa alat bantu
h). Fungsi skeletal; kemampuan tulang untuk menyokong tubuh dan
memdasilitasi pergerakan
i). Performa berpindah; kemmapuan untuk mengubah letak tubuh secara mandiri
atau dengan alat bantu.
3). Tujuan/ kriteria hasil:
Pasien akan:
a). Memperlihatkan penggunaan alat bantu secara benar dengan pengawasan
b). Meminta bantuan untuk aktivitas mobilitas jika perlu
c). Melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu
d). Menyangga berat badan
e). Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar
f). Berpindah dari dank e kursi atau dari kursi
g). Menggunakan kursi roda secara efektif
4). NIC:
Pengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat performa
hambatan mobilitas pasien.
a). Aktivitas keperawatan tingkat 1
(1). Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan
kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
(2). Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
(3). Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
(4). Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan
(5). Berikan penguatan positif selama aktivitas
(6). Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk
berjalan
(7). Pengaturan posisi (NIC): ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur
dan mekanika tubuh yang benar pada saat melakukan aktivitas dan pantau
ketepatan
pemasangan traksi
b). Aktivitas keperawatan tingkat 2
(1). Kaji kebutuhan belajar pasien
(2). Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan
dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
(3). Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
(4). Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
(5). Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman
(6). Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya
(7). Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar
(8). Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas
(9). Berikan penguatan positif selama aktivitas
(10). Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu
(11). Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan
c). Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4
(1). Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau
megambalikan mobilitas sendi dan otot
(2). Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan
mobilitas
(3). Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas
(4). Berikan penguatan positif selama aktivitas
(5). Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik
(6). Penguatan posisi:
(a). Pantau pemasangan alat traksi yang benar
(b). Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
(c). Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
(d). Letakkan pasien pada posisi terapeutik
(e). Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan
jadwal spesefik
(f). Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam
jangkauan pasien
(g). Dukung latihan ROM aktif dan atau pasif, jika perlu
d). Perawatan dirumah
(1). Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas
(2). Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah
(3). Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan,
keseimbangan dan cara berjalan
(4). Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu
(5). Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman
(6). Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrient
akibat faktor biologis
1). Batasan karakteristik
a). Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk
tinggi badan dan rangka tubuh
b). Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolic, baik kalori total maupun
zat gizi tertentu
c). Kehilangan berat baan dengan asupan makanan yang adekuat
d). Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari RDA.
e). Subjektif:
(1). Kram abdomen
(2). Nyeri abdomen
(3). Menolak makan
(4). Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makan
(5). Melaporkan perubahan sensasi rasa
(6). Melaporkan kurangnya makanan
(7). Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan
f). Objektif:
(1). Pembuluh kapiler rapuh
(2). Diare atau steatore
(3). Bukti kekurangan makanan
(4). Kehilangan rambut yang berlebihan
(5). Bising usus hiperaktif
(6). Kurang informasi/informasi yang salah
(7). Kurangnya minat terhadap makanan
(8). Rongga mulut terluka
(9). Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah
2). NOC:
a). Selera makan; keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau
sedang menjalani pengubatan
b). Pembentukan pola menyusu: bayi; bayi melekat ked an menghisap dari
payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama tiga minggu pertama menyusui
c). Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kegiatan metabolic
d). Status gizi: pengukuran biokimia; komponen dan kimia cairan yang
mengindikasikan status nutrisi
e). Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang
dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam
f). Status gizi: asupan gizi; keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
g). Perawatan diri: makan; kemampuan untuk mempersiapkan dan mengingesti
makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
h). Berat badan: masa tubuh; tingkat kesesuaian berat badan, otot,
dan lemak dengan tinggi badan, rangka tubuh, jenis kelamin
dan usia.
3). Tujuan/ kriteria hasil
Pasien akan:
a). Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)
b). Menjelaskan komponen gizi adekuat
c). Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
d). Menoleransi diet yang dianjurkan
e). Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
f). Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
g). Melaporkan tingkat energy yang adekuat
4). NIC
a). Pengkajian
(1). Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
(2). Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
b). Manajemen nutrisi:
(1). Ketahui makanan kesukaan pasien
(2). Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
(3). Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
(4). Timbang pasien pada interval yang tepat
c). Penyuluhan untuk pasien/keluarga
(1). Ajarkan metode untuk perencanaan makan
(2). Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
(3). Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana memenuhinya
d). Aktivitas kolaboratif
(1). Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 (2). Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan
lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar
asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
(3). Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
(4). Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat
memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
(5). Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi.
e). Aktivitas lain
(1). Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
(2). Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien, suapi
pasien jika perlu
(3). Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi
protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara
membuat jadwal makan jika perlu
(4). Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang selama makan
(5). Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap selama
makan, bila diperlukan
(6). Ubah posisi psien semifowler atau fowler
(7). Letakkan makanan pada mulut yang tidak bermasalah untuk memudahkan
menelan
I. DAFTAR PUSTAKA
https://id.scribd.com/document/439824071/Lp-Stroke-Infark

https://dspace.umkt.ac.id/bitstream/handle/463.2017/857/SKR%20ELY%20ERLIYANA,
%20S.Kep.pdf?sequence=2
 Bandung, 25 Februari 2022
Mengetahui,
Pembimbing Akademik, Mahasiswa

(....................................................) (Dona Ayu Lestari)