ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
PADA KASUS KEBUTUHAN NYERI DI RUANG ABU BAKAR
SRI SUNAN KUDUS

1. Nova andani (232021010024)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2023
 TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : guru
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Singocandi rt 01/02 kota kudus
Tanggal Masuk RS : Senin ,14 agustus 2023
No. RM : 2xxxx
Diagnosa Medis : Vertigo
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.H
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Singocandi Rt 01 / 02 Kota kudus
Hubungan dengan Klien: Anak

b. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri saat BAK.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Paien mengatakan sebelum dating kerumah sakit pada tanggal 19 Juni 2023
pasien mengeluh nyeri saat BAK demam ± 3 hari, muntah 2x sehari, BAB 3xdalam
sehari cair tidak berampas, pasien berobat ke pukesmasdengan keluhan sulit BAK
dan merasa nyeri saat BAK, kemudisn pasien mendapatkan obat Nephrolit 3 tablet ±
1 minggu pasien berobat ke Pukesmas namun tidak ada perkembangan. Oleh dokter
disarankan untuk dibawa kerumah sakit. Kemudian pada tanggal 24 Juni 2023 jam
09.00 WIB pasiem dibawa ke RS PKU Mayong. Di IGD pasien dilakukan
pemeriksaan dengan hasil TD :136/87 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit S :
37℃. Di IGD pasien mendapkan terapi infus RL 20 tpm, injeksi cefotaxime 2x1 gr,
paracetamol 3x500 mg. Kemudian pasien dibawa keruang Melati untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien mengatakan sebelumnya mengalami penyakit seperti yang dialami
sekarang ini, dan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit, pasien juga
mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi .
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
yang dialami pasien saat ini. Anggota keluarga tidak ada yang mempunyai Riwayat
penyakit keturunan seperti DM, penyakit jantung, dan penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, HIV/AIDS.
e. Riwayat Elergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat elergi baik obat-obatan, makanan,
atau lingkungan (debu,asap)

d. Genogram
Ket :

: Laki-laki

c. Pola Fungsional
1. Pola Pernafasan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernapasan,
dan tidak menggunakan alat bantuan napas.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami ganggun pernapasan, dan
tidak menggunakan alat bantu napas, SpO2 : 98 % , RR : 20x / menit
2. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan 1 porsi,
minum kurang lebih 2 liter perhari.
Selama sakit : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, makan 3 kali
sehari setengah porsi, minum kurang lebih 1 liter.
3. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari, BAK kurang lebih 5 –
6 kali sehari, tanpa menggunakan alat bantu eliminasi.
 Selama sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali perdua hari, BAK kurang
lebih 1.500 cc sehari.
4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malamkurang lebih 8 jam perhari,
istirahat siang 2 jam seharri, tidak mengalami gangguan tidur.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur kurang nyenyak, tidur malam hanya
3 – 4 jam sehari, sering terbangun dan istirahat siang 1 jam sehari.
5. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa aman dan nyaman tanpa adanya
tekanan.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak nyaman karena pusing berputar sejak
3 hari merasakan mual ,muntah ,lemas,nafsu makan berkurang ,dan pusing
bertambah jika membuka mata.
Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan,
mengganti pakaian 2 kali sehari.
Selama sakit : Pasien mengatakan masih dapat berpakaian sendiri tanpa
bantuan, mengganti pakain 1 kali sehari.
6. Kebutuhan Mempertahankan Tubuh dan Sirkulasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika cuaca panas menggunakan pakaian
tipis, dan jika cuaca dingin menggunakan pakaian tebal atau jaket.
Selama sakit : Pasien mengatakan sering pusing dan merasakan mual
muntah.
7. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi dan menggosok gigi 2 kali sehari,
keramas 2 hari sekali, tanpa bantuan orang.
Selama sakit : Pasien mengatakan hanya diseka pada saat pagi hari atau saat
badannya kotor, dibantu oleh keluarga.
8. Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bergerak bebas, berjalan dan
beraktivitas tanpa menggunakan alat bantu atau dibantu orang lain.
Selama sakit : Pasien mengatakan sulit bergerak, berjalan, dan beraktivitas
karena merasakan pusing saat membuka mata
9. Kebutuhan Berkomunikasi dengan Orang Lain
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik.
Selama sakit : Pasien mengatakan tetap berkomunikasi dengan baik.
10. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sholat 5 waktu dan mengaji, tanpa
bantuan orang lain.
Selama sakit : Paisen mengatakan sering berdo`a agar diberikan
kesembuhan.
11. Kebutuhan Bekkerja
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja sebagai guru.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bekerja, dan focus padda
kesembuhannya.
12. Kebutuhan Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan saat bosan hanya bermain hp.
Selama sakit : Pasien mengatakan saat bosan hanya bermain hp atau
mengobrol dengan keluarga.
13. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang
dialami.
Selama sakit : Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya
dari dokter dan perawat.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Tampak sakit
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV
TD : 158/105mmHg
S : 36,9 C
N : 83x / menit
RR : 20x / menit
SpO2 : 99%
4) Kepala : Bentuk mesocephal, bentuk rambut lurus, rambut ada
uban,,warna rambut hitam, tidak bercabang.
5) Wajah : Simetris, pucat,tidak ada edema
 6) Mata : Simetris, sklera tidak ikteri, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor.
7) Hidung : Simetris, tidak ada polip.
8) Mulut : Warna bibir tidak sianosis, gigi berlubang, tidak ada
stomatitis, bibir tidak pecah – pecah, tidak ada perdarahan pada gusi.
9) Telinga : Simetris, tidak ada strumen, respon pendengaran normal.
10) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
11) Dada
o Paru – paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Suara sonor.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
o Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, ictus cordis tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ic 5.
Perkusi : Pekak.
Auskultasi : Suara jantung regular.
o Abdomen
Inspeksi : Tidak ada acites.
Auskultasi : Peristaltik usus 20x / menit.
Palpasi : Ada nyeri tekan di punggung.
Perkusi : Tympani.
12) Genetalia : Terpasang selang kateter
13) Ekstermitas :
 Atas : Pergerakan lengan kanan baik, tangan kiri terpasang infus,
tidak ada edema.
 Bawah : Dapat bergerak, tidak ada edema.

