RESUME KEPERAWATAN PADA Tn”A”DENGAN DIAGNOSA TBI DI RUANG IGD

BEDAH RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Tn “A”
Umur : tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma (sederajat)
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Kawin
Suku/ bangsa : Makassar/ Indonesia
Tgl. MRS : 19 - 11- 2018
Tgl. Pengkajian : 19 - 11-2018, jam 21.51 wita
Diagnosa medis : TBI
No. R.M. : 863251
Penanggung jawab
Nama : Tn”A”
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 25 Thn
Hubungan : Saudara

2. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : Nyeri kepala akibat kecelakaan lalu lintas

B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat KU: keluhan dialami sejak 12 jam yang lalu akibat kecelakaan lalulintas
riwayat pingsan 1 jam, tidak ada riwayat mual dan muntah. riwayat kejang tidak ada
riwayat demam tidak ada pasein rujukan dari RSUD POLEWALI
Mekanisme trauma: pasien sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba bertabrakan
dengan motor dari arah berlawanan, pasien terjatuh dan kepala terbentur aspal, pasien
tidak menggunakan helm.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien belum perna dirawat di rumah sakit sebelumnya
3. Primary survey

A. Kesadaran : Compos Mentis

B. keadaan umum : lemah
C. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
√
Trachea di tengah :  Ya Tidak
√
a. Resusitasi : pemberian 02 binasal kanul 4 liter
b. Re evaluasi : √-

2. Masalah keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif
D. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas :  Ya Tidak
c. Respirasi : 18 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : napas cepat
f. Saturasi 02 : 100%
g. Assesment : bersiha jalan nafas belum terasi
h. Resusitasi : pemberian o2 binasal kanul 4liter
i. Re evaluasi :-
Masalah keperawatan : pola nafas tidak efektif
E. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/70 mmHg
b. Nadi : 85 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 36,5oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb :
h. Assesment :
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi :
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
a. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pasien nampak terbaring lemah dan sesekali meringgis kesakitan
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan)
Terpasang infus NaCl 0,9% 20 TPM pada tangan kiri
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

 Nasi dan sayur

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
pasien sedang mengendarai sepeda motor saat mau keladang, tiba-tiba bertabrakan
dengan motor dari arah berlawanan, pasien terjatuh dan kepala terbentur aspal, pasien
tidak menggunakan helm, klien mengalami perdarahan dari hidung yang takkunjung
henti sehingga keluarga dan pihak rumah sakit RSUD POLEWALI merujuk klien ke
RSUP WAHIDIN SUDIHUROSODO

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

 Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bertambah saat

bergerak tiba-tiba dan berbicara
P : Provokatif (penyebab)

 Beraktivitas
Q : Quality (kualitas)

 Nyeri dirasakan tajam seperti tetusuk tusuk

R : Radiation (paparan)

 dirasakan di semua area kepala terutama wajah

S : Severity ( tingkat keparahan)
  4 NRS (sedang)
T : Timing (waktu)

 Hilang Timbul ( >20 menit )

c. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 85x/menit
Frekuensi Napas : 18 x/menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,5 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : hangat, ada nyeri tekan tekan pada daerah sekitar wajah dan dahi
pertumbuhan rambut rata dan warna rambut hitam.
Mata :

 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
 Palpasi : Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris, tidak tampak adanya serumen dan
ada nyeri tekan
Mulut dan gigi : Mulut tampak ada bekas darah yang sudah membeku be dan
simetris, mukosa kering, tidak ada bau mulut dan tidak ada nyeri
tekan
Wajah : Tampak simetris dan ada nyeri tekan
b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak terdapat
kelenjar tiroid dan nyeri tekan.
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
 Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi :
 Suara napas tambahan: bunyi napas rales pada paru Sus. Cor Pulmonal
 Bunyi jantung I dan II murni reguler.
 Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase diastole.

d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan:
 Auskultasi :
 Perilstatik : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ada nyeri tekan pada bagian
perut bagian kuadrat kiri bawah.
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji klien mengatakan tidak ada masalah
f. Genitalia : tidak dikaji klien mengatakan tidak ada masalah
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : Capillary refiil <2 detik, simetris kiri dan kanan,tidak terdapat
edema pada kaki kiri dan kanan. terpasang infus pada lengan kanan pasien NaCl 0,9%
20 tpm
h. Neurologis : baik
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik

HASIL LABORATORIUM

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 10.09 4.00-10.0 103/UL
RBC 4.81 4.00-6.00 106/UL
HGB 14.5 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 42 37.0-48.0 %
MCV 88 80.0-97.0 fL
MCH 30 26.5-33.5 Pg
MCHC 34 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 258 150-400 103/UL
RDW-SD 12.7 37.0-54.0 fL
RDW-CV 9.4 10.0-15.0
PDW 9.2 10.0-18.0 fL
MPV 10.3 6.50-11.0 fL
PL-LCR 24.1 13.0-43.0 %
PCT 0,21 0.15-0.50 %
NEUT 0.00 52.0-75.0 %
LYMPH 11.44 20.0-40.0 %
MONO 0.91 2.00-8.00 103/UL
EO 0.62 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.00 0.00-0.10 103/UL

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
KLINIS

 Suspek Fraktur Manus

URAIAN KESAN PEMERIKSAAN

 Fraktur Basismetacarpal Digiti V Manus Dextra

TERAPI
 IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
 Omeprazole 10 mg/8 jam/intravena
 Ranitidin 50 mg/12jam/intravena
 Ketarolac 30 mg/8jam/intravena
3. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan nyeri pada kepala  Klien nampak sesak

