LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN PADA Ny.I

DENGAN PLEURA DI RUANG MAWAR RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Oleh :
Dita Kesuma
P1337420121099

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun oleh Dita Kesuma dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN PADA Ny.I DENGAN PLEURA DI RUANG
MAWAR RSUD RAA SOEWONDO PATI” yang telah diperiksa dan disetujui oleh :

Pati,24 November 2022

Pembimbing klinik

Anita Feriayanti.S.Kep,Ners
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGEN PADA Ny.I

DENGAN PLEURA DI RUANG MAWAR RSUD RAA SOEWONDO PATI

I. PENGKAJIAN
RUANG: Mawar No. RM :268438
Pengkajian dilakukan pada hari :Kamis,24 November 2022 jam 13:00 WIB
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama Pasien :Ny.I
b. Tanggal Lahir :04-08-1992
c. Umur :30 tahun 3 bulan 23 hari
d. Jenis Kelamin :Perempuan
e. Status :Kawin
f. Pekerjaan :Ibu Rumah Tagga
g. Pendidikan :SMA
h. Agama :Islam
i. Budaya :Jawa
j. Alamat :Tanjungnom 1/1 Gabus,Gabus,Pati,Jawa Tengah
k. Diagnosis Medis :Dysponoea
l. Nama Kandung :Sarminah
m. DPJP :Dwi Marhendra K D,dr.SpP
n. Tanggal Masuk :18-11-2022 jam 18:49:20

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama :Tn.M
b. Umur :35
c. Alamat : Tanjungnom 1/1 Gabus,Gabus,Pati,Jawa Tengah
d. Pendidikan :SMA
e. Pekerjaan :Karyawan Swasta
f. Hubungan dengan
Pasien :Suami
g. Telepon :085879321271

B. KELUHAN UTAMA
Sesak

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD RAA SOEWONDO PATI pada tanggal 18 November
2022 dengan keluhan sesak sejak 3 hari terakhir,Kemudian perut pasien
membuncit selama 2 hari ini dan sesak nafas terus menerus
 2. Riwayat Kesehatann Terdahulu
Keluarga pasien mengatakan datang keluhan sesak nafas sejak 2,5 bulan yang lalu
dengan nyeri dada,batuk,terasa sesak ketiika pasien berbaring miring ke kiri dan
pasien mempunyai riwayat sakit efusi Pleura kanan 2 bulan yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat Diabetes mellitus

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola presepsi Kesehatan
Pasien dan keluarga peduli akan Kesehatan anggota keluarganaya,dibuktikan
dengan saat pasien mengalami sesak napas keluarganya langsung mmerujuk
pasien ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien nafsu makan,Sehingga untuk
memenuhi kebutuhan nutrisinya pasien tidak memerlukan pemasangan NGT.
3. Pola Eliminasi
Kondisi kesadaran pasien derilium sehingga pasien tidak terpasang alat bantu
keteter,
4. Pola isirahat dan tidur
Keluarga pasien mengatakan bahwa setiap harinya pasien tidur selama 6 jam
dan tidak mudah terbangun.
5. Pola aktivitas dan Latihan
Kondisi kesadaran pasien compos mentis sehingga pasien tidak bisa
melakukan aktivitasnya sendiri, pasien membutuhkan bantuan orang lain.
6. Pola peran dan hubungan
Hubungan pasien dan kerabatnya sangat baik dibuktikan dengan saat sakit
anak-anak pasien setia menunggu pasien dan kerabat pasien datang menjenguk
pasien
7. Pola presepsi sensori
a. Penglihatan :pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
penglihatanya
b. Penciuman :pasien mengatakan masih bisa mencium bau, seperti
bau ruangan ataupun bau makanan
c. Perabaan :pasien mengatakan masih bisa merasakan benda yang
diraba
d. Pendengaran :pasien masih bisa merespon dengan lawan berbicara ,
namun dengan suara yang tidak jelas
e. Pengecapan :pasien merasakan masih bisa merasakan makanan atau
minuman yang dikonsumsinya.
8. Pola refleksi diri
a. Identitas diri : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki anak 1
laki-laki dan 3 perempuan. Pasien juga masih memiliki ibu, sedangkan
ayah nya sudah meninggal
b. Peran diri :keluarga pasien mengatakan tidak merasa kecewa atas
penyakit yang dideritanya
 c. Ideal diri :pasien ingin segera sembuh dari sakit yang dialaminya
agar bisa segera berkumpul lagi dengan keluarga dan dan dapat
bekerja Kembali.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah.
10. Pola koping
Saat pasien mengalami sesak napas keluarga langsung sigap membawa pasien
ke rumah sakit agar mendapatkan pertolongan dengan tepat.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien membutuhkan bantuan dalam melaksanakan ibadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran :Compos mentis

