Departemen Keperawatan Gawat Darurat

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. R

DENGAN DIAGNOSA EFUSI PLEURA DI IGD NON BEDAH
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

Nurhidayanti
70900112028

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2023
 PRIMARY SURVEY
Jenis kelamin : L
Nama Pasien : Tn. R Umur : 51 tahun
No. RM : 00992176
Nama Keluarga : Ny. H

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah : Makassar

Telp/Hp : 085242199212

Diagnosa Medis : Efusi leura

Datang Tanggal : 21/02/2023 Pukul: 22:30

Kendaraan : □ Ambulans  Mobil Pribadi □

Lainnya…………………
TRIAGE : P1 P2 P3  P4 P5

Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak napas dan nyeri pada dada sebelah kiri

Riwayat Penyakit/ Mekanisme Cedera :

Pasien mengeluh sesah napas dan mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri yang di pasang WSD.
dan batuk disetai darah sudah 3 bulan yang lalu, batuk bersertai lender sudah 8 bulan lalu, sesak
kadang-kadang, muntah tidak ada, tidak demam, riwayat trauma tidak ada, riwayat kejang tidak
ada, riwayat hipertensi ada tetapi teratur berobat, riwayat DM ada, riwayat infeksi paru, anemia
tidak ada, keringat malam, tanpa aktivitas ada dan pengobatan tidak ada.

(Orientasi tempat, waktu, dan orang) : Pasien mengetahui tempat dan waktu saat ini, pasien
tidak dapat mengenali orang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 Masalah/Diagnosa Luaran Intervensi
Pengkajian Keperawatan Keperawatan Keperawatan Keperawatan
dan Kriteria
(SDKI) Hasil (SLKI)
(SIKI)
A. Airway
- Bebas : Ya
- Tidak bebas :
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah Spasme
Benda Asing
- Suara napas: Vesikuler
- Tidak ada suara napas
tambahan

Sianosis (+/-) : -
RR : 28 x/menit
HR : 86 x/menit

Ada Masalah (Tidak ada)

B. Breathing Pola Napas Tidak -
Efektif
1. Pola napas: Dyspnea, Takipnea
2. Frekuensi napas : 28 x/mnt
3. Bunyi napas: Vesikuler
4. Irama napas : Tidak Teratur
5. Tanda distress pernapasan
Penggunaan otot bantu (tidak
ada)
Retraksi dada/interkosta (tidak
ada)
Cuping hidung (tidak ada)
6. Jenis pernapasan:
Pernapasan dada
Lain-lain (tidak ada)

Sianosis (-)
Warna Kulit: Kuning langsat
Diaforesis (-)
Kesadaran: GCS 15 (CM)

RR : 28 x/menit
HR : 86 x/menit
Ada Masalah (Ada)
C. Circulation -
1. Akral:
 Hangat Dingin
2. Pucat :
Ya  Tidak
3. Sianosis :
Ya  Tidak

4. Pengisian Kapiler :
 < 2 detik > 2 detik
5. Nadi:
a. Frekuensi 86x/mnt
b. Irama: Reguller
c. Kekuatan: Kuat
6. TD : 100/80 mmHg
7. Kelembaban kulit :
 Lembab Kering
8. Turgor:
 Normal Kurang
Lain-lain : Tidak ada
Ada Masalah (Tidak)
D. Disability
1. Tingkat kesadaran : Compos
Mentis
2. Nilai GCS
E: 4 M : 6 V: 5 = (15)
3. Pupil
 Isokor Anisokor
Respon Cahaya : + / +
Diameter : 2.5 mm
4. Ekstremitas
Sensorik  Ya Tidak
Motorik  Ya Tidak
Refleks Patologis:
Babinski (+/-) : -/-
Refleks Chaddock (+/-) : -/-
Hoffman (+/-) : -/-
5. Kekuatan otot :
5 5
5 5
 6. Range Of Motion : (Aktif)
7. Keadaan Umum: Lemah
8. Tanda vital
TD : 100/80 mmHg
HR: 86 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 36.70C
SPO2 : 98% O2 4 lpm dengan
nasal kanul
Ada Masalah (Tidak)

E. Exposure Risiko Infeksi

1. Adanya trauma pada daerah:

Tidak ada

2. Adanya jejas/luka pada daerah:

Terdapat luka pada dada sebelah
kiri
3. Ukuran luka :
- Pasien mengatakan ada luka
pada dada sebelah kiri dengan
ukuran 9x6 cm
4. Kedalaman luka: -
5. Lain-lain :
- Pasien tampak meringis, pasien
tampak gelisah

