ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.N DENGAN MASALAH IMMOBILITY DI RSUP

WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:

Nurhidayanti
7090012208

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Lansia : Ny. N
Umur : 66 tahun
Alamat : Takalassi barru
Jenis Kelamin : Perempuan
Jumlah Keturunan
- Anak :-
- Cucu :-
Nama Suami/Istri : Tn S
Umur : 58 tahun
Tgl Pengkajian : 11 maret 2023

II. PENGKAJIAN
A. Fisik
Wawancara
 Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya:
Pasien mengatakan Lelah berobat dan pasrah dengan penyakitnya.
 Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia:
Pasien mengatakan saat sehat pasien dapat bekerja diluar rumah dan menjual
buah-buahan, namun saat sakit pasien tidak mampu melakukan kegiatan sehari-
hari secara mandiri dan haru dengan bantuan keluarga.
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri:
Pasien mengatakan saat sehat mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari dan
mencuci rambut 1 kali dalam 3 hari, pada saat sakit pasien selalu dibantu untuk
perawatan dirioleh suami .
  Kekuatan fisik lanjut usia:
 Kekuatan otot dan sendi:
Pasien mengatakan merasa lemah dan mengeluh nyeri pada kaki. Tampak
bengkak pada kedua kaki

44
33

 Penglihatan dan pendengaran:

Penglihatan : Pasien mengatakan tidak mampu melihat dengan baik .
Pendengaran: Pasien mengatakan masih dapat mendengar dengan baik dan
mampu berkomunikasi dengan baik.
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil:
Pasien mengatakan makan 2-3 kali dalam sehari, tetapi terkadang tidak
menghabiskan porsi yang disediakan jika pasien tidak nafsu makan. Pasien
mengatakan sering tidak nafsu makan, minum 1-2 botol 1500 ml dalam sehari,
istirahat lansia sangat cukup, dimana pada malam hari kurang lebih 8 jam yaitu
pada pukul 21:00-06:00 WITA dengan kualitas tidur nyenyak, tetapi kadang
terbangun karena nyeri jika obatnya habis, klien mengatakan buang air besar 1
kali dalam sehari, pasien terpasang kateter urine
Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia:
Pasien mengatakan memiliki kebiasan sering berjalan disekitaran pada pagi
hari.
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan:
Pasien mengatakan perubahan fungsi tubuh yang paling dia rasakan perubahan
pada kakinya. Pasien mengatakan sebelum sakit dia masih bisa beraktifitas
berat, akan tetapi semakin bertambahnya umur dia susah dalam melakukan
aktifitas berat, mulai sulit menggerakkan kakinya dan mudah Lelah setelah
melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh tidak mampu berjalan.
 Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam
minum obat:
Pasien mengatakan sering makan buah-buahan. Pasien juga mengatakan sangat
memperhatikan kesehatannya, dan jika sakit, keluarga pasien mengatakan
pasien malas minum obat. Pasien mengatakan malas minum obat karena sudah
Lelah untuk berobat.
 Masalah-masalah seksual yang dirasakan: Klien mengatakan tidak memiliki
masalah
Pemeriksaan Fisik
1. Temperatur : 36,8oC
- Tempat pengukuran : Pada aksila
2. Pulse (denyut nadi)
 Kecepatan : 104x/menit
 Irama : Reguler
 Volume : -
Tempat pengukuran : Arteri Radialis pada pergelangan tangan
3. Respirasi (Pernafasan)
 Frekuensi : 18 x/menit
 Irama : Teratur
 Kedalaman : Dada bergerak secara simestris
 Bunyi napas: vesikuler
4. Tekanan darah : 120/70 mmHg
Posisi pengukuran : Klien dalam posisi berbaring, pemeriksaan pada tangan
sebelah kiri
5. Berat dan tinggi badan terakhir :
BB sebelum sakit 55 kg, BB sekarang 45 kg
TB 155 cm

