CASE REPORT SESSION

*Program Studi Profesi Dokter/ G1A217005/ 2018

**Pembimbing dr. Attiya Rahma, Sp.S

Low Back Pain

Oleh
AtikaSoraya / G1A217005

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT SESSION (CRS)

LOW BACK PAIN

Oleh:

Atika Soraya, S. Ked

G1A217005

Jambi, Mei 2018

Pembimbing

dr.Attiya Rahma, Sp.S

2
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr. Wb.

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas izin dan rahmat-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul ‘Low Back
Pain”

Penulisan laporan kasus ini dibuat dan disusun untuk memenuhi serta
melengkapi syarat menjalani Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Neurologi di
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi. Dalam pembuatan dan
penulisan laporan kasus ini, penulis banyak menerima bantuan oleh berbagai pihak,
baik berupa saran, masukan, bimbingan, dorongan dan motivasi secara moril, serta
data maupun informasi. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa
terima kasih kepada dr. Attiya Rahma, Sp.S atas bimbingan yang diberikan sehingga
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini serta kepada semua pihak yang telah
membantu.

Sepenuhnya penulis menyadari laporan kasus ini masih jauh dari sempurna
dan masih banyak memiliki kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki dan menyempurnakan
penulisan laporan kasus ini. Terlepas dari segala kekurangan yang ada, semoga
laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Atas perhatiannya penulis
ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr.Wb.

Jambi, Mei 2018

Penulis

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah masalah kesehatan yang umum terjadi
pada semua rentang populasi namun sering kali dianggap sebelah mata. Nyeri
punggung bawah terjadi dengan proporsi yang sama di berbagai negara, yang dapat
mempengaruhi kualitas hidup dan performa dalam bekerja serta merupakan alasan
paling umum untuk konsultasi kesehatan. Sebagian kecil kasus nyeri punggung
disebabkan oleh hal yang spesifik sedangkan kebanyakan penyebabnya bersifat tidak
spesifik.1
Pada Global Burden of Disease Study (GBD) tahun 2010, para ahli
memperlihatkan bahwa NPB berada diantara sepuluh penyakit dan cedera terbanyak,
dengan angka rata-rata Disability-Adjusted Life Years (DALYs) lebih tinggi
dibanding HIV, cedera kecelakaan lalu lintas, tuberculosis, kanker paru, PPOK dan
komplikasi kelahiran prematur.1
Dampak sosioekonomi akibat NPB cukup signifikan dalam hal kehilangan
pekerjaan. NPB merupakan penyebab kedua penyakit yang menyebabkan
ketidakmampuan (disability) pada orang dewasa di Amerika Serikat dan juga
merupakan sebagai alasan umum untuk tidak masuk kerja. Dengan prevalensi seumur
hidup berkisar antara 60% sampai 90%. NPB terutama mempengaruhi penduduk
yang bekerja baik di negara maju maupun berkembang. Dampak nyeri punggung
bawah tidak hanya mempengaruhi individu tetapi juga negara, melalui pengeluaran
medis yang terjadi serta mengurangi produktivitas pekerja. Penderita mengeluarkan
60% dari biaya kesehatannya untuk pengobatan. Di negara-negara industri maju
seperti Amerika, biaya yang dikeluarkan akibat hilangnya jam kerja dan biaya
pengobatan per tahun bisa mencapai lebih dari 200 milyar dolar.1,2
Prevalensi nyeri punggung bawah di negara negara Eropa mencapai lebih dari 70%
dan puncaknya terjadi pada usia produktif yaitu antara 35 sampai 55 tahun.