Ada Masalah (Ya)

 SECONDARY SURVEY

MIST
SAMPLE
S (Sign & Symptom) = Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri, RR 28 x/menit pasien
terpasang O2 4 lpm dengan nasal kanul, pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, terdapat luka pada
dada sebelah kiri dengan ukuran 9x6 cm

A (Allergies) = Tidak ada

M (Medications) = Pasien mengatakan mengonsumsi obat Amlodipine namun tidak teratur

P (Past Illness) = Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM

L (Last Meal) = Pasien mengatakan ia terakhir makan siang dengan menu nasi putih, sayur dan
ikan

E (Event Leading) = Tidak ada

AIUEO

A (Alkohol): Tidak ada

I (Insulin) : Ya

U (Uremia): Tidak

E (Epilepsi): Tidak ada

O (Over dosis): Tidak ada

Pemeriksaan Tanda Vital
 TANDA VITAL
TD : 100/80 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 28 x/menit
SUHU : 36.7
SPO2 : 98%
PAIN : Skala 4 (NRS)

NYERI (+/-) : Ada

P : Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri memberat ketika digerakkan
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kirinya
S : Skala nyeri 4 (NRS)
T : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan durasi 3-5 menit
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Numering Pain Rating Scale

Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan Leher
• Inspeksi :bentuk normal, rambut warna putih beruban, rambut mudah
rontokTelinga ; bentuk simetris, tidak ada cairan darah dari telinga
Mata ; mata simetris, sclera warna merah, conjungtiva tidak anemis, pupil isokor, refleks
cahaya ; +/+, refleks pupil +/+, kedua mata terbuka, tidak terdapat lesi pada mata
Hidung; bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada darah
Mulut ; mukosa bibir agak kering, tidak ada luka/ lesi, tidak ada tonsilitis, gigi putih
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjer gondok, tidak ada distensi vena jugularis
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala

 Thoraks
• Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada ada, simetris kiri dan kanan, tidak ada
massa dan jejas
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
• Perkusi : suara sonor
• Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan

 Pelvis

• Inspeksi : Normal

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Ekstremitas atas/bawah
• Inspeksi :
Atas ; Ekstermitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, kekuatan otot ekstermitas atas 5 5.
terdapat luka pada dada sebelah kiri. Pasien terpasang infus cairan NaCl pada ekstermitas
kanan
 Bawah ; Ekstermitas bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, kekuatan otot tungkai 5 5,

Kekuatan otot :
5 5
5 5

• Palpasi :
Atas ; tidak ada edema
Bawah : tidak ada edema

 Punggung

• Inspeksi : tidak ada udema, tidak ada lesi

• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Genetalia

• Inspeksi : Tidak ada udema, tidak ada lesi, pasien berkemih tanpa sadar
• Palpasi : Tidak ada udema, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Diagnostik

 -SCAN USG -lain, ... ...

Hasil : Foto Thoraks PA/AP:
- Susp. Massa paru DD/pneumonia
- Efusi pleura kiri
- Obsevasi multiple nodul paru kanan
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
WBC 8.5 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.44 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 12.2 12.0-16.0 gr/dl
HCT 38 37.0-48.0 %
MCV 86 80.0-97.0 fl
MCH 28 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl
PLT 452 150-400 10^3/ul
RDW-SD 12.6 37.0-54.0 fl
RDW-CV 9.0 10.0-15.0
PDW 7.2 10.0-18.0 fl
MPV 0.33 6.50-11.0 fl
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 70.40 0.15-0.50 %
NEUT 19.3 52.0-75.0 %
LYMPH 8.6 20.0-40.0 %
MONO 1.3 2.00-8.00 10^3/ul

KIMIA DARAH
GLUKOSA
GDS 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.70 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 100 <38 U/L
SGPT 136 <41 U/L
Albumin 2.5 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 132 136-145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 100 97-111 mmol/l
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: Efusi pleura Pola napas tidak
- Pasien mengeluh sesak efektif
napas
DO:
- Pola napas: Dyspnea, Takipnea Pengumpukan cairan
berlebihan di rongga
- Frekuensi napas: 28 x/menit pleura
- Irama napas tidak teratur
- SPO2: 98%
- Pasien terpasang O2 4 lpm dengan nasal
kanul Tekanan pleura meningkat
- Hasil Foto Thoraks PA/AP Penurunan ekspansi
menunjukkan:Efusi pleura kiri paru

