Departemen Gawat Darurat

Program Profesi Ners

Stikes Panakkukang Makassar

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIANGNOSA PERDARAHAN ANTE

PARTUM (PLASENTA PREVIA)DI RUANG IGD PINANG
DI RSUP Dr. SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
HERDAWATI, S.Kep
17 04 008

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
MAKASSAR
2018
Departemen Gawat Darurat
Program Profesi Ners
Stikes Panakkukang Makassar

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY “R”

DENGAN DIANGNOSA PERDARAHAN ANTE PARTUM
DI RUANG IGD PINANG DI RSUP Dr.
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
HERDAWATI, S.Kep
17 04 008

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
MAKASSAR
2018
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny “R” Pekerjaan : IRT
Umur : 27 tahun No.RM : 85.37.51
Alamat : Pangkep Tgl Masuk : 27/08/18
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 27/08/18
Diagnosa Medik : GII P I A0 31 minggu 1 hari belum inpartu+ Gawat janin + Gemelis+
Pendarahan Antepartum (previa) + Etcausa Plasenta
Cara Datang
Datang Sendiri Rujukan Diantara Keluarga
√
Jika Rujukan : Ya, dari √ RS Ibnu Sina
Diagnose Rujukan : GII P I A0 31 minggu 1 hari belum inpartu+ Gawat janin + Gemelis+
Pendarahan Antepartum (previa) + Etcausa Plasenta.
Transportasi waktu datang :

√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : Nyeri Perut tembus belakang
b. Riwayat KU : : Klien mengatakan pendarahan lewat jalan dan nyeri terus menerus
didaerah perut bagian bawah tembus belakang 1 hari yang lalu, sudah 4x ganti
underpat, darah segar yang keluar menggumpal ± 100 cc HPHT: 28 – 01- 2018
Lepopol 1 = TFU : 31 cm LP : 85 cm
Leopol 2 : PUKI
Leopol 3 : Kepala
Leopol 4 : PBP
DJJ F1 : 158, DJJ F2: 129
c. Tanda-Tanda Vital
 Frekunsi Nadi : 100 x/menit
 Frekuensi Napas : 25 x/menit
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Suhu tubuh : 36,7 0C
PENGKAJIAN PRIMER
Rimary Survey Trauma Score
A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
 √ Bebas √ 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 1 0
Darah
Benda asing B. Usaha Bernapas
 Resusitasi : Tidak √ Normal 1
dilakukan resusitasi Dangkal 0
 Re-evaluasi : Tidak
dilakukan resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
2. Assement : --- √ >89 mmHg 4
3. Masalah Keperawatan: --- 70-89 mmHg 3
4. Intervensi/Implementasi : --- 50-69 mmHg 2
5. Evaluasi : --- 1-49 mmHg 1
1 0
B. Breathing
Fungsi Pernapasan  Pengisisan Kapiler
 Dada simetris : √ Ya √ <2 detik 2
Tidak >2 detik 1
 Sesak Napas : √ Ya Tidak ada 0
Tidak
 Respirasi : 25 kali/menit D. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Krepitasi : √ Ya √ 14-15 5
Tidak 11-13 4
 Suara napas: Tidak ada 8-10 3
Kanan 5-7 2
Ada √ Jelas Menurun 3-4 1
Vesikuler Stridor TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 4+1+3+2+5
Wheezing Ronchi Kiri = 15
Ada √ Jelas Menurun
Vesikuler Stridor REAKSI PUPIL
Wheezing Ronchi Kanan Ukuran (mm)
 Saturasi O2 : --- % Cepat
√
  Assement : Vital Sign Konstriks
 Resusitasi : Tidak dilakukan
Lambat
resusitasi
Dilatasi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan
resusitasi Tak bereaksi
Masalah Keperawatan : ---
Kiri Ukuran (mm)
Intervensi/Implementasi : ---
Cepat
Evaluasi : --- √

Konstriks
C. Circulation
Lambat
Keadaan Sirkulasi
Dilatasi
 Tekanan darah: 130/90 mmHg
 HR : 100 x/menit Tak bereaksi
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,7 ºC
 Temperatur Kulit
Hangat Panas √
Dingin

 Gambaran kulit
Normal Kering
√ Lembab

 Pengisian Kapiler
< 2 detik √ >2 detik D. Disabillity
 Output urine : Tidak ada 1. Penilaian fungsi neurologis
(Hematuria)
Alert : Tidak ada alergi
 Assesment : Vital Sign
Verbal response :
 Resusitasi :Tidak dilakukan
resusitasi Pain response : Klien mengatakan nyeri
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
perut tembus belakang
resusitasi
Unresponsive :
Masalah Keperawatan : ---
 Intervensi/Implementasi : --- 2. Masalah Keperawatan :
Evaluasi : ---
3. Intervensi Keperawatan :