6. Tingkat orientasi
a. Waktu : Saat ditanya tanggal, bulan dan tahun berapa hari ini, klien
menjawab tidak tau
b. Tempat : Saat ditanya klien berada dimana sekarang, di ruang apa, di
daerah mana, klien menjawab di Rumah Sakit Wahidin tepatnya di ruang
perawatan dan berada di daerah Makassar
c. Orang : Saat klien ditanya siapa yang berada di sampingnya, klien
mengatakan kalau itu suaminya Tn S
7. Memory (ingatan) : Ingatan pasien masih bagus, masih mampu
mengingatkkeluarganya dan kejadian yang sudah lalu.
8. Tidur :
a. Kuantitas (lama tidur) : Pasien mengatakan pada malam hari kurang lebih
8 jam, sedangkan pada siang hari kurang lebih 2 jam
b. Kualitas : Kualitas tidur baik (nyenyak)
c. Pola : Pola tidur teratur, setiap tidur malam pada jam 22.00 bangun jam
06.00
9. Istirahat
a. Kuantitas (lama tidur) : Malam 8 jam, siang 1 jam
b. Kualitas : Baik
c. Pola : Teratur
10. Penyesuaian psikososial : Pasien sering merasa bosan selama di rumah sakit,
pasien merasa takut karena akan menjalani Tindakan operasi, klien merasa
selama sakit kurang menyenangkan danmerasa tidak berdaya, komunikasi
 dengan keluarga dan tetangga terjalin dengan sangat baik, dan klien memiliki
hubungan yang harmonis dengan keluarga. Pasien tampak tegang. Pasien tampak
gelisah. Kontak mata pasien tampak buruk.
Sistem Persyarafan
1. Kesemetrian raut wajah : Raut wajah klien tampak simetris kiri dan kanan dan
namun klien sering berdiam diri.
2. Tingkat kesadaran:
 Snile (pikun) : Klien tidak mengalami pikun
 Daya ingat : Klien memiliki daya ingat yang baik dan mampu mengingat
masa lalunya
3. Mata
 Pergerakan : Baik mampu mengikuti gerakan tangan pemeriksa
 Penglihatan : Klien mampu melihat tetapi menggunakan kacamata .
 Penyakit penyerta : tampak ikterik
4. Pupil
 Kesamaan : Isokor
5. Ketajaman penglihatan : kurang baik karena klien hanya mampu melihat
dengan jelas dan membaca saat menggunakan kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : Tidak ada gangguan
7. Ketajaman pendengaran
 Apakah menggunakan alat bantu dengar : Tidak
 Tinitus : Tidak
 Serumen : Tidak
8. Rasa sakit dan nyeri :
Pasien mengeluh nyeri perut. Skala nyeri 4. Nyeri tersebut menetap , dan
bertambah saat digerakkan. Akibat nyeri tersebut, pasien sulit menggerakkan
badannya dan tidak mampu berjalan, pasien tampak hanya mampu menggeser.
Dan dibantu oleh suaminya wajah pasien tampak meringis.
Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi perifer
- Warna : Merah muda
- CRT : 2 detik
2. Denyut nadi apikal : Normal, kuat frekuensi
3. Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
4. Pusing : Tidak mengalami pusing
5. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
6. Edema : pitting edema kaki kiri sangat lambat (>10 detik), Kaki kanan pitting
edema lambat ( >5 detik).
Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : BB sekarang 45 kg TB 155 cm IMT= 18,3
2. Pemasukan diet : Pasien mengatakan tidak melakukan diet
3. Anoreksia : Tidak
4. Mual : ada
5. Muntah : ada
6. Mengunyah dan menelan : klien mampu menelan dan mengunyah, tidak ada
nyeri saat menelan
7. Keadaan gigi : Klien mengatakan gigi nya sudah ada yang copot
8. Rahang : Normal, tidak ada kelainan pada rahang
9. Rongga mulut : Normal, tidak terdapat stomatitis
10. Bising usus ; 12 x / menit
11. Keadaan perut : Baik, tidak ada nyeri tekan dan ada pembengkakan
12. Konstipasi (sembelit) : Pasien mengatakan tidak susah BAB
13. Diare : Tidak mengalami diare
14. Intontinesia alvi : Klien mengatakan merasakan sensasi ketika hendak buang
air kecil/besar
Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urin : Berwarna kuning jernih dan tidak berbau
2. Distensi kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
3. Inkontinensia : Pasien terpasang kateter urin
4. Frekuensi : Pasien terpasang kateter urin