14) Punggung : Ada nyeri tekan.

e. Data Penunjang
 1) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan :

Nama Flag Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 Gr / dL 12 – 16
Lekosit 10.800 10^3 / uL 4,0 – 10,5
Eosinophil % % 1,0 – 3,0
Basophil % % 0-1
Neutrophil % 77 % 50 – 70
Limfosit % 15 % 25 – 40
Monosit % 8 % 3,0 – 9,0
Trombosit % 214.000 10^3 / uL 150 – 450
Eritrosit % 5,21 10^3 / uL 3,90 – 5,50
Hematokrit % 51,3 % 37 – 43
MCV 98,5 FL 80 – 97
MCH 28,6 Pg 27 – 32
MCHC 29,0 G / dL 32 – 38

2) Pemeriksaan Radiologi
Tanggal pemeriksaan : 30 november 2020

Yth. Ts.X – USG ABDOMEN :

o Hydronefrosis Sn dengan obstruksi di ureter distal ( Grde ll, + - 8mm )
o Nephrolithiasis Sn ( + - 1 cm )

3) Terapi Medis
o Infus RL 20 tpm
o Injeksi:
Paracetamol 3x5000mg
Ketorolac 3x1 10mg
Cefotaxiem 2x1gr
 o Pral : Asam Mefenamat 3x500mg
4) Diit : BHTS (bubur halus tinggi serat) 3x sehari.

a. Analisa Data

NO Hari/Tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi

Jam
1. Senin,14 agustus DS : pasien mengatakan tidak Nyeri Akut Agen
2023 nyaman karena pusing berputar (D.0077) pencedera
sejak 3 hari merasakan fisiologis
mual ,muntah ,lemas,nafsu
makan berkurang ,dan pusing
bertambah jika membuka mata.
DO :
- Pasien tampak
kesakitan
 - Keadaan umum
pasien lemah

TD : 158/105 mmHg
RR : 20x/menit
N : 83x/menit
S : 36,9℃

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (ISK) ditandai dengan Pasien
tampak kesakitan,Keadaan lemah, Perut bagian bawah teraba panas

2. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)
Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1.08238)
asuhan keperawatan Observasi:
selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan masalah karakteristik, durasi,
nyeri akut teratasi. frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
Dengan kriteria hasil
2. Identifikasi skala
(Tingkat nyeri
nyeri.
L.08066)
3. Identifikasi faktor
yang memperberat dan
1. Keluhan nyeri
memperingan nyeri .
( skala1 menjadi
Terapeutik:
7)
1. Berikan Teknik
2. Meringis ( skala
nonfarmakologis
1 menjadi 5 )
 3. Gelisah ( skala untuk mengurangi
1 menjadi 5) rasa nyeri
4. Kesusahan tidur 2. Pertimbangkan
( skala 1 jenis dan sumber
menjadi 5) nyeri dalam
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik , jika perlu

1. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/ DX IMPLEMENTASI RESPON HASIL TT

. TANGGA KE KEPERAWATAN D
L/ JAM P
1. Sabtu, 24 1 Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan
Juni 2023 lokasi, karakteristik, nyeri perut di bagian
08.00 WIB durasi, frekuensi, bawah.
kualitas, serta skala P : Nyeri bertambah saat
nyeri bak.
Q: Nyeri seperti terbakar.
R : Nyeri pada perut
bagian bawah.
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul

DO : Pasien meringis
kesakitan , perut teraba
panas.
 TD : 140 / 100 mmHg
RR : 20x / menit.
N : 96x / menit.
S : 37 C
2. 09.00 WIB 1 Memberikan terapi DS : Pasien bersedia di
non farmakologi ajarkan relaksasi nafas
untuk mengurangi dalam.
nyeri ( relaksasi nafas
dalam ). DO : Pasien kooperatif
dan mengikuti cara
relaksasi nafas dalam
dengan menjelaskan
ulang cara relaksasi
nafas dalam.
3. 10.00 WIB 1 Menjelaskan strategi DS :Pasien mengatakan
meredakan nyeri. mengerti cara meredakan
nyeri dengan relaksasi
nafas dalam.

DO : Pasien sudah mulai

paham dengan strategi
meredakan nyeri,
relaksasi nafas dalam,
dan kompres hangat
4. 10.30 WIB 1 Mengkolaborasikan DS : Pasien mengatakan
pemberian analgetic. bersedia diberikan obat
.
DO : Ketorolac 3 x 1
. 10mg inj
.
5. 11.00 WIB 2 Memonitor eliminasi DS : Pasien mengatakan
urine ( frekuensi, bersedia diperiksa oleh
konsistensi, aroma, perawat.
volume dan warna).
 DO : Terpasang kateter,
urine berwarna kuning
kemerahan bercampur
darah sebaanyak 500 cc,
aroma khas.
6. 11.30 WIB 2 Membatasi asupan DS : Pasien mengatakan
cairan. . berrsedia melakukan
anjuran perawat

DO: Pasien tampak

melakukan anjuran
perawat meminum 3
gelas / 750 ml air putih.
7. 12.00 WIB 2 Mengajarkan tanda DS : Pasien mengatakan
dan gejala infeksi memahami apa yang
saluran kemih. dijelaskan perawat.

DO : Pasien memahami
tanda dan gejala ISK
dengan ditandai demam,
sulit BAK, merasakan
nyeri perut bagian
bawah.
8. 12.15 WIB 2 Mengkolaborasikan DS : Pasien mengatakan
pemberian obat. bersedia.

DO : Pasien meminum
obat sesuai yang di
instruksikan oleh
perawat
- Cefotaxim
e 2 x 1 gr
- Paracetam
 ol 3 x 500
mg
- Asam
mefenama
t 3 x
500mg
9. 12.30 WIB 3 Memonitor tanda – DS : Pasien mengalami
tanda ansietas gelisah, takut, dan cemas
terhadap penyakitnya.

DO : Pasien tampak
gelisah, ccemas dan
wajah tegang.
10. 13.00 WIB 3 Menggunakan DS : Pasien mengatakan
pendekatan yang takut karena sulit BAK.
tenang dan
menyakinkan. DO : Pasien mampu
mrenceritakan
kecemasannya.
11. 13.30 WIB 3 Melatih kegiatan DS : Pasien mengatakan
pengalihan untuk bersedia dilatih kegiatan
mengurangi untuk mengurangi
ketegangan ( Teknik ketegangan.
relaksasi aromaterapi
lavender ). DO : Pasien melakukan
Teknik relaksasi
aromaterapi lavender.

