ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Ny.

A
DENGAN DIAGNOSA TUMOR ADNEKSA DI RUANG IGD OBGYN
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

WINDASARI
21.04.053

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWATAN SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2022
Ruangan : IGD Obgyn Tanggal : 01/08/2022 Jam : 20.33 Wita

No. Rekam Medik : 988712

Nama Inisial : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 6-4-1980 / 42 tahun
Alamat : Palopo
Rujukan : R Ya, dari RS Palopo

Diagnosa : Tumor Adneksa

R Datang bersama keluarga

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. F

Alamat : Aspol Tello
Transportasi waktu datang : R Ambulance

Alasan masuk : Pasien berusia 42 tahun, pasien datang sendiri dengan keluarganya,
pasien masuk dengan keluhan nyeri perut bagian bawah nyeri dirasakan hilang
timbul, lemas mual muntah dan keluar darah sejak 1 hari yang lalu. Saat pengkajian
didapatkan hasil TTV= TD : 90/60 mmHg N: 80 x/i S : 36℃ P : 20 x/i,

PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3

Trachea di tengah :  Ya   > 35 2

Tidak  < 10 1
 Resusitasi: Tidak dilakukan 0
 resusitasi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan B. Usaha bernafas
2. Masalah Keperawatan : Tidak  Normal 1
ada  Dangkal
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
C. Tekanan darah
 Dada simetris : Ya  Tidak
 > 89 mmHg 4
 Sesak nafas :  Ya  Tidak
 70 – 89 mmHg 3
 Respirasi 20 x / mnt
 50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi :  Ya 
 1 – 49 mmHg 1
Tidak
0
 Suara nafas : Vesikuler
 Saturasi O2 : 98%
D. Pengisian kapiler
 Assesment :
 < 2 dtk 2
 Resusitasi :
 > 2 dtk 1
 Re-evaluasi :
 Masalah Keperawatan : Tidak  Tidak ada

Ada
C. Circulation E. Glasgow Coma Score (GCS)

1. Keadaan sirkulasi  14 – 15 5

 Tensi : 90/60 mmHg  11 – 13 4

 Nadi : 80 x / mnt  8 – 10 3
 Suhu Axilla : 360c 5–7 2
 Temperatur Kulit :  Hangat 3–4 1
 Panas  Dingin
 Gambaran Kulit :  Normal
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B +
  Kering Lembah/basah C + D + E) = 16
 Pengisian Kapiler : <2 detik
 Assesment :
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :-
2. Masalah Keperawatan : Tidak
ada
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Pasien sadar penuh
(E:4 M:6 V:5)
Verbal response : Ada respon
verbal
Paint response : Terdapat respon
nyeri
Unresponsive : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi keperawatan :-
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian
Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Pasein tidak
hipotermia
Hiperthermia : pasien tidak
hipertermi
2. Masalah Keperawatan : -
 3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -
PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya,

Jenis :  Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
         
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
S : Sign/Symptoms (tanda dan gejala)
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan lemas
A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
M : Medications (pengobtan)
Riwayat pengobatan, pasien sebelumnya mengonsumsi obat paracetamol dan
vitamin
P : Past Medical History (riwayat penyakit)
Pasien sebelumya pernah dirawat di Rumah Sakit Ibnu Sina
L : Last Oral Intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi, sayur dan lauk pauk.
E : Event Prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit )
Sebelum kejadian pasien mengalami nyeri perut.dan keluar darah
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
P : Pasien mengatakan nyeri perut secara tiba-tiba
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
S : Skala nyeri 3
T : ±10 menit hilang timbul
3. TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit
 S : 36oC
P : 20 x/menit
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih
Mata : Refleks pupil baik, tidak ada pembengkakan pada mata

Telinga : Tidak ada nyeri tekan, bentuk simestris, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip

Mulut dan gigi : Mukosa mulut tampak kering dan pucat, gigi bersih dan tidak
terdapat stomatitis.

Wajah : Tidak ada kelainan

b. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, frekuensi
nafas 20x/menit.
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, perkembangan dada
normal
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
Jantung : Bunyi jantung normal
d. Abdomen
Inspeksi : Tampak tidak ada kelainan pada abdomen
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
 Palpasi : Ada nyeri tekan bagian perut bawah
Perkusi :-
e. Pelvis : Tidak dikaji
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tidak dikaji
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : pengisian kapiler pada ekstremitas

- Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik

- Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
- Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
- Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu
5. HASIL LABORATORIUM
01/08/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hematologi rutin
WBC 10.3 4.00-10.0 10^3/ul

RBC 2.83 4.00-6.00 10^6/ul

HGB 8.2 12.0-16.0 gr/dl

HCT 23 37.0-48.0 %

MCV 83 80.0-97.0 fL

MCH 29 26.5-33.5 pg

MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PLT 203 150-400 10^3/ul

RDW-SD - 37.0-54.0 fL
 RDW-CV 12.0 10.0-15.0 -
PDW 8.6 10.0-18.0 fL
MPV 9.2 6.50-11.0 fL
P-LCR - 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 55.8 52.0-75.0 %
LYMPH 33.6 20.0-40.0 %
MONO 6.1 2.00-8.00 10^3/ul
EO 4.2 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.3 0.00-0.10 10^3/ul
RED - 0.00-0.10 10^3/ul
LED I - L(>1.3).P(<20) mm
LED jam II - - -
Koagulasi - - -
Waktu bekuan 7.00 4-10 Menit
Waktu pendarahan 3.00 1-7 menit
Kimia Darah
Glukosa
GDS 115 140 mg/dl