5. Tekanan/desakan : Tidak ada tekanan atau desakan
6. Pemasukan cairan : 1-2 botol ukuran 1500 cc
7. Pengeluaran cairan : Pasien terpasang kateter urin
8. Disuria : Tidak mengalami disuria
9. Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks : -
 Frekuensi : -
Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur : 36,8oC
 Tingkat kelembaban : Kulit teraba lembab
 Keadaan luka : Tidak ada luka
 Turgor (kekenyalan kulit) : Kulit tampak keriput
2. Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
3. Keadaan kuku : Pendek dan bersih
4. Keadaan rambut : pendek, ikal dan bersih
5. Gangguan-gangguan umum : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur
 Otot : Pasien mengalami penurunan kekuatan otot
 Gerakan sendi : Tidak ada kaku dan Nyeri Sendi
2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi : Pasien mengatakan tidak mampu duduk tanpa sandaran, berdiri
dan berjalan sendiri.
 Gerakan : Pasien tampak tidak mampu berdiri dan berjalan .
 Kekuatan otot :
4 4
3 3
 Kemampuan melangkah atau berjalan: Pasien tidak mampu melangkah dan
berjalan
3. Pemeriksaan sendi: tidak Ditemukan adanya krepitasi pada kedua lutut. tidak
ditemukan deformitas.
4. Paralisis : Tidak
5. Kifosis : Tidak
B. Psikologis
 Pengenalan masalah-masalah utama : Pasien mulai merasakan nyeri padakaki
kurang lebih 2 bulan yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir, pasien sudah
tidak mampu beraktivitas seperti biasanya sejak 2 bulan yang lalu, mudah
Lelah setelah beraktivitas dan nafsu makan berkurang.
 Sikap terhadap proses penuaan : Pasien mengatakan bahwa penyakit yang
dideritanya membuatnya tidak berdaya. Pasien merasa masa tuanya sangat
tidak berguna. Karena menyadari hal tersebut, pasien menjadi khawatir
terhadap apa yang akan terjadi pada dirinya setelah menjalanioperasi dan
pengobatan selanjutnya.
 Perasaan dibutuhkan : Pasien mengatakan selalu merasa dibutuhkan, terutama
oleh suaminya
 Pandangan terhadap kehidupan : Klien tampak kurang bersemangat dalam
menjalani kehidupannya. Pasien khawatir dengan kondisinya.
 Koping stressor : Klien mengatakan ketika lelah langsung beristirahat dan
ketika klien memiliki masalah, klien akan berdoa dan menceritakan pada
suami
 Penyesuaian diri : Klien mampu berkomunikasi dan beradaptasi dengan
lingkungannya dengan baik
 Kegagalan : Klien merasa tidak berguna karena sudah sebulan lebih tidak
bekerja dan mendapatkan penghasilan, klien juga mengatakan merasa malu
karena sudah tidak mampu lagi bekerja.
  Harapan saat ini dan yang akan datang : Klien berharap agar segera sembuh
dan dapat beraktifitas dengan baik kembali. Pasien mengatakan ingin balik ke
rumah karena merasa hanya menyusahkan suaminya untuk menjaga
 Fungsi kognitif
- Daya ingat : Pasien mampu mengingat kejadian yang lalu seperti tanggal
berapa dia lahir dan tanggal berapa dia masuk rumah sakit
- Proses fikir : pembicaraan pasien dapat dipahami , namun pasien kurang
ekspresif dalam komunikasi.
- Alam perasaan : Sedih
- Orientasi : Pasien mampu mengetahui bahwa dia berada di rumah sakit
dan pasien mampu mengetahui bahwa dia bersama suaminya
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah : Pasien mengatakan saat ini
merasa tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai istri yang mengurus
suami.
C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan
Pasien mengatakan sumber ekonomi dari suaminya
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang
Bercerita dengan suami serta kerabat
 Teman tinggal
Tinggal bersama suami
 Kegiatan organisasi
Tidak ada
 Pandangan terhadap lingkungannya
Pasien mengatakan sejak sakit hanya dikamar dan jarang keluar rumah.
Hubungan dengan orang lain diluar rumah
Hubungan dengan orang lain baik
 Yang biasa mengunjungi
Sanak saudara/keluarga dan tetangga
 Penyaluran hobi/kegiatan sesuai fasilitas yang ada :

D. Spiritual
 Agama : Islam
 Kegiatan ibadah : Pasien sering beribadah dan berdzikir
 Kegiatan keagamaan : berdzikir
 Cara lanjut usia menyelesaikan masalah : Pasien mengatakan menyelesaikan
masalah dengan berserah diri dengan Allah swt dan tetap berdiskusi dalam
keluarga.
 Penampilan lansia : Pasien tampak bersih
 E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan : Pasien dibantu total oleh suaminya
 Perhatian : Pasien tidak mampu memperhatikan dirinya karena merasa lemah.
 Rasa kasih sayang : Pasien masih menunjukkan rasa kasih sayangnya kepada
keluarganya.
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi
tambahan

√ Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Interpretasi :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis Hasil :
Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Score
No Pertanyaan Jawab
+ -
+ 1 Tanggal berapa hari ini ? Klien mengatakan
tidak tau
+ 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, Klien mengatakan
tanggal, tahun) tidak tau
+ 3 Apa nama tempat ini ? Klien menjawab
Rumah Sakit
Wahidin
- 4a Berapa nomor telpon anda ? Pasien tidak
mampu menjawab
+ 4b Dimana alamat anda ? (tanyakan Klien menjawab di
hanya bila klien tidak barru
mempunyai no.telepon)
+ 5 Berapa umur anda ? Klien menjawab
66 tahun
+ 6 Kapan anda lahir ? Klien menjawab
31-12-1956
+ 7 Siapa presiden sekarang ? Klien menjawab
bapak Jokowi
+ 8 Siapa presiden sebelumnya ? Klien menjawab
bapak Jokowi
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda ? Klien menjawab
tidak tahu
+ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 20 dikurang 3 = 17
dari setiap angka baru, semua secara 17 dikurang 3 = 14
menurun
14 dikurang 3 = 11
11 dikurang 3 = 8
8 dikurang 3 = 5
5 dikurang 3 =2

Penilaian :
 Kesalahan 0– 2 fungsi intelektual utuh Kesalahan 3– 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 5– 7 fungsi intelektual sedang Kesalahan 8– 10 fungsiintelektual berat
 SKALA DEPRESI GERIATRIK (GERIATRIC DEPRESSION
SCALE / GDS)
1. (Short Form)

No Pertanyaan Ya Tdk
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan 0 1√
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan 1√ 0
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kosong dengan kehidupan 1√ 0
yang dijalani saat ini?
4 Apakah anda sering bosan ? 1√ 0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik 0 1√
setiap waktu ?
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda 1√ 0
?
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 0 1√
8 Apakah anda merasa tidak berdaya? 1√ 0
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada 1√ 0
malam hari, dari pada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda memiliki banyak masalah dengan 1 0√
daya ingat dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan 0 1√
hidup sekarang ini?
12 Apakah anda merasa Saya sangat tidak berharga/ 1√ 0
berguna?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1√
14 Apakah anda merasa tidak memiliki harapan? 1 0√
15 Apakah anda berpikir keadaan orang lain lebih baik 1√ 0
daripada anda?
Skor 6
Penilaian :
0 – 5 : Normal
6 – 10 : Kemungkinan depresi
>10 : Depresi
 SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS)

No. Item Skala Skor

1 Riwayatjatuh
Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 25
terakhir? Ya 25
2 Diagnosis sekunder
Tidak 0
Apakah lansia memiliki lebih dari satu
penyakit? Ya 15 15

3 Alat bantu pergerakan 0

Bed rest/ dibantu perawat 0
Walker/kruk/tongkat 15
Berpegangan pada benda sekitar (kursi, 30
meja, lemari)
4 Terapi intravena:
Apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah
Normal 0
Lemah 10 10
Gangguan/tidak normal 20
6 Status mental
Lansia menyadari kondisinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total nilai 70

Keterangan:
Tingkat Risiko Nilai Tindakan
MPS
Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan

jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko tinggi
 PENGKAJIAN STATUS SOSIAL

APGAR Keluarga
Hampir
No Fungsi Uraian Selalu Kadang tidak
pernah
2 1 0
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat √
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara √
keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga √
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau
arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman- √
teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
SKOR 10

Penilaian :
0–5 Fungsi sosial kurang
6 – 10 Fungsi sosial baik
 2. Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan

1 Makan 5 10 Frekuensi : 3
kali
Jumlah :
Sedikit
Jenis : Bubur,
ikan,telur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 7-8
kali
Jumlah :
Sedang
Jenis : Air
putih
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15 Bantuan total
roda ke tempat tidur dan
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : Setiap
menyisir rambut, gosok gigi) hari
5 Keluar masuk toilet 5 10 Mandiri
(membuka pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 kali
sehari dengan
tissue basah
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Bantuan
8 Naik turun tangga 5 10 Bantuan
9 Mengenakan pakaian 5 10 Bantuan
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1
kali selama 2
hari
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Terpasang
12 Olahraga/latihan 5 10 -
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :
Keterangan :
 130 : Mandiri
60-125 : Ketergantungan sebagian
55 : Ketergantungan total
Penilaian potensi dekubitus (Skor NORTON)
Kondisi Fisik Umum:baik
a) Baik 4

b) Lumayan 3

c) Buruk 2

d) Sangatburuk 1
Kesadaran : Kompos Mentis

a) Kompos mentis 4
b) Apatis 3
c) Sopor 2
d) Koma 1

Aktifitas 3
a) Ambulan 4
b) Ambulan dengan bantuan 3
c) Hanya bisa duduk 2
d) Tiduran 1

Inkontinen 4
4
a) Tidak
b) Kadang-kadang 3
c) Sering Inkontinesia urin 2
d) Inkontinensia alvi & urin 1

Interpretasi :
15-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi

Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
  Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali

Aspek Nilai Nilai

No. Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Waktu (Nilai 1 untuk tiap jawaban)
□ Tahun
□ Bulan
□ Hari
□ Musim
□ Tanggal
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
Tempat (Nilai 1 untuk setiap jawaban)
□ Kota
□ Propinsi/Kabupaten/Kecamata
□ Di ruangan mana
□ Di lantai berapa
□ Nama wisma…..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek/benda (oleh
pemeriksa), 1 detik untuk
menyebutkan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek yang disebutkan tadi.
(Nilai 1 untuk setiap jawaban)
□ Obyek……
□ Obyek……
□ Obyek……
3 Perhatian 5 3 Minta klien mengeja 5 kata dari
dan kalkulasi belakang, misal “BAPAK”
 K
 A
 P
 A
 B
Minta klien hitung mundur dari 100
ke bawah dengan pengurangan 5.
Berhenti setelah mendapat nilai 75.
(Nilai 1 setip jawaban benar)
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi.
 Bila benar, 1 poin untuk masing-
masing obyek.
 ....................
 ....................
 ....................
5 Bahasa (9) 2 2 Tunjukkan pada klien suatu benda
Menamai dan tanyakan namanya pada klien.
□ (misal jam tangan)
□ (missal pensil)

Pengulangan
1 1 Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “Tak ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.
□ Pernyataan benar 2 buah
Pemahaman
(contoh : tak ada, tetapi)

3 2 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat
Membaca dua, dan taruh di lantai.”
□ Ambil kertas di tangan anda
□ Lipat dua
Menulis
□ Taruh di lantai

Menggambar 1 1 Perintahkan pada klien untuk hal

Berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
□ “Tutup mata Anda”

1 1 Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
□ Tulis satu kalimat
 1 1 Perintahkan klien untuk
menggambar, gambar di bawah ini :

Interpretasi hasil
26-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
21-25: Aspek kognitif dari fungsi mental ringan
11-20: Kerusakan aspek fungsi mental sedang
0-10: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi Hasil: pasien berada pada skor 26 yaitu aspek kognitif dan fungsi mental baik

Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu di observasi oleh perawat. Kedua
komponen tersebut adalah:
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila menunjukkan
kondisi berikut ini.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali (1)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (1)
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata
tertutup
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali (1)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi (1)
 Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya (1)
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3
kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya (1)
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki; keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil (1)
 Gerakan menggapai sesuatu)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan (1)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun (1)
2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan (1)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik
dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 5 cm) (1)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (1)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping
kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan (1)
Interpretasi hasil: nilai yang diperoleh adalah 15 dan masuk ke dalam risiko
jatuh tinggi
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di interpretasikan
sebagai berikut :
0 – 5 risiko jatuh rendah
6 – 10 risiko jatuh sedang
11 – 15 risiko jatuh tinggi
Waktu duduk dan berdiri klien

