LAPORAN PENDAHULUAN

CVA BLEEDING

A. Definisi
Cerebro vascular accident (CVA) atau stroke didefinisikan sebagai sebuah
sindrom yang memiliki karakteristik tanda dan gejala Neurologis klinis vocal dan
atau global yang berkembang dengan cepat. (Kapita Selekta, 2016).
Cerebro vascular accident (CVA) adalah gangguan peredaran darah otak yang
menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru). Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik
untuk menjelaskan infark serebrum. (Nanda, 2015).
Istilah stroke atau penyakit penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan
secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang lebih lama dan
masih sering digunakan adalah Cerebrovascular accident (CVA). (Wilson and Price,
2006).

B. Klasifikasi
Menurut Sabiston, 2010. Klasifikasi Stroke dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik bisa terjadi akibat satu dari dua mekanisme patogenik:
- Trombosis serebri
Menunjukkan oklusi trombotik arteria karotis atau vertebralis atau
cabangnya, biasanya karena aterosklerosis yang mendasari. Proses ini
sering timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan
lengkap. Sebagai alternatif, deficit bisa timbul progresif dalam beberapa
jam atau intermiten dalam beberapa jam atau hari.
- Embolisme serebri.
Terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vertebralis atau cabangnya oleh
thrombus atau emolisasi materi lain dari sumber proksimal, seperti
bifurkasio arteria karotis atau jantung.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan otak, yang sering menyertai
hipertensi dengan akibat nekrosis pembuluh darah kecil fokal, terutama arteri
dalam kapsula interna. Mula timbulnya sering bertingkat dengan dengan deficit
neurologi yang meningkat progresif, yang bisa timbul selama masa aktivitas.
Deficit neurologi progresif bisa berakhir dalam koma yang dalam dan
prognosisnya buruk, sering dengan hasil yang fatal.

Menurut Nanda, 2015. Klasifikasi stroke dibedakan menjadi dua jenis, yaitu:
a. Stroke Iskemik
Yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak
sebagian atau keseluruhan terhennti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke
iskemik dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:
- Stroke Trombotik
Proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
- Stroke Embolik
Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
- Hipoperfusion Sistemik
Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung.
b. Stroke Hemoragik
Adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir
70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke
hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
- Hemoragik Intraserebal
Pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
- Hemoragik Subaraknoid
Pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara
permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

Menurut Wilson and Price, 2006. Klasifikasi stroke dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

a. Stroke Iskemik
Terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (Trombus) yang
terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Pada
thrombus vascular distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk
didalam suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri
ke otak sebagai suatu embolus. Subtipe stroke iskemik terdapat 4 jenis, yaitu:
- Stroke Lakunar
Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh-halus hipersensitif dan
menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam
atau kadang-kadang lebih lama.
- Stroke Trombotik Pembuluh darah
Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relative
mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering
berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan
atau stenosis di arteria karotis interna atau, yang lebih jarang, di pangkal
arteria serebri media atau di taut arteria vertebralis dan basilaris.
- Stroke Embolik
Asal stroke embolik dapat suatu arteri distal atau jantung (stroke
kardioembolik). Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya
 menimbulkan deficit neurologic mendadak dengan efek maksimum sejak
awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktivitas.
Thrombus embolik ini sering tersangkut di bagian pembuluh yang
mengalami stenosis.
- Stroke Kriptogenik
Oklusi mendadak pembuluh intrakardium besar tanpa penyebab yang
jelas. Kelainan ini disebut stroke kriptogenik karena sumbernya
“tersembunyi”.
b. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik, yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua
stroke, dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami ruptur
sehingga terjadi perdarahan kedalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam
jaringan otak. Subtipe stroke hemoragik dibagi menjadi 2, yaitu:
- Perdarahan Intraserebrum (parenkimatosa) hipersensitif
Paling sering terjadi akibat cedera vascular yang dipicu oleh hipertensi
dan rupture salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke
dalam jaringan otak.
- Perdarahan Subaraknoid
PSA memiliki dua kausa utama: rupture suatu aneurisma vascular dan
trauma kepala.