4
Sedangkan di Thailand prevalensi dalam waktu 6 bulan mencapai lebih dari 50%
pada populasi penelitian lebih dari 50 tahun. Di Indonesia sendiri data epidemiologi
mengenai nyeri punggung bawah belum ada, namun diperkirakan 40% penduduk
pulau Jawa Tengah berusia 65 tahun pernah menderita nyeri punggung. Insidensi
berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar 3-
17%.3,4

5
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. IDENTITASPASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT 05 mayang kota jambi
Pekerjaan : IRT
MRS : 28 april 2017

II. DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 28 april 2017)

1. Keluhan utama :
Os mengeluh nyeri di punggung bagian bawah yang semakin memberat sejak ±
1 minggu SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Lokasi : Punggung bawah yang menjalar ke kiri bawah
b. Onset :Perlahan lahan semakin memberat.
c. Kualitas : Nyeri terasa seperti tercubit-cubit bila os bergerak sehingga
os sulit berjalan.
d. Kuantitas :Nyeri terus menerus, skala nyeri yang dirasakan pasien 7
e. Kronologis :
Nyonya S, berusia 67 tahun, datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan
keluhan:
Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah.
Nyeri dirasakan secara perlahan yang makin lama makin memberat. Nyeri

6
 awalnya di punggung bawah sehingga membuat os jalan membungkuk. Lalu
nyeri perlahan menjalar sampai kaki kiri bawah sehingga os tidak dapat
berjalan. Nyeri seperti tercubit-cubit, dan di rasakan terus-menerus. Nyeri semakin
hebat saat pasien berjalan dan banyak bergerak/beraktivitas. Nyeri juga
dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi (duduk ke
berdiri ataupun tidur ke duduk). Nyeri berkurang saat pasien beristirahat dan
berbaring.Skala nyeri menurut pasien adalah 7. ± 4 hari SMRS os berobat ke
puskesmas, keluhan nyeri sempat berkurang namun keluhan muncul kembali.
± 2 bulan SMRS, os sempat terjatuh sendiri karena terpeleset ± 4 kali dan
punggungnya terhempas. Namun os mengaku tidak ada keluhan. Pasien tidak
mengalami keluhan buang air kecil dan buang air besar. Riwayat demam (-),
batuk lama (-), penurunan berat badan (-), sering mengangkat beban berat (+),
riwayat trauma (-),Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, pusing berputar (-),
pelihatan ganda (-), bicara pelo (-), kesemutan pada ekstremitas (-), kelemahan
anggota gerak (-), kehilangan kesadaran (-), mual muntah (-)saat dianamnesis
pasien sadar dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik.

3. Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan serupa sebelumnya nyeri pinggang disangkal
Riwayat jatuh pada daerah pinggang (+) 2 bulan SMRS
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat keganasan atau tumor disangkal
Riwayat operasi disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga:

7
 - Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.
- Salah satu anak os hipertensi (+)
5. Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan :
Pasien seorang perempuan yang memiliki 2 orang anak, perekonomian menengah
ke bawah, Riwayat sering mengangkat dan melakukan pekerjaan berat diakui.
Hubungan os dan keluarga baik.

6. Anamnesis Sistem:

Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal : Nyeri pinggang kanan

Sistem integumentum : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

III. OBYEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 160/90 mmHg.
Nadi : 70x/menit.
Suhu : 36,7oC.
Respirasi : 22x/menit.

8
2. Status Internus
Kepala : Mata : CA-/-, SI -/-.
Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+).
Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB tidakmembesar,
tidak ada deviasi trakhea.
Dada : Simetris, tidakada retraksi.
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, 2 jari
medial LMC sinistra, selebar ± 2 cm,
tidak kuat angkat.
Perkusi :
 Batas Atas : Linea parasternal dextraICS II
 Pinggang Jantung : Linea parasternal sinistra ICS II
 Batas kiri : 2 jari medial LMC sinistra ICS V.
 Batas kanan : Linea parasternal dextra ICS IV.
Auskultasi: BJ I/II reguler, gallop (-), murmur (-).
Paru :Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Nyeri tekan (-/-),
krepitasi (-/-).
Perkusi : Sonor paru kanan= kiri.
Auskultasi :Vesikuler (+/+),wheezing(-/-), ronkhi (-/-).
Perut :Inspeksi : Datar, luka operasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) Normal.
Palpasi : Distensi (-), sikatrik (-), Supel, nyeri tekan(-
),massa (-), hepar lien tidakteraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Alat kelamin : tidak diperiksa.
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), CRT < 2 detik.