 Klien mengatakan sesak  Nafas dangkal
 Klien mengatakan susah bernafas  Terpasang 02 binasal kanul 4
 Klien mengatkan nyeri yang dirasakan seperti liter/menit
tertusuk-tusuk dan hilang timbul selama 10-20  Klien nampak lemah
menit  Klien nampak meringis
 Skala nyeri 4 NRS (0-10)
 ANALISA DATA

No Data Masalah
1. DS : Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan trauma
 Klien mengatakan sesak
 Klien mengatakan susah bernafas
 Klien nampak sesak
DO :
 Nafas dangkal
 Terpasang 02 binasal kanul 4
liter/menit
 Klien nampak lemah

2. DS : Nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik
 Klien mengatakan nyeri pada kepala
 Klien mengatkan nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan hilang
timbul selama 10-20 menit
DO :
 Klien nampak meringis
 Skala nyeri 4 NRS (0-10)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1. Ketidakefektifan pola nafas 19-11-2018
berhubungan dengan trauma

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen 19-11-2018

cedera fisik
 INTERVENSI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN : Tn”A”

RM : 863251
RUANGAN : IGD BEDAH

Rencana Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
(NOC)
1. Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas berhubungan 1. Respiratory status: Ventilation Airway suction
dengan trauma 2. Respiratory status: Airway - Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
patency - Auskultasi sebelum dan sesudah suctioning
Kriteria Hasil: - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
1. Menunjukkan jalan nafas yang - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
paten (klien tidak merasa - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
tercekik, irama nafas, suksion nasotrakeal
frekuensi pernapasan dalam - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
rentang normal, tidak ada - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
suara nafas abnormal) kateter dikelurkan dari nasotrakeal
2. Mampu mengidentifikasi dan - Monitor status oksigen pasien
mencegah factor yang dapat - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
menghambat jalan nafas. - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila
perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
2. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan
dengan agen  Pain level Pain management
cedera fisik  Pain control
 Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi ,
Kriteria hasil : karakteristik , durasi, frekuensi kualitas dan factor presipitasi.
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman.
1. Mampu mengontrol - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
nyeri ( tahu penyebab pengalaman nyeri pasien.
nyeri, mampu - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
menggunakan teknik - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mengurangi nyeri , ketidakefektifan control nyeri masa lampau
mencari bantuan ) - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
2. Melaporkan bahwa dukungan.
nyeri berkurang dengan - Control lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suhu,
mengunakan pencahayaan dan kebisingan.
menajemen nyeri. - Kurangi factor presipitasi nyeri
3. Mampu mengenali - Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi , non
nyeri ( skala, farmakologi dan interpersonal )
instensitas, frekuensi, - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
dan tanda nyeri) - Ajarkan ternik non farmakologi
4. Menyatakan rasa - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyaman setelah nyeri - Evaluasi ketidakefektifan control nyeri
berkurang - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang menagemen nyeri.
Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
- Cek riwayat energy
- Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
INISIAL PASIEN : Tn”A”
RM : 863251
RUANGAN : IGD BEDAH

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan 19-11- Airway Management Pukul 16.00 Wita
pola nafas 2018 14.05 1. Memonitor status pernafasan dan O2 pasien S:
Hasil :  Klien mengatakan masih sesak
 P : 24 x/menit O:
 Klien mengatakan masih sesak  Pasien nampak sesak
 Terpasang O2 4 liter/menit  P : 24x/i
 nafas dangkal  Terpasang O2 4 liter / menit
 Nafas dangkal
14.10 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi A : ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
 Pasien mengatakan nyaman dengan posisi Airway Management :
yang diberikan - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw trust bila perlu
14.15 3. Berikan O2 dengan menggunakan binasal kanul - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Hasil : ventilasi
 Terpasang o2 4 liter/menit binasal kanul - Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
14.20 4. Mengauskultasi suara nafas - Pasang mayo bila perlu
Hasil : - Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Suara nafas vesikuler - Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
 NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status O2
Nyeri akut 19-11- 15.30 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Pukul 16.05 WITA
berhubungan 2018 komprehensif menggunakan PQRST S:
dengan agen cedera H: klien mengatakan nyeri saat bergerak, nyeri  Klien mengatakan nyeri saat bergerak
fisik yang dirasakan bersifat hilang timbul, pada  Nyeri yang dirasakan bersifat hilang
daerah wajah dan bagian dahi dengan skala timbul
nyeri 3 (0-10), nyeri bertambah saat bergerak.  Nyeri pada daerah wajah dan dahi
 Nyeri bertambah saat bergerak
15.35 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak O:
nyamanan  Klien nampak meringis
H: klien terlihat meringis.  Skala nyeri 3 (0-10)
A : Nyeri akut belum teratasi
15.40 3. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
H: klien dianjurkan untuk bergerak seperlunya P : Lanjutkan intervensi
dan berbicara seperlunya , dan menghindari
gerakan tiba-tiba. Pain management
- Lakukan pengkajian nyeri secara
15.45 4. Mengajarkan tentang teknik nonfarkologis: komprehensif termasuk lokasi ,
napas dalam, karakteristik , durasi, frekuensi
H: klien mengatakan nyeri berkurang dengan kualitas dan factor presipitasi.
skala nyeri 3(ringan) - Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyaman.
15.55 5. Memberikan ketorolac 30 mg/8jam/intravena - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
H: Setelah 1 jam dilakukan observasi klien untuk mengetahui pengalaman nyeri
mengatakan merasa nyaman setalah pemberian pasien.
obat, dan nyerinya berkurang dengan skala - Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri 3 respon nyeri.
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan control nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan.
- Control lingkungan yang dapat
mempengarui nyeri seperti suhu,
pencahayaan dan kebisingan.
- Kurangi factor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (
farmakologi , non farmakologi dan
interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan ternik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi ketidakefektifan control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
menagemen nyeri.
Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi
- Cek riwayat energy
- Pilih analgesic yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri