BAB 3

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA
Jalan Lingkar Timur, Rangkah Kidul, Sidoarjo 61232
Telp. 031 8961496; Email : poltekkes.kc@gmail.com

Data Diambil Tanggal : 16/05/2023 Jam : 08.00 Tgl MRS :15/05/2023

Ruang Rawat/Kelas : ICCU Diagnosa Medis : Angina Stabil PCI

No.Rekam Medis : 241xxx

A. Identitas

Nama : Tn F
Umur : 54 Thn
Jenis Kelamin : Laki Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perum Isana Mentari

B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama : nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Saat Ini :
Pada tanggal 14 mei 2023 sore hari setelah pulang kerja pasien merasa dada nyeri
terasa sesak, penuh lalu pasien mengabaikan nyeri itu, kemudian seiring
bertambahnya jam dan semakin sore menjelang malam pasien mengatakan mulai
terasa nyeri lagi dan nyerinya tidak bisa ditahan, lalu pasien dibawa dengan
keluargnya ke klinik dekat rumanya. Setelah pasien ditangani di klinik tersebut
dan pasien di ranap selama 3 hari dan pasien tidak didapatkan perubahan yang
signifikan, setelah itu pasien dianjurkan untuk rujuk ke rumah sakit besar RSUD
Sidoarjo, saat pasien tiba di RSUD Sidoarjo pasien disarankan oleh ahli jantung
untuk segera ditindak PCI di LAD lalu pasien diberikan perawatan dan observasi
 di ruang ICCU. Saat dikaji didapatkan pasien telah dilakukan post PCI dan pasien
merasa sesak, pasien masih merasa nyeri pada dada dengan sekala 3 seperti
tertimpa benda berat, nyeri terasa hilang timbul dan nyeri hilang saat dibuat
istirahat, tampak pasien meringis saat bergerak, berbaring lemah.
2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
 Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan memilki riwayat penyakit hipertensi dan jantung sejak 4 tahun
yang lalu
 Operasi : tidak ada
 Alergi : tidak ada
Jenis alergi : tidak ada.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan jantung seperti klien
 Lingkungan rumah dan komunitas : Pasien mengatakan bahwa rumah pasien dekat
dengan area pabrik, dan juga terdapat banyak warung yang menjual kopi dan
rokok.
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pasien mengatakan bahwa ia adalah perokok yang aktif yang biasa 2 hari bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok dengan disambi kopi
4. Persepsi dan Pengetahuan tentang Penyakit dan Penatalaksanaannya
Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui tentang penyakit yang ia derita karna
kebiasaan dari merokok setiap harinya
5. Status Cairan dan Nutrisi
Status Cairan & Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Nafsu Makan Baik Baik
Pola Makan 3-4x sehri 3x kali sehari
Minum : Jenis : Air putih Air putih

Jumlah :
Pantangan Makan Tidak ada Pasien mengatakan bahwa ia
mengetahui tentang penyakit
yang ia derita karna
kebiasaan dari merokok
setiap harinya
Menu Makanan Nasi + lauk + sayur Nasi bubur, sayur, telur
Berat Badan 79kg 78kg

6. Genogram

Keterangan : Laki-laki hidup Wanita hidup

Laki-laki meninggal 1 lingkungan

p Pasien

7. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Pasien tampak

lemah
Tanda vital :
Tensi : 146/81 MmHg
Suhu : 36,6 celcius
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 28x/menit
Spo2 : 99%
Sistem Respirasi (B1)
1. inspeksi : bentuk dada pasien simetris kanan kiri, tulang belakang
normal tidak ada skoliosis, irama nafas takipnea, terlihat adanya
retraksi otot bantu nafas, alat bantu nafas Nasal Kanul 4 Lpm.
2. Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
3. Perkusi : terdengar suara sonor
4. Auskultasi : Vesikuler
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Sistem Kardiovaskuler (B2)

1. Inspeksi : terdapat adanya nyeri dada, irama jantung teratur, tidak
adanya sianosis, tidak adanya clubbing finger, dan juga tidak ada
pembesaran vena jugularis
2. Palpasi : ictus cordis teraba kuat di ICS 5 sebesar 2 cm, akral teraba
dingin.
3. Perkusi : perkusi batas jantung atas berada di ICS II mid sternalis,
batas bawah ICS V, batas kiri ICS V midklavikula kiri dan
batas kanan pada ICS IV midsternalis kanan. IV midsternalis kanan.
4. Auskultasi : bunyi jantung normal S1 S2tunggal

Lain-lain : Terdapat hasil EKG sinus bradikardi 50x/menit IMA

anteroseptal, pasien merasakan nyeri seperti tertimpa benda berat
dengan skla 3 nyeri terasa hilang timbul, kondisi pasien bed rest dan
terpasang alat monitor ttv dan Post PCI.

Masalah Keperawatan: Penurunan Curah Jantung.