C. Etiologi
Penyebab CVA (Cerebro Vaskuler Accident) dapat dibagi menjadi tiga, yaitu :
1) Trombosis serebri.
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral atau penyebab
utama thrombosis serebral adalah penyebab paling umum dari stroke.
Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah
dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya pada kaitanya dengan kerusakan lokal
dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis (Smeltzer, 2005).
2) Emboli selebri
Embolisme selebri termasuk urutan kedua dari berbagi penyebab utama
stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan
penderita thrombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus
dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan
perwujudan penyakit jantung (Price, 2005).
3) Hemoragik
Hemoragik dapat terjadi diluar durameter (hemoragik ekstra dural atau
epidural) di bawah durameter (hemoragik subdural), diruang sub arachnoid
(hemoragik subarachnoid) atau dalam substansial otak (hemoragik intra
serebral) (Price, 2005).
Faktor resiko penyebab CVA, Menurut Wilson and Price, 2006:
 a) Faktor resiko demografik = usia lanjut, ras dan etnis, dan riwayat stroke
dalam keluarga
b) Faktor resiko yang memodifikasi = fibrilasi atrium, diabetes mellitus,
hipertensi, apnea tidur, kecanduan alcohol dan merokok
c) Obesitas
d) Hipertensi kronik
e) Meningkatnya kadar Homosistein

Menurut Kapita Selekta, 2016:

a) Genetik
b) Riwayat penyakit Kardiovaskuler
c) Hipertensi
d) Merokok
e) Fibrilasi atrium
f) Dislipidemia
g) Pasien dalam terapi sulih hormone
h) Obesitas
i) Kondisi inflamasi dan infeksi
j) Kondisi hiperkoaguabilitas, merokok dan hiperlipidemia

Menurut Nanda, 2015:

a) Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible):

- Jenis kelamin
- Usia
- Keturunan
b) Faktor yang dapat dirubah (Reversible):
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Kolesterol tinggi
- Obesitas
- Diabetes Melitus
- Polisetemia
- Stress emosional
c) Kebiasaan hidup:
- Merokok
- Peminum alcohol
- Obat-obatan terlarang
- Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga, makanan berkolesterol.

D. Patofisiologi
 Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam
arteri-arteri yang membentuk sirkulus willisi: arteria karotis interna dan sistem
vertebrobasiliar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah
ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau
kematian jaringan. Perlu diingatkan bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu
menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.
Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke
daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai
proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya
dapat berupa (1) Keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada
arterosklerosis dan thrombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan; (2)
berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau
hiperviskositas darah; (3) gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi
yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium; atau (4) rupture vascular
di dalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.

Infark iskemik serebri, sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis

(terbentuknya ateroma) dan arteriolosclerosis.
 Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara:

a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran

darah
b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus atau perdarahan
aterom
c. Merupakan terbentuknya thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli
d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang
kemudian dapat robek. Embolus akan menyumbat aliran darah dan terjadilah
anoksia jaringan otak di bagian distal sumbatan. Di samping itu, embolus juga
bertindak sebagai iritan yang menyebabkan terjadinya vasospasme lokal di
segmen di mana embolus berada. Gejala kliniknya bergantung pada pembuluh
darah yang tersumbat. Ketika arteri tersumbat secara akut oleh trombus atau
embolus, maka area sistem saraf pusat (SSP) yang diperdarahi akan mengalami
infark jika tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat. Di sekitar zona
nekrotik sentral, terdapat ‘penumbra iskemik’ yang tetap viabel 14 untuk suatu
waktu, artinya fungsinya dapat pulih jika aliran darah baik kembali. Iskemia SSP
dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan: Edema sitotoksik yaitu
akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang rusak; Edema vasogenik yaitu
akumulasi cairan ektraselular akibat perombakan sawar darah-otak. Edema
otak dapat menyebabkan perburukan klinis yang berat beberapa hari setelah
stroke mayor, akibat peningkatan tekanan intrakranial dan kompresi struktur-
struktur di sekitarnya (Smith et al, 2014).

E. Manifestasi Klinis
Menurut Nanda, 2015:
- Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
- Tiba-tiba hilang rasa peka
- Bicara cedel atau pelo
- Gangguan bicara dan bahasa
- Gangguan penglihatan
- Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
- Gangguan daya ingat
- Nyeri kepala hebat
- Vertigo
- Kesadaran menurun
- Proses kencing terganggu
- Gangguan fungsi otak

