ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL

PADA By.Ny.K USIA 2 HARI DENGAN HERNIA

DI RS. SEMARANG

Di Susun Oleh :

Lina Apriliyana
NIM. 1909011

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AJARAN
2019/2020
 ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL
PADA By. Ny K USIA 2 HARI DENGAN HERNIA
DI RS. SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Selasa,1 Desember 2020
Pukul : 23.56 WIB
Tempat : Ruang VK RS. Semarang

A. Data Subjektif
1. Identitas / Biodata Pasien
a. Nama : By,Ny. K
b. Umur : 2 hari
c. Tgl lahir : Selasa, 1 Desember 2020
d. Alamat : : Gebanganom no 10 Rt 04 Rw 05
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S, Tn. M
b. Umur : 29 th, 30 th
c. Agama : Islam, Islam
d. Pendidikan : SMA, SMA
e. Pekerjaan : Swasta, Swasta
e. Alamat : : Gebanganom no.10 Rt 04 Rw05
3. Alasan datang
Ayi lahir tanggal 29 November 2020 di RS Semarang, kehamilan
cukup bulan, dengan persalinan SC. Saat lahir bayi menangis rintih
dan sesak nafas
4. Keluhan utama
Sesak nafas
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Terdahulu
 - Ibu mengatakan bayinya baru lahir 2 hari yang lalu , menangis
rintih dan sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Ibu mengatakan pada saat lahir bayinya masih sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang sedang menderita
penyakit menular, menurun maupun penyakit kronis.
- Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada riwayat kembar dan
cacat bawaan
6. Riwayat Kelahiran
a. Tanggal Lahir : 29 November 2020
b. Jenis persalinan : SC
c. Ditolong oleh : dokter Sp.OG
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. AS Lahir
Penilaian 1 menit 5 menit
Appearance 1 1
Pulse 1 1
Grimace 1 2
Activity 1 1
Respiratory 1 1
Jumlah 5 7

7. Riwayat Imunisasi
Belum dilakukan imunisasi
8. Riwayat Perkembangan
a. Tengkurap umur :-
b. Merangkak umur :-
c. Berjalan umur :-
9. Pola Pemenuhan Kebutuhan
a. Pola nutrisi : Ibu mengatakan bayinya sudah meminum
ASI pada saat IMD
 b. Pola eliminasi : Ibu mengatakan bayinya belum BAB dan
BAK

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Antropometri
 BB : 3100 gram
 PB : 48 cm
 LK : 34 cm
 LD : 32 cm
 LLA : 12 cm
c. Tanda – Tanda Vital
 Suhu : 367 0C
 RR : 98 x/menit
 HR : 142 x/menit
2. Kemampuan Motorik Halus
Menggerakkan kepala ke kanan dan kiri, bayi tampak lemas
3. Kemampuan Motorik Kasar
Tangan kaki bergerak, saat disentuh lemas
4. Kemampuan Bahasa dan Penggunaan
Merespon dengan mendengar suara, bayi lemas
5. Status Present
a. Kepala : Tidak ada lesi, tidak ada
benjolan abnormal
b. Mata : Simentris, sklera putih , konjungtiva
merah muda
c. Hidung : Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
d. Mulut : Mukosa bibir kering, OGT (+)
e. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan
 f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
h. Abdomen : Tampak cekung, teraba kosong (skafoid)
i. Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan
j. Anus : Tidak ada kelainan.
k. Ekstremitas :
Moro :+
Walking : tidak dilakukan
Rooting :+
Suckling : tidak dilakukan
Tonic neck : tidak dilakukan
l. Kulit : Tidak ada ruam atau bercak
6. Data penunjang
a. Hasil laboratorium :
Hb : 11,2gr%
Bilirubin indirek : 8,0mg/dl
Bilirubin direk : 0,5mg/dl
Eritrosis : 3,25/uL
Leukosit : 18,7/uL
Trombosit : 178.000/uL
Hematokrit : 35,8%
Lain-lain : - Glukosa sewaktu : 61mg/dl
- SGOT : 99/Ul
- SGPT : 27/uL
- Protein total : 5,7mg/dl
- Globulin : 1,8g/dl
b. Pemeriksaan urine