2. Keadaan umum :Lemah
3. Tanda-tanda Vital:
a. TD :110/90mmHg
b. Nadi :150x/mnt
c. RR :24x/mnt
d. Suhu :36,7°C
e. SPO2 :90%
4. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
5. Pengkajian head to toe
a. Kepala
Kepala pasien tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, tidak ada rambut rontok,
tidak ada ketombe, warna rambut hitam keputihan .
b. Mata
Konjungtiva coklat muda, sclera warna putih, pupil normal kanan kiri
berbentuk bulat dan berwarna hitam.
c. Hidung
Hidung simetris bulat biasa, tidak besar sebelah, rongga hidung bersih, dan
ada alat bantu pernapasan ( Nasal Kanul 4 lpm )
d. Telinga
Daun telinga kanan dan kiri simetris, telinga terlihat bersih, tidak ada cairan,
fungsi pendengaran normal dan bisa diajak komunikasi, namun dengan suara
yang tidak jelas
e. Mulut
Mulut normal, warna tidak pucat, mukosa bibir lembab.
f. Dada
1. Thorax
Inpeksi:normal,pergerakan simetris saat pasien bernapas .Pernapasan
pasien 25x/mnt
2. Paru-paru
Inspeksi :pergerakan dada simetris, tampak penggunaan otot bantu
pernapasan
 Palpas :vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi :tidak terdapat wheezing saat aspirasi
3. Jantung
Inspeksi : ictus cardis teraba
Palpasi : abdomen terasa keras
Perkusi : terdengar suara dullnes
Auskultasi : suara napas vesikuler

g. Kulit
Kulit pasien sawo mateng tidak ada edema dan turgor kulit cepat kembali
h. Genetalia
Pasien tidak terpasang kateter
i. Ekstermitas
Tangan dapat digerakan dengan bebas kaki dapat digerakan dengan bebas

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Darah
Nama pasien:Ny.I
Tanggal Pemeriksaan:18 November 2022
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Basofil 0.30% 0-1 %
Hematologi Analyser
Chlorida Darah 98.1 mmol/L 95-18 mmol/L
Creatinine 0.73 mg/dL 0.60-1.20 mg/dL
Hitung Jenis
Eosinofil 2.40% 2-4%
Glukosa Darah swkt/PP 68 mg/dL 70-160%
Hemoglobin 10.1 g/dL 11.7-15.5g/dL
Hematokrit 31.9% 35-47%
Kalium Darah 4.43mmol/L 3.6-5.5mmol/L
Absolute Lymphocyte 2075/mm3 /mm3
Count
Limfosit 13.30% 25.0-40.0%
MCH 25.6 pg 26-34 pg
MCHC 31.1% 32-36%
MCV 80.8fL 80-100 fL
Monosit 6.10% 2,0-8.0%
MPV 7.9 fL 6.8_10.0 fL
Natrium Darah 136.2 mmol/L 135-155 mmol/L
Netrofil 77.90% 50.0-70.0%
NLR 5.9
PDW 7.2fL 9.0-13.0fL
P-LCR 8.4% %
Jumlah Trombosit 496 10^3/ul 150-400 10^3/ul
Jumlah Eritrosit 3.95 10^3/ul 4.2-5.4 10^3/ul
 RDW-CV 15.7% 11.5-14-5%
RDW-SD 45.5fL 35-47 fL
Ureum 26.2 mg/dL 10-50 mg/dL
Jumlah Lekosit 15.6 10^3/ul 3.6-11.0 10^3/ul
Albumin 2.0 g/dL 3.4-4.6g/dL
SGPT/ALAT 14.6 U/L <34 U/L
SGOT 16.7 <31 U/L
Globulin 5.8 g/dL 2.4-3.0 g/dL
HBsAg Non Reaktif Non reaktif
Anti HIV FTEX
Protein Total 7.8 g/dL 6.0-8.0 g/dL
M.TB Not Dectete
Rif Resistent !
Tes Cepat Molekuler
Nomor Sediaan FTEX

G. PROGRAM TERAPI

1. Infus Ringer Lactate 10 tpm

2. Infus Esola 1x1 ampule
3. Nonrebreathing Oxygen Facemask 10/pm
4. Injeksi Lasix Furosemide 2x ampule
5. Pemasangan Daur Catheter
6. Po Meptin 3x1 tablet

II. DAFTAR MASALAH

Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah Tanggal TTD
Jam Keperwatan teratasi

18/11/2022 DO: Hambatan Pola napas

19.00 1. Keluarga Upaya napas tidak efektif
pasien (D.0005)
mengatakan
pasien lemah
2. Keluarga
pasien
mengatakan
pasien sesaj
napas

DS:
1. Pasien
tampak
lemah
2. Kesadaran
compos
 mentis
3. Tanda-tanda
vital
TD : 88/63mmHg
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,7°C
Nadi : 159x/mnt
SpO2 : 98%

III. DIAGNOSA KEPERWATAN

NO TANGGAL/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF
JAM
1 18/11/2022 Pola napas tidak efektif berhubungan
19.00 dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan penggunaan otot bantu
napas,pernapasn abnormal dan tekanan
eksprasi menurun (D.005)