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3
meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Interpretasi : Sulit untuk dikaji, pasien tidak mampu duduk dikursi
≤ 10 detik : Risiko jatuh rendah
11-19 detik : Risiko jatuh sedang
20-29 detik : Risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG
01-03-2023

Kesan : hepathomegaly dengan multiple massa hepar, sugestif tumor metastisascites

Pemeriksaan Hasil Nilai Ruj Satuan
kan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 15.4 4.00-10.00 103/uL
RBC 3.26 4.00-6.00 106/uL
HGB 8.8 12.0-16.0 gr/dl
HCT 27 37.0-48.0 %
MCV 83 80.0-97.0 fL
MCH 26 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl
PLT 383 150-400 103/uL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 18.3 10.0-15.0
PDW 8.6 10.0-18.0 fL
MPV 8.9 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 87.2 52.0-75.0 %
LYMPH 6.5 20.0-40.0 %
MONO 6.1 2.00-8.00 %
EO 0.1 1.00-3.00 103/uL
BASO 0.1 0.00-0.10 103/uL
RET 0.00-0.10 103/uL
LED I (L < 10, P <20) 103/uL
LED II Jam II mm
Laju endap darah

Koangulasi detik
PT 11.7 10-14
INR 1.09 - detik
APTT 36.0 22.0-30.0

Fungsi Ginjal mg/dl

Ureum 61 10-50
Kreatinin 2.00 L 9< 1.3);P (<1.1)

Fungsi Hati gr/dl

Albumin 2.3 3.5-5.0
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Penyakit kronis Nyeri kronis
- Pasien mengeluh nyeri perut.
- Pasien mengatakan Perut terasa
Perubahan metaplasia epitel dinding
penuh
DO: colon
- Pasien tampak meringis
- Tampak perut membesar Terjadi hyperplasia pada kanker
- Bising usus 12x/i
- TTV: TD: 120/70n mmHg, Efek kompresi pada dinding
HR:104 x/menit, RR: 18x/menit,
S: 37,8 C
kolon Nyeri abdominal
- PQRST
P: Proses penyakit / saat
digerakkan Nyeri kronis
Q: Seperti ditekan
R: Kaki sebelah kiri
S: Skala 4 (NRS)
T: Nyeri menetap
- Pemeriksaan USG
Kesan : hepathomegaly dengan
multiple massa hepar, sugestif
tumor metastisascites
2. DS: Defisit Nutrisi
- Keluarga pasien mengatakan Kegagalan produksi SDM oleh
mual dan muntah sebanyak 2 sumsum tulang
kali
Penurunan SDM
- Keluarga pasien mengatakan
tidak suka makan makanan Hemoglobin berkurang
rumah sakit
- Keluarga pasien mengatakan Suplai O2 dan nutrisi ke jaringan
nafsu makan klien menurun berkurang
DO:
Mekanisme anaerob
- Pasien tampak lemah
- Status gizi : BB sekarang 45 kg ATP berkurang
TB 155 cm IMT= 18,3
- Pasien tampak tidak Nafsu makan turun
menghabiskan porsi makannya
- HGB:8.6 (N:12.0-16.0) Defisit Nutrisi
- HCT:27 (N:37.0-48.0)
- Albumin 2,3
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1 Nyeri kronis berhubungan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
DS:
- Pasien mengeluh nyeri perut.
- Pasien mengatakan Perut terasa penuh
DO:
- Pasien tampak meringis
- Tampak perut membesar
- Bising usus 12x/i
- TTV: TD: 120/70n mmHg, HR:104 x/menit, RR: 18x/menit, S: 37,8 C
- Pemeriksaan USG
Kesan : hepathomegaly dengan multiple massa hepar, sugestif tumor
metastisascites
- PQRST
P: Proses penyakit / saat
digerakkan Q: Seperti ditekan
R: Kaki sebelah kiri
S: Skala 4 (NRS)
T: Nyeri menetap
2 Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis dibuktikan dengan:
DS:
- Keluarga pasien mengatakan mual dan muntah sebanyak 2 kali
- Keluarga pasien mengatakan tidak suka makan makanan rumah sakit
- Keluarga pasien mengatakan nafsu makan klien menurun
DO:
- Pasien tampak lemah
- Status gizi : BB sekarang 45 kg TB 155 cm IMT= 18,3
- Pasien tampak tidak menghabiskan porsi makannya
- HGB:8.6 (N:12.0-16.0)
- HCT:27 (N:37.0-48.0)
- Albumin 2,3
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosis keperawatan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional

1 Nyeri kronis berhubungan agen Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri - Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera fisiologis dibuktikan Setelah diberikan Observasi : frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dari
dengan perawatan 3x24 - Identifikasi lokasi, karakteristik, pasien.
DS: jam, maka tingkat durasi, frekuensi, kualitas dan
- Pasien mengeluh nyeri perut. nyeri menurun intensitas nyeri - Mengurangi tingkat nyeri
- Pasien mengatakan Perut
dengan kriteria Terapeutik : pasien/mengalihkan pasien dari rasa
terasa penuh
DO: hasil: - Berikan teknik nonfarmakologis nyerinya.
- Pasien tampak meringis - Keluhan nyeri untuk mengurangi rasa nyeri

- Tampak perut membesar menurun (misalnya: terapi murottal). - Memudahkan pasien untuk mengontrol
- Bising usus 12x/i - Meringis Edukasi : nyeri dengan cara sederhana
- Pemeriksaan USG menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis
Kesan : hepathomegaly - Frekuensi untuk mengurangi rasa nyeri - Mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien
dengan multiple massa hepar, nadi membaik (terapi murottal).
sugestif tumor metastisascites - Tekanan Kolaborasi
- TTV: TD: 120/70n mmHg, darah Kolaborasi pemberian analgetik, jika
HR:104 x/menit, RR: perlu
membaik
18x/menit, S: 37,8 C
- PQRST
P: Proses penyakit / saat
digerakkan
Q: Seperti ditekan
R: Kaki sebelah kiri
S: Skala 4 (NRS)
T: Nyeri menetap
2 Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
dengan faktor psikologis tindakan Observasi Observasi
dibuktikan dengan: keperawatan - Identifikasi status nutrisi - Mengetahui status nutrisi
DS: selama 3x24 jam - Identifikasi alergi dan - Mengetahui alergi dan intoleransi
- Keluarga pasien mengatakan kepada Ny. N intoleransi makanan makanan
diharapkan status - Identifikasi makanan yang - Mengetahui makanan yang disukai
mual dan muntah sebanyak 2 nutrisi meningkat disukai - Mengetahui asupan makanan yang
kali dengan kriteria - Monitor asupan makanan dihabiskan
- Keluarga pasien mengatakan hasil : - Monitor berat badan - Mengetahui berat badan pasien
tidak suka makan makanan - Porsi makan Terapeutik Terapeutik
rumah sakit yang - Sajikan makanan secara menarik - Agar pasien antusias dan semangat
dihabiskan dan suhu yang sesuai makan
- Keluarga pasien mengatakan
meningkat
nafsu makan klien menurun - Berikan makanan tinggi kalori - Makanan yang tinggi kalori dan protein
- Nafsu makan dan tinggi protein baik untuk pasien
DO: membaik Edukasi Edukasi
- Pasien tampak lemah
Frekuensi Anjurkan posisi duduk Agar melancarkan pencernaan ke perut
- Status gizi : BB sekarang 45
kg TB 155 cm IMT= 18,3 makan
- Pasien tampak tidak membaik
menghabiskan porsi
makannya
- HGB:8.6 (N:12.0-16.0)
- HCT:27 (N:37.0-48.0)
- Albumin 2,3
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Nama