4. Evaluasi :

E. Exposure

1. Penilaian

Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia : tidak ada

Hiperthermia : Tidak ada

2. Masalah Keperawatan :

3. Intervensi / Implementasi :

4. Evaluasi :

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : nyeri perut tembus dibelakang, skala nyeri 6-7 ( 0-
10) menggunakan NRS
Jenis : √ Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pasien nampak terbaring lemah dan mengeluh nyeri perut tembus belakang
disertai darah yang keluar dijalan lahir terus menerus.
b. A : Allergies (alergi)
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan)
Cefadroxil
 d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
- Pasien mengatakan pernah rawat di Rs Pangkep 4 tahun yang lalu dengan
diagnosa Typoid.
- Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Pangkep 1 haru kemudian dirujuk ke
Rs Ibnu Sina dan kemudian dirujuk lagi ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
- Pasien mengatakan pernah datang kontrol di Rs pangkep 20 hari yang lalu,
setelah pasien plg kerumah tiba-tiba pasien mengalami pendarahan dan segera
dibawah keluarganya kerumah sakit.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dirasakan secara tiba-tiba
P : Provokatif (penyebab)
- Ante Partum Bleeding
Q : Quality (Kualitas)
- Nyeri perut yang tajam dirasakan tembus ke belakang.
R : Radiation (paparan)
- Perut bawah tembus kebelakang.
S : Severity ( tingkat keparahan)
 5 - 6 NRS (Sedang)

T : Timing (waktu)
 Hilang Timbul (2-3 menit)

c. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100 x/menit
Frekuensi Napas : 25 x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu tubuh : 36,7 0C
d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
 Palpasi : Tidak Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris, tidak tampak adanya serumen dan tidak
ada nyeri tekan
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak
ada bau mulut, dan tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher :
: Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik,
tidak terdapat kelenjar tiroid dan nyeri tekan.
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi :Vesikuler

Jantung
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi :---

d. Abdomen
Inspeksi :
  Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan Abdomen tampak
cekung
Auskultasi :
 Perilstatik : -
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ada nyeri tekan.

e. Perineum dan rektum : tidak dikaji

f.Genitalia : nampak keluar darah terus menerus
g. Ekstremitas
h. Neurologis : baik
status sirkulasi : Capillary refiil >2 detik,simetris kiri dan kanan, tidak terdapat edema
pada kedua kaki.
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik

i. HASIL LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2018 (10:45:59)
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
WBC 14.19 4.00-10.0 103/UL
RBC 3.34 4.00-6.00 106/UL
HGB 9.9 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 29.5 37.0-48.0 %
MCV 88.3 80.0-97.0 fL
MCH 29.6 26.5-33.5 pg
MCHC 33.6 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 285 150-400 103/UL
RDW-SD 39.8 37.0-54.0 fL
PDW 11.0 10.0-18.0 fL
MPV 10.1 6.50-11.0 fL
PCT 0.29 0.15-0.50 %
NEUT 11.69 52.0-75.0 %
LYMPH 1.80 20.0-40.0 %
MONO 0.62 2.00-8.00 103/UL
EO 0.05 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.03 0.00-0.10 103/UL
 Kesan : Amenia

Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 27 Agustus 2018 (13:53:27)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Koagulasi
Waktu Bekuan 9.00 4 – 10 Menit
Waktu Pendarahan 2.00 1- 7 Menit
PT 9.3 10 – 14 Detik
INR 0.87 ---- ----
APTT 24.5 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 57 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 15 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,50 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 22 < 38 U/L
SGPT 8 < 41 U/L
LDH 328 210-425 U/L
Kimia Lain
Asam Urat 7.1 P (2.4-5.7); L(3.4-7.0) Mg/dl
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Non Reactive
Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 142 136 - 145 mmol/I
Kalium 4.3 3.5 – 5.1 mmol/I
Klorida 107 97 - 111 mmol/I

Kesan :

j. TERAPI SAAT INI

- Terpasang cairan infus ringer laktat 28 tetes/menit
- Cefadroxil
 ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS :
 Pasien mengatakan nyeri bagian bawah
tembus belakang
P : kontraksi Uterus
Q : nyeri dirasakan Tajam dan menjalar
kebelakang
R: pada perut Nyeri Akut
S : skala 7 NRS (Sedang)
T : Sekitar ± menit
DO :
 Pasien nampak meringis
 Pasien nampak menahan sakit

2 DS : -

DO :
Risiko Pendarahan
 Nampak darah keluar terus menerus
 Plasenta berada dibagian terbawah
 Hb: 9.9 g/dl HCT: 29.5%
3 DS : -
 Pasien mengatakan cemas terhadap janinnya
 Pasien Nampak sangat khawatir