Fungsi ginjal
Ureum 28 10-50 mg/dl

Kreatinin 1.06 L(<1.3), P(<1.1) mg/dl

Fungsi hati
25 <38 U/L
SGOT
18 <41 U/L
SGPT
3.8 3.5-5.0 gr/dl
Albumin
Elektrolit
141 136-145 mmol/l
Natrium
3.6 3.5-5.1 mmol/l
 Kalium 107 97-111 mmol/l
Klorida
Irunalysa
Beta HCG urine Negative - -

6. PENGOBATAN
1. Infus : Cairan RL 500 cc, 28 tpm
2. Ranitidin 50 mg/ 8 jam/ intravena
3. Paracetamol 9 mg/ 8 jam/ intravena
4. Adeso 25 mg/ 8 jam / intravena
5. Asam tranekamat 500 mg/ 8 jam / intravena
6. Vitamin K 10 mg/ 8 jam / intravena
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
a. Pasien mengatakan nyeri perut a. Pasien nampak meringis
bagian bawah b. Pasien nampak gelisah
P : pasien mengatakan nyeri perut c. Pasien Nampak pucat
secara tiba-tiba d. TTV :
Q : pasien mengatakan nyeri seperti TD : 90/60 mmHg
ditusuk-tusuk N : 80 x/menit
R : pasien mengatakan nyeri perut S : 36oC
bagian bawah P : 20 x/menit
S : skala nyeri 3 e. Perdarahan pervaginam
T : ±10 menit hilang timbul
b. Pasien mengatakan lemas
c. Pasien mengatakan pusing
d. Pasien mengatakan mual dan muntah
e. Pasien mengatakan keluar darah
 ANALISA DATA
No. Data Masalah
1. Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan nyeri perut
bagian bawah
P : pasien mengatakan nyeri perut
secara tiba-tiba
Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri perut
bagian bawah
S : skala nyeri 3
T : ±10 menit hilang timbul Nyeri Akut

Data Objektif :
a. Pasien nampak meringis
b. Pasien nampak gelisah
c. Pasien Nampak pucat
d. TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36oC
P : 20 x/menit

2 Factor Resiko :
1. Proses keganasan Resiko Pendarahan
2. Perdarahan pervaginam
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan infiltrasi tumor
2. Resiko pendarahan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan

1. Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri :

Nyeri akut
keperawatan 1 × 6 jam diharapkan Observasi
berhubungan
pasien dapat menunjukkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan
nyeri menurun dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
infiltrasi
1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat 2. Identifikasi factor yang memperberat dan meringkan nyeri
tumor
menjadi menurun Terapeutik
2. Gelisah dari meningkat menjadi 1. Berikan teknik nonfarmakologi napas dalam untuk
menurun mengurangi nyeri
Edukasi
1. Ajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam pada pasien
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan asuhan Pencegahan perdarahan
pendarahan
keperawatan 1 × 6 jam diharapkan Observasi
tingkat perdarahan menurun dengan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
kriteria hasil : 2. Monitor nilai hematokrin/hemoglobin sebelum dan
1. Perdarahan vagina dari meningkat setelah kehilangan darah
mnjadi menurun Terapeutik
Tekanan darah dari memburuk 1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
menjadi membaik 2. Batasi tindakan invasive, bila perlu
Edukasi
2. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
4. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi Dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
01/08/2022 Nyeri akut 20.40 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Pasien mengatakan nyeri perut
berhubungan WITA frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri skala 3
dengan
Hasil : O : klien tampak sesekali meringis
infiltrasi
tumor klien mengatakan nyeri perut klien tampak gelisah
P : Klien mengatakan nyeri secara tiba-tiba A : masalah belum teratasi
Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk P : lanjutkan intervensi
R : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah 1. Identifikasi lokasi,
S : Klien mengatakan nyeri skala 5 (sedang) karakteristik, durasi,
T : ± 10 menit hilang timbul frekuensi, kualitas, intensitas
2. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan nyeri, skala nyeri
meringankan nyeri 2. Identifikasi factor yang
Hasil: memperberat dan meringkan
Klien mengatakan nyeri bertambah berat ketika nyeri
banyak bergerak 3. Berikan teknik
Terapeutik nonfarmakologi napas dalam
1. Memberikan teknik nonfarmakologi napas dalam
untuk mengurangi nyeri
untuk mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik
 Hasil : norfarmakalogi napas dalam
Klien mengatakan skala nyeri 3 pada pasien untuk
Edukasi mengurangi nyeri
1. Mengajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam
pada pasien untuk mengurangi nyeri
Hasil:
Klien mengerti dengan informasi yang diberikan
Kolaborasi
i. Mengkolaborasi pemberian analgesic
Hasil : ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena
01/08/2022 Resiko 20.50 Pencegahan perdarahan S:-
perdarahan WITA Observasi O : Perdarahan pervaginam
1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan A : Tidak terjadi perdarahan
Hasil : perdarahan pervaginam P : Pertahankan intervensi
Terapeutik 1. Monitor tanda dan gejala
1. Mempertahankan bed rest selama perdarahan perdarahan
Hasil : pasien melakukan tirahbaring 2. Monitor nilai
Edukasi hematokrin/hemoglobin
1. Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan sebelum dan setelah
Hasil : pasien mengerti dengan yang dijelaskan kehilangan darah
2. Menganjurkan segera melapor jika terjadi 3. Pertahankan bed rest selama
perdarahan perdarahan
Hasil : keluarga pasien mengerti 4. Jelaskan tanda dan gejala
Kolaborasi perdarahan

1. Mengkolaborasi pemberian obat pengontrol 5. Anjurkan meningkatkan

perdarahan, jika perlu asupan cairan untuk
Hasil : Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam/ menghindari konstipasi
intravena 6. Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika perlu