Albumin : 3,9g/dl

Reduksi : Tidak dilakukan

c. Lain - lain :
 Rontgen : Tidak dilakukan

USG : Tidak dilakukan

ECHO : Situs Solitus ,dextropeksi

Overidag AB +50%

VSD+, ASD +

II. INTEPRETASI DATA

A. Diagnosa :
By. Ny. K umur 2 hari Neonatal Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan
dengan Hernia Diafragmatika
Dasar :
Data Subyektif
Bayi Ny. K lahir SC. Saat lahir menangis rintih serta sesak nafas. Bayi
lahir 29 November 2020 dengan kehamilan cukup bulan
Data Objektif
 Suhu : 36,70C
 RR : 98 x/menit
 HR : 142 x/menit
B. Masalah : Syndrome gaga nafas
Dasar : Ibu menyatakan bayinya sesak nafas

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Syndrome gagal nafas
Dasar: RR:98x/mnt, sesak nafas
Antisipasi: Pemberian O2

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Lapor dr. Mengenai kondisi klien dan hasil lab
 V. INTERVENSI
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan APGAR Skor
2. Observasi KU
3. Berikan oksigen dengan menggunakan headbox
4. Observasi intake cairan
5. Observasi output cairan
6. Berikan injeksi sesuai advise
7. Lakukan pengambilan darah
8. Berikan lipofundin sesuai advice
9. Lakukan dokumentasi

VI. IMPLEMENTASI

Hari, Tanggal : Selasa, 1 Desember 2020

Pukul : 00.15 WIB
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan APGAR
Skor
Penilaian 1 menit 5 menit
Appearance 1 1
Pulse 1 1
Grimace 1 1
Activity 1 2
Respiratory 1 1
Jumlah 5 7

2. Mengobservasi KU, kesadaran, dan TTV tuap jam melalui monitor yang
terpasang, lalu mencatat hasil pada lembar kardeks yang tersedia
3. Memberikan oksigen 6 liter/mnt
4. Melapor pada dokter mengenai kondisi bayi serta hasil lab
5. Mengobservasi intake infus melalui infus pump, D10% 148cc+4cc
nabic/24jam dengan kecepatan 11cc/jam
6. Mengoservasi output cairan dari selang OGT, lalu BAB dan BAK pada
diaper , kemudian timbang dengan alat yang tersedia
 7. Memberikan injeksi sesuai advise yaiutu cefotaxime dengan 2x 150 mg
intravena
8. Melakukan pengambilan darah sebanyak 1 cc untuk contoh darah dan
pemeriksaan darah lengkap
9. Memberikan cairan lipofundin seuasi advise yaitu 30 cc syringpump
dengan kecepatan 11cc/ jam
10. Melakukan pendokumntasia

VII. EVALUASI

Hari/ Tanggal : Selasa, 1 Desember 2020

Pukul : 00.20 WIB
1. Ibu dan keluarga mengerti tentang hasil pemeriksaan APGAR Skor
2. KU lemah, kesadaran somnolent, N= 136x/mnt, RR=82x/mnt
3. Oksigen telah diberikan
4. Lapor dokter telah dilakukan, hasil
Persiapan PRC 25cc
Pretransfusi, diberi lasix 2,8 mg
Posttransfusi, Ca glukonas:25cc
Bayi puasa
5. Intake cairan masuk 104,5 cc
6. Output cairan BAK=75cc, BAB=5cc,OGT=8,5 cc warna keruh
kecoklatan
7. Injeksi cefotaxime telah diberikan
8. Sudah dilakukan pengambilan darah
HB : 15,9gr/%
Eritrosit :4,64/uL
Lekosit :21.900uL
Hematokrit :47,8%
Trombosit :251.000uL
9. Cairan lipofundin telah diberikan
10. Semua tindakan sudah didokumentasikan
 Semarang, __________________
Praktikan

__________________________
NIM.

Mengetahui,
Pembimbing Praktik Akademik Clinical Instructure

__________________________ ___________________________
NPP. NIP.