Takipnea

kebutuhan O2 tidak
terpenuhi secara
maksimal

Pola napas tidak efektif

2. DS: Trauma, luka Nyeri akut
- P: Pasien mengeluh nyeri
- Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk, memberat ketika bergerak
- R: Pasien mengatakan nyeri pada dada Rangsangan mekanik
sebelah kirinya
Serabut A bermielin
- S: Skala nyeri 4 NRS
- T: Nyeri dirasakan hilang timbul, durasi
3-5menit Neuron traktus
DO: spinotalamus
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS Korteks otak
- Terdapat luka pada dada sebelah kiri

Persepsi nyeri

nyeri akut
3. Faktor Risiko: Terdapat trauma Risiko infeksi
- Adanya jejas/luka pada daerah: jaringan
Terdapat luka pada dada sebelah kiri

invasi
mikoorganisme
ditandai dengan
jumlah leukosit
meningkat

Risiko Infeksi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Rasional

1. Pola napas tidak efektif berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi Dukungan Ventilasi
dengan Hambatan upaya napas intervensi selama 1x24 jam,
dibuktikan dengan diharapkan pola napas membaik Observasi Observasi
dengan kriteria hasil: - Monitor status resirasi dan oksigenasi - Sebagai acuan pelaksanaan
DS: a. Dyspnea menurun (Frekuensi dan kedalaman napas, tindakan
- Pasien mengeluh sesak napas DO: b. Frekuensi napas membaik penggunaan otot bantunapas, bunyi napas
- Pola napas: Dyspnea, Takipnea tambahan, saturasi oksigen)
- Frekuensi napas: 28 x/menit Terapeutik Terapeutik
- Pasien terpasang O2 4 lpm dengan - Pertahankan kepatenan jalan napas - Agar jalan napas tetap paten
nasal kanul - Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan - Untuk mensuplai oksigen
- Irama napas tidak teratur (masker non rebreathing) dalam tubuh
- SPO2: 98% Edukasi
- Hasil Foto Thoraks PA/AP - Ajarkan teknik melakukanrelaksasi Edukasi
menunjukkan: Efusi pleura kiri napas dalam - Untuk mengatur irama
pernapasan agar lebh stabil
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronchodilator, - Untuk melebarkan
jika perlu jalan napas napas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
pencedera fisik dibuktikan dengan intervensi selama 1x24 jam,
DS: diharapkan tingkat nyerimenurun Observasi Observasi
- P: Pasien mengeluh nyeri dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Untuk mengetahui keadaan
- Q: Pasien mengatakan nyeri seperti a. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri umum klien
tertusuk-tusuk, memberat ketika b. Gelisah menurun - Identifikasi skala nyeri - Untuk memudahkan
bergerak c. Frekuensi nadi membaik tindakan selanjutnya
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- R: Pasien mengatakan nyeri pada dada - Untuk memudahkan dalam
sebelah kirinya pemberian intervensi
- S: Skala nyeri 4 ( NRS)
 - T: Nyeri dirasakan hilang timbul, Teraupetik Teraupetik
durasi 3-5 menit - Berikan teknik nonfarmakologis untuk - Untuk membantu
DO: mengurangi rasa nyeri (Terapi relaksasi menurunkan nyeri
- Pasien tampak meringis napas dalam) - Untuk menghindari
- Pasien tampak gelisah - Kontrol lingkungan yang memperberat terjadinya memperberat nyeri
- Skala nyeri 4 NRS rasa nyeri (mis.suhu ruangan, - Untuk menentukan strategi
- Terdapat luka pada dada sebelah kiri pencahayaan, kebisingan) meredakan nyeri
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Kolaborasi
- Obat analgetik dapat
Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

3. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
prosedur invasif, ketidakadekuatan intervensi selama 1x24 jam,
pertahanan tubuh sekunder diharapkan Tingkat infeksi Observasi Observasi
Faktor Risiko: menurun dengan Kriteria hasil: - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal - Untuk mengetahui tanda
- Adanya jejas/luka pada daerah: a. Kadar sel darah putih dan sistemik dangejala terjadinya infeksi
- Terdapat luka pada dada sebelah kiri membaik Terapeutik Terapeutik
- Pasien terpasang infus cairan NaCl - Batasi jumlah pengunjung - Mengurangi kontaminasi
pada ekstermitas kanan atas
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak bakteri
dengan pasien dan lingkungan pasien - Untuk mengurangi
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien kontaminasi silang
berisiko tinggi
- Mengurangi risiko infeksi
Edukasi
pasca-prosedur dan untuk
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi meminimalkan paparan dari
penyedia layanan kesehatan
- Anjurkan cara mencuci tangan dengan
benar untuk mikroorganisme yang
berpotensi menular
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Edukasi
- Anjurkan meningkatkan status nutrisi
- Agar pasien dan keluarga
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
pasien dapat memahami
Kolaborasi
tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
- Untuk menumbuhkan
perlu
perilaku cuci tangan yang
baik dan benar
- Memeriksa tepi luka
terhadap ada tidaknya
epithelisasi dan/atau
kontraksi
- Untuk membantu
mempercepat epitalisasi
- Menjaga dan meningkatkan
kesehatan tubuh
Kolaborasi
- Untuk merangsang
kekebalan tubuh
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF DAN NAMA
Senin, 20 Februari 2023 Dukungan Ventilasi Nurhidayanti
Observasi
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Hasil : Frekuensi napas : 28 x/menit
- Memonitor suara napas tambahan

11:15 WITA Hasil : Tidak ada suara napas tambahan

- Memonitor pola napas
Hasil : pola napas dyspnea, takipnea, dan irama napas tidak teratur
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : Saturasi oksigen : 98% memakai nasal kanul 4 ltr/menit
- Memberikan oksigen sesuai kebutuhan menggunakan nasal kanul 4 ltr/menit
Hasil : sesak pasien tampak berkurang
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil : Pasien tampak paham dengan cara relaksasi napas dalam dan dapat melakukannya
secara mandiri
 Manajemen Nyeri Nurhidayanti

Observasi

- Mengidentifikasi skala nyeri dengan menanyakan apakah pasien dalam skala nyeri ringan,
sedang, atau berat
11 : 25
Hasil : Skala nyeri 4 NRS

- Mengamati ekspresi pasien

Hasil : Pasien tampak meringis dan gelisah

- Menanyakan kepada pasien tentang apa yang memperberat dan memperingan nyeri pasien

Hasil : Pasien mengatakan nyerinya memberat ketika bergerak, dan menurun ketika istirahat
dengan suasana yang tenang

Terapeutik

- Mengontrol suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan yang dapat memperberat rasa nyeri

Hasil : Pasien tampak nyaman dan tenang

- Membantu pasien istirahat dan tidur

Hasil : Pasien tampak nyaman dan rileks

Edukasi

- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi napas dalam

Hasil : Pasien tampak rileks

11 : 40 Pencegahan Infeksi Nurhidayanti

Observasi

- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Hasil : Tidak ada tanda dan gejala infeksi, S: 36,7˚C (normal)

Terapeutik

- Membatasi jumlah penjaga pasien yaitu hanya 2 orang

Hasil : Tidak terjadi penyebaran mikroorganisme

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah bertemu dengan pasien dan lingkungan pasien

Hasil : Perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien

Edukasi

- Menganjurkan cara mencuci tangan dengan benar

Hasil : Keluarga tampak paham mengenai cara cuci tangan 6 langkah yang baik dan benar
sehingga penyebaran bakteri atau mikroorganisme tidak terjadi
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL/JAM HASIL ASSESMENT PASIEN DAN PARAF DAN NAMA

PEMBERI
PELAYANAN
Selasa, 21 Februari 2023 S: Pasien mengeluh sesak Nurhidayanti
O:
- Pola napas dyspnea, takipnea
- Frekuensi napas:28x/menit
- SPO2 : 98% menggunakan nasal kanul 4 lpm

13: 45 WITA A:Masalah Pola Napas Tidak Efektif

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status resirasi dan oksigenasi
(Frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
(masker nasal kanul)
- Ajarkan teknik melakukan relaksasi napas
dalam
- Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika
perlu

S : Pasien mengeluh masih nyeri pada dada sebelah Nurhidayanti

kiri
O:
- Skala nyeri: 3 NRS
- Pasien tampak sesekali meringis jika
13 : 50 bergerak
- Pasien tampak tenang
- Frekuensi nadi: 86x/menit

A : Masalah Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Terapi relaksasi
napas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 S : Keluarga pasien mengatakan ingat dan paham Nurhidayanti
cara cuci tangan 6 langkah yang benar
O:
- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi lokal
13 : 55 dan sistemik, luka tidak kemerahan, tidak
bengkak, S: 36,5˚C
- Keluarga pasien tampak memeragakan cara
cuci tangan yang benar

A : Masalah Risiko Infeksi

P : Intervensi dihentikan