Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

Stikes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SIROSIS HEPATIS

OLEH :

Ita Pusmita Sari

19.04.015

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM PROFESI NERS

2020
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012
Lampiran 7
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : Mawar Tgl : 10-10-2020 Jam : 08.55

No. Rekam Medik : 12345456548
Nama Lengkap : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 10-07-1979/41 Tahun
Alamat : Bontorita, Aeng Batu-batu, Galesong Utara
Rujukan :  Ya dari RSUD Bhayangkara  Puskesmas  Dr. ………………..  Lainnya ……………..
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Keluarga
Diagnosa : Sirosis Hepatis
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. F No. HP/Tlp : 0854726384567
Alamat : Bontorita, Aeng Batu-batu, Galesong Utara
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain  Kendaraan lainnya: Mobil Pribadi
Alasan masuk : Pasien mengeluh perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut bagian
kanan atas sehingga pasien sulit untuk bergerak. Rasa sakit itu muncul apabila pasien duduk dan
saat melakukan aktifitas terlalu berat sehingga pasien hanya berada di atas tempat tidur sepanjang
hari. Pasien mengatakan rasa sakitnya sudah dirasakan sejak 2 minggu lalu, namun rasa sakitnya
tidak dapat ditahan lagi mulai tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual
dan tidak nafsu makan serta nyeri di daerah perut. Nyeri pasien terkaji pada skala nyeri 7 (nyeri
berat terkontrol) menurut skala Smeltzer (0-10). Nyeri muncul saat pasien bergerak dan
beraktifitas, sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur. Nyeri itu muncul saat pasien mulai
kesulitan makan karena mual. Pasien juga mengatakan saat malam sering sesak napas karena
perutnya yang semakin membesar sehingga sulit digunakan untuk bernafas dan akan berkurang
jika pasien duduk dalam posisi semifowler. Sesak nafas itu selalu terjadi saat malam hari dan
sangat mengganggu aktifitas. Rasa sakitnya sangat dirasakan pasien terutama di daerah dada

           

RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
 Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi :-  < 10 1
 Re-evaluasi : - 0 0
2. Masalah Keperawatan - B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi -  Normal 1
4. Evaluasi -  Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan C. Tekanan darah
 Dada simetris :  Ya  Tidak
 > 89 mmHg 4
 Sesak nafas :  Ya  Tidak
 70 – 89 mmHg 3
 Respirasi : 26x/mnt
 50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi :  Ya  Tidak
 1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : Sonor
0 0
 Saturasi O2 : 96 %
Pada :  Suhu ruangan  Nasal canule D. Pengisian kapiler
 NRB  Lainnya  < 2 dtk 2
…………….  > 2 dtk 1
 Assesment :-  Tidak ada 0
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :- E. Glasgow Coma Score (GCS)
2. Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif  14 – 15 5
3. Intervensi/implementasi -
 11 – 13 4
4. Evaluasi -
 8 – 10 3
C. Circulation
5–7 2
1. Keadaan sirkulasi
3–4 1
 Tensi : 100/ 60 mmHg
 Nadi : 96 x/m
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 3
 Suhu : 37 oC
+ 0 + 4 + 1 + 5 = 15
 Temperatur Kulit :  Hangat  Panas 
Dingin
 Gambaran Kulit :  Normal  Kering
 Lembah/basah REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm)
 Assesment :-
Kiri Ukuran (mm)
 Resusitasi :-
 Cepat ……….. ……….
 Re-evaluasi :-
 Konstriksi ……….. ……….
2. Masalah Keperawatan : -
 Lambat ……….. ……….
3. Intervensi/implementasi : -
4. Evaluasi -  Dilatasi ……….. ……….
 Tak bereaksi ……….. ……….
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
2. Kesadaran composmentis dengan GCS 15
(E4V5M6)
3. Masalah Keperawatan -
 4. Intervensi Keperawatan -
5. Evaluasi -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
2. Masalah Keperawatan -
3. Intervensi / Implementasi -
4. Evaluasi -
PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya, lokasi leher bagian belakang Intensitas (0-10) 7 ( Berat )
Jenis :  Akut  Kronis
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala) : Sakit perut seperti tertusuk-tusuk, mual, tidak nafsu makan dan
sesak nafas
b. A : Allergies (alergi) : Tidak ada riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan) : -
d. P : Past medical history (riwayat penyakit) : Pasien mengatakan punya riwayat penyakit kuning 6 bulan
yang lalu, Pasien juga mengatakan  selama ini telah mengkonsumsi obat-obatan seperti : Lactolac 3x
CI, Sucralent 3 x CI, Spironolakton 4x25 mh/hari, dan Furosemid.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit) : Nasi dan ikan
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit) : -
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
- O ( Onset) : Nyeri saat bergerak
- P (Provokatif) : Karena adanya kerusakan sel pada hati
- Q (Quality) : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R (Radiation) : Nyeri pada perut bagian kanan atas
- S (Severity) : Skala nyeri 7 ( Berat)
- T (Timing) : Nyeri muncul saat pasien bergerak dan beraktifitas
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekuensi Nadi : 96x/m
Frekuensi Napas : 26x/m
Tekanan darah : 100/60mmHg
Suhu tubuh : 37’C
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
- Kulit kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut menyebar.
Palpasi : Tidak teraba massa
- Mata
Inspeksi : Alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemia, pupil isokor dan sklera ikterus
(berwarna kuning), reflek cahaya positif serta tajam penglihatan menurun.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
 - Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan,nampak ada luka pada telinga kanan, daun telinga lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
- Hidung
Inspeksi : Adanya pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
- Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir tampak kering, gigi lengkap
- Wajah : Tidak ada lebam disekitar wajah
b. Leher : Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, dan tidak ada kaku kuduk
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
- Inspeksi           : Bentuk dada simetris, dan napas dangkal
- Palpasi             : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
- Perkusi            : suara paru : sonor
- Auskultasi       : Terdapat ronchi
Jantung
- Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid
clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d. Abdomen
- Inspeksi : Terdapat asites dan terlihat spider nevi
- Auskultasi :bising usus 17x/menit
- Palpasi :Nyeri tekan di daerah epigastrium dan didaerah sekitar organ hati saat di palpasi terasa
kenyal dan terdapat asites
- Perkusi : Tympani
e. Pelvis
- Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
- Palpasi : tidak ada nyeri pada pelvis
f. Perineum dan rectum :-
 g. Genitalia : Fungsi genetalia baik dan terpasang kateter.
h. Eliminasi :
- BAK :Volume 1000 cc/24 jam
Warnanya seperti teh pekat
Kesulitan tidak ada
- BAB: Frekuensi 1 hari, warna pucat, konsistensi lunak dan kesulitan tidak ada.
i. Ekstremitas:
- Atas : Akral hangat, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada luka ,dan tidak ada kelumpuhan.
- Bawah : tidak terjadi kelumpuhan, tidak ada luka, dan tidak terpasang infus di kaki kanan maupun kiri.
6. HASIL LABORATORIUM
Hasil laboratorium cek darah :
- Protein total : 4,6 g/dl ( N : 6,1-8,2 )
- Albumin : 3.2 g/dl ( N : 3,8-5,0 )
- Globulin : 1.4 g/dl ( N : 2,3-3,2 )
- Bilirubin total : 2.7mg/dl ( N : 0,2-1,0 )
- Bilirubin direk : 0.6 mg/dl ( N : 0-0,2 )
- Bilirubin indirek : 2.1 mg/dl ( N : 0,2-0,8 )
- SGOT : 57 u/l ( N : 5-40 )
- SGPT : 57 u/l ( N : 5-41 )                   
7. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- RO Thorax : CTR > 50%. Infiltrate tidak ada
8. PENGOBATAN
- IVFD NaCl 0.9%/8 jam
- TE 1000/12 jam
- Omeprazol inj 2x40 mg
- Vit K inj 3x1 ampul
 ANALISA DATA :
No Data Masalah Keperawatan
1. Data Subyektif: Ketidakefektifan pola nafas
- Pasien mengatakan sulit untuk bernapas
- Pasien mengatakan sesak napas
Data Obyektif:
- Pola pernafasan pasien tidak teratur dan bernafas
dengan frekuensi cepat (takipnea).
- Pasien tampak mengalami pernapasan dangkal.
- Observasi TTD
TD:100/70 mmHg.
RR : 26 X/menit.
N: 96 X/menit.
S: 37’C.
2. Data Subyektif: Nyeri Akut
- Pasien mengatakan sakit pada perutnya jika ditekan.
Data Obyektif:
- Pasien terlihat kesakitan
- Abdomen terasa nyeri jika ditekan
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Pengkajian nyeri :
O : Nyeri saat bergerak
P : Karena adanya kerusakan sel pada hati
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan atas
S : Skala nyeri 7 ( Berat)
T : Nyeri muncul saat pasien bergerak dan
beraktifitas
3. Data Subyektif: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Pasien mengatakan mual jika makan kurang dari kebutuhan tubuh
Data Obyektif:
- Pasien tidak bisa makan lewat oral
- BB sebelum sakit 69 kg dan saat sakit 58 kg
4. Data Subyektif: Gangguan keseimbangan volume cairan
- Pasien mengatakan perutnya semakin membesar dan lebih dari kebutuhan tubuh
terasa begah.
- Pasien mengatakan terasa mual/muntah
- Pasien mengatakan sulit untuk bergerak.
- Pasien juga mengeluh perutnya sakit.
Data Obyektif:
- Pasien mengalami asites di daerah abdomen.
- Pasien terlihat cemas dan tidak nyaman dengan
keadannya.
- Pasien terbaring lemas ditempat tidur.
- Pasien dengan turgor kulit menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengumpulan cairan intra abdomen, penurunan ekspansi
paru akibat asites ,akumulasi sekret berlebihan.
2. Nyeri akut berhubngan dengan kerusakan hati /gangguan fisiologi
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient.
4. Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan terganggunya
mekanisme pengaturan (penurunan plasma protein).

N INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan pengumpulan
cairan intra abdomen, penurunan
ekspansi paru akibat asites ,akumulasi
sekret berlebihan.
2 Nyeri akut berhubungan dengan
kerusakan hati /gangguan fisiologi
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Posiskan pasien untuk
pasien dapat mempertahankan kepatenan jalan napas memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil: 2. Atur intake untuk cairan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas mengoptimalkan
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea. keseimbangan
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak 3. Monitor respirasi dan status O2
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan 4. Pertahankan jalan nafas yang
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas paten
abnormal) 5. Observasi adanya tanda-tanda
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal hipoventilasi
6. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: secara komprehensif termasuk
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, lokasi, karakteristik, durasi,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk frekuensi, kualitas dan faktor
mengurangi nyeri, mencari bantuan) presipitasi
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2. Kaji tipe dan sumber nyeri
menggunakan manajemen nyeri untuk menentukan intervensi
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi 3. Ajarkan tentang teknik non
dan tanda nyeri) farmakologi: napas dala,
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres

3 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient.
4 Gangguan keseimbangan volume cairan
lebih dari kebutuhan tubuh
- Tanda vital dalam rentang normal hangat/ dingin
- Tidak mengalami gangguan tidur 4. Kolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri
5. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
6. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam nurtisi klien dapat 1. Kaji adanya alergi makanan
terpenuhi dengan baik dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan untuk menentukan jumlah
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan kalori dan nutrisi yang
- Mempu mengidentifikasi kenutuhan nutrisi dibutuhkan pasien
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 3. Anjurkan pasien untuk
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari meningakatkan protein dan
menelan vitamin c
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti 4. Monitor adanya penurunan
berat badan
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor mual dan muntah
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam ketidakseimbangan 1. Jaga intake/asupan yang akurat
intake dan output pasien dapat stabil dengan kriteria hasil : dan catat ouput
 berhubungan dengan terganggunya
mekanisme pengaturan (penurunan
plasma protein).
Terbebas dari edema, efusi anaskara 2. Kaji lokasi dan luasnya edema,
- Bunyi nafas berish, tidak ada dyspneu/ortopneu jika ada
- Terbebas dari distensi vena jugularis, refleks 3. Monitor berar badan
hepatojogular (+) 4. Monitor tekanan darah, nadi,
- Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler suhu dan status pernapasan
paru, output jantung dan vital sign dalam batas dengan tepat
normal 5. Kolaborasi pemberian diuretik
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan sesuai instruksi.
- Menjelaskan indikator kelebihan cairan

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI /
NO. DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
Kamis, 15.10.2020 1 08.00 1. Memposiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S: Pasien berkata sesak napas sudah
08.20 2. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan berkurang.
keseimbangan O: K/U cukup
08.30 3. Memonitor respirasi dan status O2 Observasi TTV
8.35 4. Mempertahankan jalan nafas yang paten RR : 26 X/menit.
08.40 5. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi TD:100/70 mmHg
08.45 6. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR N: 96 X/menit 
S: 37 oC
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
Kamis, 15.10.2020 2 08.50 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Pasien mengatakan jika perutnya sakit
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas bila ditekan.
dan faktor presipitasi O: K/U cukup
 08.55 2. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan Nyeri tekan pada abdomen.
intervensi A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi
09.00 3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5, dan 6.
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
09.05 4. Berkolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi
nyeri
09.10 5. Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
09.15 6. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Kamis, 15.10.2020 3 09.20 1. Mengkaji adanya alergi makanan S: Pasien mengatakan bahwa nafsu
09.25 2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah makannya sudah bertambah dan mual
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien berkurang.
09.30 3. Menganjurkan pasien untuk meningakatkan protein dan O: K/U cukup
Vitamin C. Makan/minum lewat sonde
09.35 4. Memonitor adanya penurunan berat badan A: Masalah gangguan pemenuhan
09.40 5. Memonitor turgor kulit kebutuhan nutrisi belum teratasi.
09.45 6. Memonitor mual dan muntah P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5, dan 6.
Kamis, 15.10.2020 4 09.50 1. Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat ouput S: Pasien mengatakan badannya masih
09.55 2. Mengkaji lokasi dan luasnya edema, jika ada lemas dan prutnya masih tarasa sakit.
10.00 3. Memonitor berar badan
10.05 4. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu dan status O: K/U
pernapasan dengan tepat - Intake dan output dalam batas
10.10 5. Berkolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi. normal
- BB masih belum stabil
 - Turgor kulit kering
A: Masalah gangguan keseimbangan
volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4 dan 5