DO : Ansietas

 Pasien Nampak gelisah

Pasien nampak was-was dalam bergerak
 PERENCANAAN
Nama Pasien : Ny “R”
No. RM : 85.37.51
Ruang Rawat : IGD PINANG (OBGYN)
Diagnosa Keperawatan NOC NIC (INTERVENSI)
Domain 12 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  1400. Manajemen Nyeri halaman 198
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik jam, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Kode : 00132  2102. Tingkat Nyeri halaman 577 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 1605. Kontrol Nyeri halaman 247 komprehensif termasuk lokasi,
Nyeri akut  2109. Tingkat Ketidaknyamanan halaman 576 karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
 2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu halaman dan factor presipitasi.
321, yang dibuktikan dengan indicator sebagai 2. Anjurkan posisi yang senyaman mungkin
berikut: (5 = tidak ada) 3. Ajarkan teknik non farmakologis :teknik
Kriteria Hasil: relaksasi napas dalam.
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi, dan tandan yeri)
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Domain 11: Keamanan / Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 8 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
perlindungan jam pasien akan menunjukkan dengan kriteria hasil : 2. Hb dan HT sebelum dan setelah terjadi
Kelas 2 : Cedera Fisik - Tekanan darah dalam batas normal 3. Monitor vital sign
Kode : 00206 - Tidak ada perdarah pervagina 4. Pertahankan bedrest selama perdarahan
- Hb dan HT dalam batas normal aktif
Risiko perdarahan 5. Berikan cairan intravena
Dorongan keluarga untuk membantu
pasien untuk meningkatkan makanan yang
banyak.
Domain : 9 Respong/ Toleransi Anxiety self-control, anxiety level, coping. Anxiety Reduction
Stres Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (1x30  Kaji, sifat, sumber dan manifestasi
Kelas 2 : Respon Koping menit) Ansietas klien teratasi dengan criteria hasil : kecemasan.
Kode :00146 1. Klien mampu mengidentifikasi dan  Berikan informasi tentang penyimpangan
mengungkapkan gejala cemas genetic khusus, resiko yang dalam
Ansietas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan reproduksi dan ketersediaan tindakan/
menunjukkan tekhnik untuk mengontrol cemas pilihan diagnosa
3. Vital sign dalam batas normal  Kembangkan sikap berbagi rasa secara
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan terus menerus.
tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya  Berikan bimbingan antisipasi dalam hal
kecemasan perubahan fisik/ psikologis.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi

1 Senin 27 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan Senin 27 agustus 2018
agustus
Hasil : perdarahan dipantau setiap saat S: -
2018
O : - Ku : baik
2. Hb dan HCT sebelum dan setelah terjadi - Kesadaran : Composmentis
Hb: 9.9 g/dl HCT: 29.5% Hasil Lab: Hb: 9.9 g/dl HCT: 29.5%
- Terpasang infus dgn cairan RL 28 tpm
3. Monitor vital sign
Hasil : TTV: A : Risiko perdarahan belum teratasi
 Frekunsi Nadi : 100 x/menit
 Frekuensi Napas : 25 x/menit P: Pertahankan Intervensi1,2,3,4, dan 5
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Suhu tubuh : 36,7 0C

4. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif

Hasil : pasien bedrets dalam posisi terlentang
5. Berikan cairan intravena
Hasil : Pasien terpasang infus dengan cairan RL 28 tpm

2 Senin 27 1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, Senin 27 agustus 2018
 Agustus lokasi dan penyebaran. S:
2018
Hasil : Klien mengatakan nyeri terus menerus pada daerah
P : kontraksi Uterus perut tembus belakang dan keluar darah dijalan
Q : nyeri dirasakan Tajam dan menjalar kebelakang lahir.
R: pada perut
S : skala 7 NRS (Sedang) O:
T : Sekitar ± menit  Klien nampak meringis.
 Klien nampak sesekali memegang tempat tidur
2. Memberi posisi yang menyenangkan.
Hasil : Klien dalam posisi terlentang A : Nyeri akut belum teratasi

3. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5

Hasil : Klien merasa nyaman.

4. Menukur tanda-tanda vital

 Hasil : Frekunsi Nadi : 100 x/menit
 Frekuensi Napas : 25 x/menit
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Suhu tubuh : 36,7 0C
3 Senin 27 1. Mengkaji, sifat, sumber dan manifestasi kecemasan. Senin 27 Agustus 2018
Agustus
Hasil : Pasien mengatakan takut kehilangan anaknya S:
2018
 Pasien mengatakan cemas terhadap
2. Mengembangkan sikap berbagi rasa secara terus janinnya
menerus.  Pasien Nampak sangat khawatir
Hasil : Memotivasi ibu agar tidak terlalu cemas
O:- Pasien Nampak gelisah
 Pasien nampak was-was dalam bergerak

A : Ansietas belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2