Hemoragik Iskemik
 Sakit kepala Oedem
Penurunan kesadaran Kelemahan/kelumpuhan di separuh badan
Perubahan kemampuan gerak Hilangnya rasa peka
ekstremitas
Perubahan TTV Gangguan daya ingat
Keluhan kepala pusing Mulut mencong
Kelumpuhan Nyeri kepala
Deficit kognitif dan Bahasa Vertigo
Pelo/disartria Berbicara pelo
Kerusakan nervus kranialis Gangguan fungsi otak
Inkontenensia alvi & uri Proses kencing terganggu

F. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Nanda, 2015:

- Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secra spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari
pendarahan seperti aneurisme atau malformasi vaskuler .
- Lumbal Pungsi, CT scan, EEG, Magnetik Imaging resonance (MRI)
- USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)

Menurut Kapita Selekta 2, 2016:

- Elektrokardiografi
- Laboratorium (Kimia Darah, fungsi ginjal, Hematologi, Hemostasis, gula
darah, urinalisis, analisis Gas darah, dan elektrolit)
- Foto Thorax, untuk melihat adanya gambaran kardiomegali sebagai penanda
adanya hipertensi untuk faktor resiko stroke.
- CT Scan atau MRI: Gambaran hipodens atau hipointens didapatkan pada
stroke iskemik dan hiperdens dan hiperintens pada stroke hemoragik pada
T1W1
- Transcranial Doppler (TCD) dan Doppler karotis, antara lain untuk melihat
adanya penyumbatan dan patensi pembuluh darah sebagai resiko stroke.
- Analisis cairan serebrospinal jika diperlukan.

G. Komplikasi
 Komplikasi CVA (Cerebro Vaskuler Accident) (Putri, 2013)
1. Berhubungan dengan immobilisasi pada stroke
a. Infeksi pernafasan
b. Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan
c. Konstipasi
d. Tromboflebitis
2. Berhubungan dengan mobilisasi
a. Nyeri pada daerah punggung
b. Dislokasi sendi
c. Berhubungan dengan kerusakan otak
d. Epilepsi
e. Sakit kepala
f. Kraniotomi
g. Hidrosifalus

H. Penatalaksanaan Medis

Menurut Kapita Selekta 2, 2016:

a. Tata laksana umum di Ruang Gawat Darurat:

- Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan. Oksigen diberikan apabila saturasi
kurang dari 95%. Intubasi endotrakeal dilakukn pada pasien yang
mengalami hipoksia, syok dan beresiko mengalami aspirasi.
- Stabilisasi hemodinamik dengan cara:
 cairan kristaloid dan koloid intravena. Hindari cairan hipotonik.
 Pemasangan kateter vena sentral,dengan targe 5-12cm H2O.
 Optimalisasi tekanan darah. Target tekanan darah sistol berkisar 140
Mmhg
- Pemeriksaan awal fisis umum
- Pengendalian peningkatan tekanan intracranial (TIK), hal-hal yang dapat
dikerjakan pada pasien dengan kecurigaan peningkatan TIK antara lain:
 Elevasi kepala 20-30o
 Posisi pasien jangan menekan vena jugular
 Hindari pemberian cairan glukosa, cairan hipotonik, dan hipertermia
 Jaga nurmovolemia
 Osmoterapi dengan indikasi:
 Manitol 0,25-0,5gr/kgBB diberikan selama lebih dari 20menit,
diulangi setiap 4-6jm dengan target kurang dari
310mOsm/liter
 Berikan furosemik dengan dosis inisial 1mg/kgBB intravena
 Paralisis neuromuscular dan sedasi
  Drainase ventikular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke
iskemik sereblum
- Penanganan transformasi hemoragik
- Pengendalian kejang. Bila kejang diberikan diazepam 5-20mg bolus lambat
intravena diikuti oleh fenitoin dengan dosis 15-20mg/kg bolus dengan
kecepatan maksimum 50mg/menit. Pasien perlu dirawat di ICU jika
terdapat kejang.
- Pengendalian suhu tubuh
b. Tata laksana umum di Ruang Rawat
- Jaga euvolemi dengan pemberian cairan isotonis. Kebutuhan cairan total
30ml/kgBB/hr
- Jaga keseimbangan elektrolit (Na,Ca,K,Mg) usahakan nilai normal tercapai
- Koreksi asidosis dan alkalosis yang mungkin terjadi
- Nutrisi enteral paling lambat diberikan dalam 48jam. Apabila terdapat
gangguan menelan dan penurunan kesadaran, makanan diberikan melalui
selang NGT. Kebutuhan kalori 25-30Kkal/kgBB/hr
- Mobilisasi dan cegah komplikasi subakut (aspirasi ,malnutrisi, phenemonia ,
thrombosis vena dalam, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedi, dan
kontraktur). Pada pasien yang beresiko mengalami thrombosis vena dalam
didberikan heparin subcutan 2x5000IU/hr
- Antibiotic atas indikasi dan sesuaikan dengan pola kuman
- Analgetik, antiemetic, dan antagonis H2 diberikan apabila terdapat indikasi
- Pemasangan cateter urine, sebaiknya dilakukan intermiten
- Hati hati dalam suction, menggerakan, dan memandikan pasien karena dapat
mempengaruhi TIK
Penatalaksanaan di Rumah
a. Persiapan sebelum pulang dari rumah sakit
Pasien stroke dan anggota keluarganya harus berdiskusi dengan tim
rehabilitasi tentang penyusunan rencana pulang yang sesuai dan membuat
persiapan yang tepat untuk rehabilitasi dan perawatan domestik di masa
depan. Persiapan tersebut mencakup:
- Menentukan tempat tinggal: pastikan tempat tinggal sesuai dan aman
bagi kegiatan hidup pasien.
- Menilai fasilitas rumah: apabila diperlukan, tim rehabilitasi bisa
mengunjungi rumah pasien sebelum pasien dipulangkan, dan
menyarankan perubahan fasilitas dan pembangunan rumah pasien yang
sesuai dengan kebutuhan.
- Memilih dan membeli peralatan yang diperlukan: seperti alat bantu
jalan, alat bantu perawatan domestik yang sesuai.
- Nasihat tentang keterampilan perawatan: pasien dan anggota keluarga
harus mempelajari pengetahuan dan keterampilan perawatan domestik
yang diperlukan berkaitan dengan perawatan makan dan inkontinensia,
 dll, dan cara yang benar untuk menggunakan alat bantu jalan, latihan
domestik yang sesuai, dan keterampilan perawatan sehari-hari serta
mendukung dan mengusung pasien, dll.
- Menguji kemampuan perawatan: pasien bisa ditempatkan di rumah
selama beberapa waktu untuk keperluan pelatihan praktis.
- Memperkenalkan layanan masyarakat yang diperlukan: seperti
informasi tentang panti jompo, bantuan keuangan, dan pengaturan
pembantu rumah tangga.
- Membuat pengaturan tindak lanjut: seperti konsultasi lanjutan, instruksi
untuk mengonsumsi obat-obatan, terapi wicara atau ahli gizi untuk
menindaklanjuti masalah menelan atau nutrisi pada diri pasien,
menerima pelatihan rehabilitasi di klinik rawat jalan atau geriatri rumah
sakit, kunjungan rumah oleh perawat komunitas untuk menindaklanjuti
kasus kesehatan terkait.

Perawatan di rumah

- Latihan domestic : untuk meningkatkan kemampuan perawatan diri

- Pencegahan jatuh dan kecelakaan: memerhatikan keterampilan untuk
kegiatan yang berbeda-beda
- Mengonsumsi obat pada waktunya
- Pembatasan pola makan sesuai dengan petunjuk yang diberikan oleh ahli
kesehatan profesional
- Mencegah dan menangani sembelit
- Memerhatikan perawatan kulit untuk mencegah rasa sakit akibat
tekanan
- Menerapkan keterampilan perawatan diri (pergi ke toilet, mandi, dan
mencuci)
- Mencegah terulangnya stroke: dari berbagai aspek, termasuk pola
makan, emosi, kebiasaan hidup, dan obat-obatan.
- Menghadapi hidup baru dengan sikap positif

Perhatian dari anggota keluarga / perawat

Partisipasi anggota keluarga sangat penting dalam pengobatan rehabilitasi,
dan menjadi tantangan berat bagi perawat untuk hidup dengan penderita stroke
yang sedang memulihkan dirinya. Ketika pasien merasa tertekan dan tidak berdaya,
dorongan dan dukungan dari anggota keluarga adalah hal yang tidak tergantikan,
dan membutuhkan kesabaran dan pengertian dari mereka semua. Namun pengasuh
juga harus merawat diri mereka sendiri dengan baik. Mereka harus menerapkan
keterampilan yang benar untuk menghindari cedera dan memberi diri mereka
sendiri ruang dan waktu untuk beristirahat. Berbagi perasaan dengan orang lain
dan mencari bantuan sangat disarankan. Dengan demikian, mereka akan bisa
mendukung pemulihan diri pasien secara terus menerus.