Sistem Persyarafan (B3)
Kesadaran pasien composmentis dengan nilaiGCS 4-5-6, orientasi baik,
tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk tidak ada brudzinsky,dan tidak
 ada nyeri kepala ada, klien istirahar/tidur sekitar 6-7 jam/hari. Pupil
isokor dan terdapat adanya reflek cahaya, tidak ada masalah pada nervus
kranial.
MasalahKeperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
Sistem Genetourinaria (B4)
Pasien BAK dengan spontan, urine produksi : 1000cc/24jam
MasalahKeperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pencernaan (B5)

Mukosa pasien tampak lembap, bentuk bibir klien tampak normal tidak
adanya labiatosis ataupun palatokisis, gigi pasien tampak bersih, pada
tenggorokan pasien tidak terdapat masalah seperti Kesulitan menelan,
Kemerahan, Pembesaran tonsil. Tidak adanya tegang, asites, kembung,
nyeri tekan pada perut. Pasien mengatakan belum BAB. Peristaltic
usus 15x/menit, tidak ada masalah eliminasi alvi, tidak dilakukan
tindakan Pemakaian obat pencahar, Leavement, NGT, Kumbah
Lambung.
Masalah Keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) pasien bergerak
bebas dengan kekuatan otot 5-5-5-5 dan pasien melakukan ADL
dengan mandiri, klien tidak mengalami fraktur, pasien tidak terdapat
luka, akral hangat, turgor elastis CRT <3 detik, tidak ada oedema pada
klien, kulit pasien bersih karna setiap pagi dan sore hari pasien diseka.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
Sistem Penginderaan (B7)
Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) pasien bergerak
bebas dengan kekuatan otot 5-5-5-5 dan pasien melakukan ADL
dengan mandiri, klien tidak mengalami fraktur, pasien tidak terdapat
luka, akral hangat, turgor elastis CRT <3 detik, tidak ada oedema pada
klien, kulit pasien bersih karna setiap pagi dan sore hari pasien diseka.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Sistem Endokrin dan Kelenjar Limfe (B8)
Pada pasien tidak tampak pembesran kelnjar thyroid, limfe, dan
pembesaran kelenjar parotis. Pasien juga tidak mengalami banyak
keringat, polidipsi, polifagi, poliuri. Tidak terdapat luka gangrene
pada pasien 99 mg/dL
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
8. Data Psikososial :
 Gambaran diri/citra diri:
Pasien mengatakan bahawa ia bersyukur dan menerima kondisinya saat
ini.
  Identitas :
Pasien mengatakan memiliki peran sebagai kepala kelurga di
keluarganya
 Ideal diri
Pasien memiliki harapan terhadap tubuhnya untuk segera diberi
kesetan kembali agar bisa kembai beraktivitas seperti sedia kala.
9. Data Spiritual:
 Sumber kekuatan saat sakit : Pasien tetap tabah dengan
kondisinya saat ini karna klien juga mendapat
dorongan/support dari keluarga
 Ritual Agama Yang Bermakna Saat Ini : Berdoa dan wiritan
dengan tasbih
 Keyakinan Klien Terhadap Kesembuhan Penyakit : Pasien
meyakini bahwa ia bisa segera sembuh dengan istirahat, dan
merubah pola hidupnya
10. Data Penunjang :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 6.65 10^3/uL 5.07 – 11.10
RBC 5.2 10^6/uL 4.7 – 6,3
HGB 15.4 g/Dl 13.4 – 17.3
HCT 44.9 % 39.9 – 51.1
PLT 232 10^3/uL 185 – 398
MCV 85.9 fl 73.4 – 91.0
MCH 29.4 pg 24.2 – 31.2
MCHC 34.3 g/dL 31.9 – 36.0
RDW-CV 14.9 % 11.3 – 14.6
HDW 2.98 2.20 – 3.20
PDW 64.2 fl 9.0 – 17.0
MPV 7.7 fl 9.0 – 13.0
PVT 0.2% 0.2 – 0.4
EO% 5.00 % 0.70 – 5.40
BASO% 0.80% 0.00 – 1.00
 NEUT% 50.9 % 42.5 – 72.0
LYMPH% 33.9% 20.4 – 44.6
MONO% 7.3 % 3.6 – 9.9
LUC% 2.10 0.00 – 4.00
EO 0.33 10^3/uL 0.04 – 0.43
BASO 0.05 10^3/uL 0.02 – 0.09
MONO 0.48 10^3/uL 0.33 – 0.91
NEUT 3.3 10^3/uL 2.7 – 7.5
LYMPH 2.2 10^3/uL 1.5 – 3.7
LUC 0.14 0.00 – 0.40
Gula Darah Sewaktu 99 mg/dL 74 – 106
Creatin 1.0 mg/dL 0.6 – 1.1
Natrium 143 mg/Dl 136 – 145
Kalium 4.4 mmol/l 3.5 – 51

11. Terapi

Pasien Tn.F
16/05/2023 Dosis
Infus PZ 7 tpm 500cc/24 jam

Miniaspi 1x 80mg
Ticagrelor 2x 90 mg
Atorvastatin 1x 40 mg
Candesartan 1x 16 mg
Nitrokaf 2x2,5 mg
Bisoprolol 1x 2,5 mg