LAPORAN KASUS BY NY.

A DENGAN ASFIKSIA DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :

NAMA : ANISA
NIM : P1337420617063

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2019
Nama Mahasiswa : Anisa Tgl. Pengkajian/Jam : 28 Agustus 2019/09.00WIB

Perinatologi/RSUD
Nim : P1337420617063 Ruangan/RS : K.M.R.T Wongsonegoro

A. DATA DEMOGRAFI
1. Klien/Pasien
a. Nama : Bayi Ny. A
b. Tanggal lahir : 21 Agustus 2019
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Suku : Jawa
e. Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2019
f. Diagnosa medis : Asfiksia
2. Orangtua/Penanggungjawab
Ibu
a. Nama : Ny A
b. Umur : 25 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu kandung
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jalan Rimbu Kidul RT 01/RW05, Karang Awen
Ayah
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 30 tahun
c. Hubungan dengan klien : Bapak kandung
d. Pendidikan : SMP
 e. Pekerjaan : Pegawai swasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
i. Alamat : Jalan Rimbu Kidul RT 01/RW05, Karang Awen

B. RIWAYAT KLIEN
1. Riwayat Kehamilan :
a. Prenatal
Ibu mengatakan sering memeriksakan kehamilannyaa ke dokter. Ibu banyak
mengkonsumsi makanan yang asin dan berlemak, ibu sudah di ajurkan untuk
banyak mengkonsumsi buah, sayur dan mengurangi makanan yang asin.
Selama hamil ibu mendapatkan vitamin dan suplemen penambah darah. Ibu
mengalami kenaikan berat badan selama hamil adalah 10 kg dan ibu mengatakan
selama kehamilan tekanan darahnya selalu tinggi.
b. Natal
Ibu mengatakan ketuban sudah pecah sejak 15 jam. Pada jam 16.00 WIB ibu
sudah pembukaan 7 namun berindikasi janin makrosomia, akhirnya dilakukan
operasi setio ceasaria. Bayi lahir pada pukul 16.55 WIB dengan berat 3800 gr.
c. Postnatal
Pada saat lahir bayi mengalami kejang sebanyak 2 kali dan akhirnya dirujuk ke
RSUD K.M.R.T Wongsonegoro pada tanggal 22 Agustus 2018, bayi dibawa ke
IGD pukul 23.35 WIB dengan riwayat neonates aterm 2 hari, riwayat kejang 2 kali
dan didiagnosa asfiksia sedang.
2. Riwayat Persalinan : Ibu A lahiran dengan cara SC
Usia gestasi : 39 minggu
Berat badan lahir : 3800 gr
Jenis persalinan : SC ( Seksio Sesarea )
Indikasi : Asfiksia Sedang
Apgar Score : 7-8-9
Kejadian penting selama persalinan : dilakukan SC karena bayi ibu A
makrosomia
 3. Faktor Risiko ibu : -
4. Riwayat alergi : Ibu A mempunyai alergi pada makanan seafood dan obat KB dosis
tinggi

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Ibu bayi mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi
2. Genogram

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Penampilan umum
a. Keadaan Umum : kesadaran pasien composmentis, pucat, gerakan kurang aktif
b. Pemeriksat Tanda-tanda vital :
1) Nafas : 44 x/menit
2) Suhu : 36,1 0C
3) Nadi : 156 x/menit
4) SpO2 : 92%
2. Oksigenasi
Irama Nafas : Reguler
Kedalaman Nafas : Normal
Penggunaan alat bantu pernafasan : Spontan dengan oksigen
Penggunaan otot bantu pernafasan : retraksi dada
Sianosis : ada, yaitu pada kuku berwarna biru dan tubuh berwarna pucat
 3. Nutrisi
a. Berat badan : 3800 gr
b. Panjang badan : 40 cm
c. Lingkar kepala : 37 cm
d. Lingkar dada : 35 cm
e. Jenis Nutrisi : PASI
f. Terpasang OGT dari tanggal 22 Agustus 2019
a. Residu OGT : warna jernih
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : 200cc
b. Jenis minuman : PASI 8x25 cc
c. Turgor kulit : baik
d. Bibir : kering
e. Ubun-ubun : berdenyut, cekung, sutura belum tertutup
f. Mata : Normal, simetris, terdapat secret berwarna hijau pada mata kanan, sklera
anemis.
g. Capilary refill : <3 detik
5. Istirahat tidur
a. Status tidur : terjaga
b. Kualitas tidur : baik
6. Aktifitas
a. Gerakan : Kurang aktif
b. Tangisan :Lemah
c. System musculoskeletal :
1) Postur : Fleksi
2) Tonus otot : Lemah