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai dengan
penggunaan otot bantu napas,pernapasan cuping hidung,pola napas abnormal dan
tekanan ekpirasi menurun.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
Tangal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawat
an
18/11/2022 Pola napas Setelah dilakukan Manajeman Jalan
19.00 tidak efektif tindakan keperawatan Napas (I.01011)
berhubunga selama 2x24 jam
n dengan diharapkan Pola Napas
hambatan (L.01004) Observasi :
upaya napas 1. Monitor pola
ditandai Kriteria hasil : napas
dengan 1. Tekanan (frekunsi,kedal
pengguanan Ekspirasi aman,usaha
otot bantu menurun. napas)
napas,pernp 2. Penggunaan otot 2. Monitor bunyi
asan cuping bantu napas napas
hidung,pola meningkat tambahan
napas 3. Pernapasan 3. Monitor
abnormal,da cuping hidung saturasi
n tekanan menurun oksigen
ekpirasi 4. Frekuensi napas 4. Monitor tanda-
menurun. membaik tanda vital.

(D.0005)
Terapeutik:
 1. Posisikan semi
fowler atau
fowler
2. Pertahankan
kepatenan jaln
napas dengan
head-tilt dan
chilt tilt.
3. Berikan
oksigen juga
perlu
4. Dokumentasik
an hasil
pemantauan.

Edukasi:

-Informasikan hasil
pemantaun,Jika perlu

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Masalah Implementasi Respon TTD
Jam Keperawatan
18/11/2022 Pola napas tidak 1. Melakukan 1. TD:91/66m
19.00 efektif pengukuran tanda- mHg
berhubungan tanda vital Nadi:127x/
dengan hambatan mnt
upaya napas RR:24x/mnt
ditandai dengan Suhu:36°C
penggunanan otot SpO2:96%
bantu
napas,pernapsan 2. Monitor pola 2. Keluarga
19.10 cuping napas(Frekuensi,ke pasien
hidungpola napas dalaman,usaha mengatakan
abnormal,dan napas) bahwa
tekanan ekpirasi pasien sesak
menurun mapas,pola
(D.0005) napas pasien
terdengar
wheezing

19.30 3. Memposisikan semi 3. Saat

fowler diposisikan
semi fowler
pasien
 terlihat lebih
nyaman

4. Memberikan terapi
19.35 oksigen 4. Pasien
diberikan
oksigen
nasal kanul 4
lpm
19/11/2022 Pola napas tidak 1. Melakukan 1. TD:91/66m
06.00 efektif pengukuran tanda- mHg
berhubungan tanda vital Nadi:127x/
dengan hambatan mnt
upaya napas RR:24x/mnt
ditandai dengan Suhu:36°C
penggunanan otot SpO2:96%
bantu
10.00 napas,pernapsan 2. Monitor pola 2. Keluarga
cuping napas(Frekuensi,ke pasien
hidungpola napas dalaman,usaha mengatakan
abnormal,dan napas) bahwa
tekanan ekpirasi pasien sesak
menurun mapas,pola
(D.0005) napas pasien
terdengar
wheezing

13.00 3. Memposisikan semi 3. Saat

fowler diposisikan
semi fowler
pasien
terlihat lebih
nyaman

15.00 4. Memberikan terapi 4. Pasien

oksigen diberikan
oksigen
nasal kanul 4
lpm

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa Keperawatan SOAP Paraf

Jam
18/11/2022 Pola napas tidak efektif S:
19.00 berhubungan dengan Pasien menyatakan sesak
hambatan upaya napas napas,tampak anemi dan
ditandai dengan lemah.
penggunanan otot bantu O:
napas,pernapsan cuping 1. Kesadaran : Compos
hidungpola napas mentis
abnormal,dan tekanan 2. Saat bernapas pasien
ekpirasi menurun (D.0005) terlihat ter engah-
engah
3. TD: 86/63 mmHg
Nadi :119x/mnt
RR :20x/mnt
Suhu : 36°C
SpO2 : 98%

A:
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan Intervensi
19/11/2022 Pola napas tidak efektif S:
06.00 berhubungan dengan Pasien menyatakan sesak
hambatan upaya napas napas,tampak anemi dan
ditandai dengan lemah.
penggunanan otot bantu O:
napas,pernapsan cuping 1. Kesadaran : Compos
hidungpola napas mentis
abnormal,dan tekanan 2. Saat bernapas pasien
ekpirasi menurun (D.0005) terlihat ter engah-
engah
3. TD : 99/69 mmHg
Nadi : 128x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36°C
SpO2 : 96%

A:
Masalah telah teratasi,pasien
terpasang menggunakan
nasal kanul 4 lpm.
P:
Lanjutkan Intervensi
Pemberian obat :

1. Infus Ringer
Lactate 10 tpm
2. Infus Esola 1x1
ampule
3. Nonrebreathing
Oxygen
Facemask 10/pm
4. Injeksi Lasix
Furosemide 2x
ampule
5. Pemasangan
Daur Catheter
6. Po Meptin 3x1
tablet