12. Senin,26 4 1. Mengindentifik DS: Keluarga bersedia di

asi penyebab lakukan tindakan oleh
Juni 2023 perawat
hipertemia
08.00 ( Miss
dehidrasi, DO: Setelah di identifikasi
terpapar penyebab pada ny. A dari
lingkungan peningkatan suhu tubuh
yaitu berhubungan dengan
panas,dll)
prosesor penyakit
 2. Memonitoring DS: Keluarga ny. A bersedia
suhu tubuh melakukan tindakan oleh
08.30 perawat

DO: Setelah dilalukan

monitor suhu tubuh
dengan melakukan
tindakan kompres air
hangat pada ny.A dengan
menggunakan waslap
selama 5 menit dan
pemberian antipiretik
3. Memonitoring demam mulai menurun
komplikasi 37,80c
akibat
hipertermia DS: Keluaga bersedia di
lakukan tindakan oleh
perawat

09.00 Do : Setelah dilakukan

Tindakan untuk antisipasi
terjadinya komplikasi pada
ny.A akibat peningkatan
4. Melonggarkan suhu tubuh diatas normal
atau mengganti
pakaian yang DS : Keluarga ny.A bersedia
dan paham yang di ajarkan
menyerap
oleh perawat
keringat
DO: Menganjurkan
keluarga pasien untuk
melonggarkan atau
membuka pakaian pasien
agar panas panasnya
11.00 menguap keluar dan
memberikan kompres
hangat dengan waslap
11.30 4 -Memonitor tanda- DS:pasien mengatakan
tanda vital mau di periksa tanda tanda
vital
DO:
TTV
TD: 130/90mmhg
S: 36,2 C
N: 85x / menit
RR: 20x / menit

-Meberikan perawatan DS:pasien mengatakan

kulit pada area edema mau dan bersedia di
berikan perawatan kulit
D0: pasien tampak
meringis saat di lakukan
perawatan kulit di area
edema
12.00
-Mengajarkan cara
mencuci tangan dengan DS:pasien mengakibatkan
benar mau diajarkan cara
mencuci tangan
Do: pasien Tampak sudah
bisa melakukan cuci tangan
dengan benar

-mengajarkan tanda DS:pasien mengatakan

dan gejala infeksi mau dan bersedia

DO:pasien Tampak sudah

memahami dan
mengetahui gejala infeksi
12.30

-mengajurkan DS:-
Do: pasien Tampak
meningkatkan asupan
mempraktekan asupan
nutrisi nutrisi yang di berikan

13.00
 13.30

2. EVALUASI KEPERAWATAN

NO. HARI/ DX KEP EVALUASI TTD

TANGGAL/
JAM
1. Rabu, 17 Nyeri akut S : Pasien mengatakan
november berhubungan dengan nyeri perut dibagian
2021 agen pencedera bawah.
fisiologis (ISK) - P : Nyeri bertambah saat
BAK.
- Q : Nyeri seperti
terbakar.
-R : Nyeri perut pada
bagian bawah.
- S : Skala nyeri 6
- T : Hilang timbul
O : Pasien tampak
kesakitan, wajah tegang,
pasien meringis kesakitan.
TD : 140 / 100 mmHg
N : 96x / menit
RR : 20x / menit
S : 37 C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Mengidntifikasi
 karakteristik , lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas,
indensitas dan skala nyeri.
- Memberikan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangii nyeri.
- Kolaborasi pemberian
analgetic.
2. 13.30 WIB Gangguan eliminasi S : Pasien mengatakan
urine berhubungan perut bagian bawah sakit.
dengan penurunan O : Warna urin kuning
kapasitas kandung keruh bercampur darah,
kemih pasien terpasang kateter,
pengeluaran urin 500cc,
bauk has urine, terdapat
distensi kandung kemih.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor eliminasi urin
( frekuensi, konsistensi,
aroma, volume dan
warna )
- Kolaborasi pemberian
obat
- Catat waktu – waktu dan
haluaran berkemih.
3. 13.30 WIB Ansietas berhubungan S : Pasien mengatakan
dengan kurangnya takut dan gelisah karena
terpapar informasi tidak bisa baak.
O : Pasien tampak cemas,
ekspresi gelisah, takut,
nyeri pada perut, wajah
 tegang.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda
ansietas
- Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan.
4. 13.30 WIB Resiko infeksi S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan mengalami nyeri saat
peningkatan tekanan berkemih
kateter, sumbatan pada O : Pasien di pasangi
kandung kemih. kateter
TD : 130/90mmHg
S : 36.2 C
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
A :Masalah infeksi tidak
terjadi
P : Lanjutan intervensi
5. 13.30 WIB Hipertemia S : keluarga pasien
berhubungan dengan mengatakan keadaan nya.
proses penyakit di sudah mulai membai.
tandai dengan O : Ny. A sudah mulai
peningkatan suhu tenang dan sudah mau
tubuh diatas normal. makan.
TD : 106/70 mmHg
N : 95x / menit
S : 37,8c
R : 25x/menit
A : Hipertemia
P: Intervensi dihentikan.