Senin, 13 maret Manajemen Nyeri Dinas Pagi
2023 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
09.30 WITA Observasi : O:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas - Pasien tampak meringis
dan intensitas nyeri - Tampak perut pasien membesar
- Skala nyeri 4
Hasil: Nyeri pada perut, nyeri menetap, seperti ditekan, skala A : Masalah nyeri kronis belum teratasi
nyeri 4 (NRS) P : lanjutkan intervensi
Terapeutik :
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (terapi murottal).
Hasil: klien diberikan tehnik nonfarmakologi
Edukasi :
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (terapi murottal).
Hasil: pasien dan keluarga mengerti terapi murottal dan
melakukan secara mandiri
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgesik
Hasil: pemberian ketorolac /8 jam/IV
Senin, 13 maret Manajemen Nutrisi Dinas Pagi
2023 S:
Observasi
10.00 WITA - Keluarga pasien mengatakan
- Mengidentifikasi status nutrisi
makannya cuma 2 sendok
Hasil: klien nampak tidak nafsu makan
O:
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan - Tampak porsi makanan
Hasil: tidak terdapat alergi pada pasien tidak dihabiskan
- Mengidentifikasi makanan yang disukai A: Manajemen nutrisi belum teratasi
Hasil: pasien menyukai tekstur makanan yang tidak terlalu lunak P: Intervensi dilanjutkan
seperti nasi - Identifikasi status nutrisi
- Memonitor asupan makanan - Identifikasi makanan yang disukai
Hasil: pasien makan dihari pertama cuma 2 sendok - Monitor asupan makanan
- Memonitor berat badan
Hasil: terjadi penurunan berat badan pada pasien

Terapeutik
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
Hasil: menu makanan bervariasi
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil: pasien diberikan makanan nasi, ayam, ikan dan buah-
buahan serta susu.
Edukasi
- menganjurkan posisi duduk
Hasil: pasien Tampak tidak bisa duduk secara mandiri

Selasa, 15 maret Manajemen Nyeri S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri

2023 pada perut
11.00 WITA Observasi : O:
- Mengidentifikasi skala neri - Pasien tampak meringis
Hasil: Nyeri sedikit berkurang, pasien merasa nyaman, skala - Perut pasien tampak membesar
- Skala nyeri 4
nyeri 4 (Sedang)
- pasien dan keluarga tampak mampu
Terapeutik : melakukan secara mandiri terapi murottal
- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu yang diajarkan
A : Masalah nyeri kronis belum teratasi
ruangan, pengcahayaan, kebisingan) P : lanjutkan intervensi
 Hasil: klien tampak nyaman dengan lingkungannya
Edukasi :
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (terapi murottal).
Hasil: pasien dan keluarga tampak mampu melakukan secara
mandiri terapi murottal yang diajarkan
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian
analgesik Hasil: pemberian ketorolac/8
jam/IV
selasa, 14 maret Manajemen Nutrisi Dinas Siang 21.00
2023 S:
Observasi
- Keluarga klien mengatakan klien tidak
- Memonitor asupan makanan nafsu makan
Hasil: pasien makan hanya makan kurang lebih 2 sendok O:
- Memonitor berat badan - Tampak porsi makanan tidak
Hasil: terjadi penurunan berat badan pada pasien dihabiskan
Terapeutik A: Manajemen nutrisi belum teratasi
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi status nutrisi
Hasil: menu makanan bervariasi yang disedikan di rumah - Identifikasi makanan yang
sakit disukai Monitor asupan makanan
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil: pasien diberikan makanan nasi, ayam, ikan dan buah-
buahan serta susu.
Edukasi
- menganjurkan posisi duduk
Hasil: pasien Tampak tidak bisa duduk
Rabu, 15 maret Manajemen Nyeri S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri
2023 padaperut
09.30 WITA Observasi : O:
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas - Pasien tampak meringis
dan intensitas nyeri - Skala nyeri 3
A : Masalah nyeri kronis belum teratasi
Hasil: Nyeri pada perut, nyeri menetap, seperti ditekan, skala nyeri P : pertahankan intervensi
3 (NRS)
Terapeutik :
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi murottal).
Hasil: Nyeri sedikit berkurang, pasien merasa nyaman, skala nyeri 3
(Sedang)
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian
analgesik Hasil: pemberian ketorolac/8
jam/IV
Rabu, 15 maret Manajemen Nutrisi S: -
2023 O:
Observasi
- Klien tampak makan 3-4 sendok
- Memonitor asupan makanan - Klien tampak selalu memegang
Hasil: pasien tampak makan 3-4 sendok perutnya
Terapeutik
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang A: defisit nutrisi belum teratasi
P : pertahankan intervensi
sesuai Hasil: menu makanan bervariasi
- Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil: pasien diberikan makanan nasi, ayam, ikan dan buah-buahan
serta susu.
Edukasi
- menganjurkan posisi duduk
Hasil: pasien Tampak tidak bisa duduk
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”. Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”. Edisi 1.
Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan”. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.