E. PEMERIKSAAN Head To Toe

1. Integumen
a. Suhu : Ekstermitas teraba dingin
 b. Warna kulit : Pucat
c. Integritas kulit : Utuh
2. Kepala dan Leher
a. Kelainan : Tidak ada
b. Rambut : hitam, tidak ada lesi
c. Kelopak mata : bentuk simetris, gerak simetris
d. Konjungtiva : anemis
e. Sklera : normal
f. Pupil : reflek cahaya positif, isokor
g. Telinga : bentuk dan ukuran simetris, telinga bersih
h. Hidung : terdapat septum deviasi
i. Leher : bentuk normal
3. Dada, paru-paru dan jantung
a. Pengembangan dada simetris
b. Ictus cordis : tidak teraba
c. Taktil fremitus : simetris
d. Suara paru : vesikuler
e. Suara jantung : terdengar bunyi jantung S1 dan S2
4. Abdomen
a. Bentuk : simetris
b. Lambung : timpani
c. Hati : Pekak
d. Usus : Timpani
e. Hepar : tidak teraba
f. Limpa : tidak teraba
g. Buang Air Besar : meconium berwarna hijau gelap, konsistensi kental
5. Alat kelamin
Tidak ada kelainan, terdapat lendir keputihan, tidak iritasi, labia mayora sudah
menutup.
6. Ekstermitas
 Ekstermitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat kelainan, akral dingin., tidak
terdapat oedem
7. Perkembangan (reflek)
a. Moro : terdapat reflek terkejut saat bayi mendengar suara yang berisik
b. Menghisap : reflek menghisap pada By. A sangat kuat, dilihat dari respon pasien saat
mencari minum dan menghisap sampai bunyi.
c. Rooting : reflek rooting pada pasien tampak, dibuktikan dengan cara menempelkan
tangan pengkaji di pipi pasien, lalu mulut pasien mengarah ke tangan pengkaji
d. Reflek babinsky : reflek anak sangat baik ditandai dengan gerakan ibu jari kaki
seketika mengarah keatas menjauhi rangsangan berupa gesekan halus di telapak kaki
e. Reflek menggenggam : By. A tampak sering mengenggam erat walau tidak memegang
apapun

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Respon hospitalisasi
By.A tenang, menangis bila buang air besar dan ketika lapar
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi
Ibu pasien mengatakan bahwa penyebab anaknya berada di ruang perinatologi adalah
karena bayinya mempunyai riwayat kejang
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Ibu
4. Interaksi orang tua dan bayi
Kontak mata. Sentuhan, dan komunikasi
5. Suasana hati orang tua
Orang tua merasa cemas, khawatir, dan sedih saat mengetahui anaknya ada di ruang
perinatology.

G. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 24 Agustus 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin H 17.8 10-17 g/dL
Leukosit 21.0 5-21 /uL
Hematokrit H 54.20 25-47 %
Eritrosit H 5.92 4.2-5.4 /uL

Hitung Jenis
Neutrofil 64.4 50.0-70.0 %
Limfosit 25.3 25.0-40.0 %
Monosit H 9.9 2.0-8.0 %
Eosinofil L 0.1 29-47 %
Basofil 0.3 0-1 %

Jumlah Trombosit H 488 150-400 /uL

KIMIA KLINIK
Bilirubin Direk H 0.56 0.0-0.35 mg/dL
Ureum H 68.5 15.0-36.0 mg/dL
Creatinin L 0.2 0.5-0.8 mg/dL

Bilirubin Total
Bilirubin Total H 5.31 0.00-1.00 mg/dL
Bilirubin Indirek H 4.75 0.0-0.5 mg/dL

Natrium 141.0 135.0-147.0 mmol/L

Kalium H 6.30 3.50-5.0 mmol/L
Calcium H 1.31 1.00-1.15 mmol/L

Gula darah sewaktu 551 mg/dL 70-110

2. Pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 24 Agutus 2019

 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PPT

Pasien L 8.8 detik 11,0-15,0

Kontrol 10.2 detik

INR 0.76

PTTK/APTT

Pasien 28,8 detik 26,0-34,0

Kontrol 24,3 detik

3. Hasil Radiologi

Pemeriksaan MSCT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

Pada brain window

Tampak lesi hiperdens mengisi tentorium cerebelli.
Tampak lesi hiperdens crescent-shaped pada region oksipital-cerebellum kanan kiri.
Sulkus kortikalis dan fisura sylvll tampak menyempit.
Sistem vertikel dari sisterria baik.
Batang otak dan cerebellum baik.
Tak tampak midline shifting.

Pada bone window

Tampak fraktur impresi os oksipital kanan kiri.
Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang.
Tak tampak penebalan mukosa pada sinus paranasalis yang terlihat.
Tak tampak kesuraman pada kedua mastoid.
 Kesan :
Gambaran SAH
Curiga SDH pada region oksipital-cerebellum kanan kiri.
Mulai tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini.
Fraktur impresi os oksipital kanan kiri.

4. Pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 28 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
15.8 g/dL 11.7-15.5
Hemoglobin
H 48.50 % 35-47
Hematokrit
415 /uL 150-400
Jumlah trombosit
17.8 /uL 3.6-11.0
Jumlah lekosit

KIMIA KLINIK
L 40 mg/dL 70-110
Gula darah sewaktu

H. PROGRAM TERAPI
a. Injeksi Cefotaxcim 150 mg jam 12.00
b. Injeksi ca Glucona 2cc jam 02.00 dan 14.00
c. Injeksi Gentamycin 15 mg jam 12.00
d. Infus D10% 6cc/jam umbilical

I. ANALISA DATA
NO Data Problem Etiologi

1. DS : Gangguan perfusi Hiperglikemi

Tidak dapat dikaji jaringan
DO :
 - GDS klien 551
2. DS : Resiko tinggi Adaptasi fisiolois
Tidak dapat dikaji gangguan
DO : termoregulasi
Ekstremitas klien terasa
dingin

J. PROBLEM LIST
NO TANGGAL / JAM DX KEP TTD TANGGAL / JAM TTD
DITEMUKAN TERATASI
1. 28 Agustus 2019 Gangguan perfusi A 30 Agustus 2019 A
15.00 jaringan perifer b.d
hiperglikemi

2 28 Agustus 2019 Resiko tinggi A 30 Agustus 2019 A

gangguan
termoregulasi b.d
adaptasi fisiologis

K. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DX KEP INTERVENSI
NO TUJUAN DAN TINDAKAN TTD
DX KRIKTERIA
HASIL
1. 28 Agustus Gangguan Setelah dilakukan 1.Kaji tanda vital
2019 perfusi tindakan keperawatan – pernafasan,
jaringan selama 3 x 24 jam nadi, tekanan
perifer b.d gula darah klien darah.
hiperglikemi dalam batas normal. 2.Kaji frekwensi,
kedalaman
pernafasan dan
tanda-tanda
sianosis setiap 2
jam.
3. cek GDS klien

2 28 Agustus Resiko tinggi Setelah dilakukan Pengaturan suhu

2019 gangguan tindakan keperawatan tubuh:
termoregulasi selama 3x24 jam suhu 1. Atur suhu
b.d adaptasi tubuh klien kembali sekitar bayi
fisiologis hangat, dengan 2. Ganti popok /
krikteria hasil : linen yang
1. Ekstremitas basah
klien teraba 3. Ciptakan
hangat lingkungan
yang aman dan
nyaman
4. Atur suhu
incubator
 5. Ajarkan
latihan PMK /
bonding

L. IMPLEMENTSI
NO DX KEP TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
dx
1. Gangguan perfusi 28 1.Mengkaji ttv 1. Nadi : 156
jaringan perifer b.d Agustus 2.memberikan Suhu : 36,1 C
hiperglikemi 2019 PASI melalui OGT RR : 44 x/mnt
15.00 3.memeriksa gds 2.Saluran OGT
klien lancar, residu
putih ke jernih
sisa PASI
3.GDS klien 4

18.00 Nadi : 145

Suhu : 36,1 C
RR : 42
2 Resiko tinggi 28 -Memindahkan -Klien
gangguan Agustus klien ke incubator kedinginan
termoregulasi b.d 2019 -Mengganti linen sehingga
adaptasi fisiologis basah dan popok dipindahkan ke
klien incubator
1 Gangguan perfusi 29 1.Mengkaji ttv 1.Nadi : 128
jaringan b.d Agustus 2.memeriksa gds Suhu : 36,7 C
hiperlikemi 2019 klien RR : 41 x/mnt
09.00 2.GDS klien 71

Memberikan Klien menangis

12.00 injeksi Gentamycin
15 mg dan
Cefotaxcim 150 mg

Memberikan Klien tenang

14.00 injeksi ca gluconas
2cc

2 Resiko tinggi 29 Memindahkan Klien tampak

gangguan Agustus klien ke fototerapi kuning dan
termoregulasi b.d 2019 ekstremitas klien
adaptasi fisiologis 09.00 sedikit dingin

1 Gangguan perfusi 30 Mengkaji ttv Nadi :130

jaringan perifer b.d Agustus Suhu : 36,6 C
hiperglikemi 2019 RR : 40 x/mnt
09.00

12.00 Memberikan Klien tenang

injeksi Gentamycin
15 mg dan
Cefotaxcim 150 mg
 14.00 Memberikan Klien tenang
injeksi ca glukonas

2 Resiko tinggi 30 Melakukan PMK Klien tampak

gangguan Agustus ke ibu klien tenang,
termoregulasi b.d 2019 sesudah dilakukan ekstremitas
adaptasi fisiologis 09.00 fototerapi hangat

M. EVALUASI
NO TGL DX KEP EVALUASI TTD
DX
1. 30 Agustus Gangguan perfusi S : gds klien turun
2019 jaringan perifer b.d O : klien cukup aktif
hiperglikemi A : masalah sudah teratasi
P : terapi dihentikan, klien BLPL
Discharge Planning :
- Anjurkan kepada ibu
klien agar bayi minum
ASI esklusif 6 bulan.

2 30 Agustus Resiko tinggi S : ekstremitas klien teraba hanat

2019 gangguan O : klien bergerak cukup aktif
termoregulasi b.d A : masalah teratasi
adaptasi fisiologis P : Terapi dihentikan, klien
BLPL
Discharge planning :
1. Anjurkan ibu klien
control sesuai jadwal
yang telah dilakukan.
2. Anjurkan ibu klien
melakukan pmk dirumah.
3. Anjurkan ibu klien untuk
segera mengganti linen
yang basah.