9
3. Status Psikitus
Cara berpikir : Baik.
Perasaan hati : Cukup Baik.
Tingkah laku : Normoaktif.
Ingatan : Baik.
Kecerdasan : Baik.

4. Status neurologikus
a. Kepala
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (-)
b. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)

Nervus Kranialis Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)
Subjektif Baik Baik
Objektif (dengan bahan) Baik Baik
N II (Optikus)
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan pandang Baik Baik
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III (Okulomotorius)
Sela mata Simetris Simetris
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bola mata Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil :
bentuk Bulat, isokor, 3 mm Bulat, isokor, 3 mm
reflex cahaya + +
reflex konvergensi + +
Melihat kembar - -
N IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata ke Normal Normal
bawah-dalam
Diplopia - -
N V (Trigeminus)
Motorik
Otot Masseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot Pterygoideus Normal Normal
Sensorik
Oftalmikus Normal Normal
Maksila Normal Normal
Mandibula Normal Normal
N VI (Abdusen)
Pergerakan bola mata Normal Normal
(lateral)

11
Diplopia - -
N VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Bersiul Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal
N VIII (Vestibularis)
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Rinne test Normal Normal
Weber test Normal Normal
Swabach test Normal Normal
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
N IX (Glossofaringeus)
Sensasi lidah 1/3 blkg Normal Normal
Refleks muntah + +
N X (Vagus)
Arkus faring Simetris
Berbicara Normal
Menelan Baik
Refleks muntah Baik
Nadi Normal
N XI (Assesorius)
Menoleh ke kanan + +
Menoleh ke kiri + +
Mengangkat bahu + +
N XII (Hipoglosus)

12
Kedudukan lidah Lurus ke depan
dijulurkan
Atropi papil -
Disartria -

Badan dan Anggota Gerak Kanan Kiri

Badan
Motorik
Respirasi Simetris Simetris
Duduk Normal Normal
Bentuk kolumna vertebralis Normal Normal
Pergerakan kolumna vertebralis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Reflek kulit perut atas Normal Normal
Reflek kulit perut tengah Normal Normal
Reflek kulit perut bawah Normal Normal
Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan Fleksi panggul : + Fleksi panggul : -
Ekstensi lutut : + Ekstensi lutut : -
Dorsofleksi kaki : + Dorsofleksi kaki : +
Plantar fleksi : + Plantar fleksi : +
Eversi :+ Eversi :+
Inversi : + Inversi : +

13
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Biseps + +
Triseps + +
Hoffman-Tromner - -
Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan + +
Kekuatan 5 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas
Taktil Normal Normal
Nyeri Normal Normal
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek
Patella + +
Achilles + +
Babinsky - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -

14
Schaefer - -
Oppenheim - -
Klonus Paha - -
Klonus Kaki - -
Tes Laseque - + <70º
Tes kernig - + <135º
Kontra Laseque - -
Patrick - +
Kontra Patrick - +
Bragard - -
Sicard - -

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Hasil Pemeriksaan

Tidak dapat berjalan karena
Cara berjalan
nyeri
Test Romberg -
Disdiadokinesis -
Ataksia -
Rebound Phomenon -
Dismetria -

Gerakan-gerakan Abnormal Hasil Pemeriksaan

Tremor -
Athetosis -
Miokloni -
Khorea -

15
 Alat Vegetatif Hasil Pemeriksaan
Tidak ada kelainan 2-3 kali
Miksi sehari, warna kuning, nyeri (-),
darah (-).
Tidak ada kelainan, nyeri (-),
Defekasi
darah (-)

Tes tambahan
Tes Nafziger Tidak dilakukan
Tes Valsava Tidak dilakukan

5. Status lokalis punggung

 Look (inspeksi)
Tidak tampak deformitas, bengkak, kemerahan, panas.
 Feel (palpasi)
Nyeri tekan pada area punggung sekitar lumbal 3-5
 Move (gerak)
Pasien terbatas melakukan gerakan-gerakan tertentu karena
menimbulkan nyeri.

IV. RINGKASAN
S:
 Nyeri punggung kanan bawah ± 1 bulan SMRS
 Kualitas Nyeri dirasakan secara perlahan yang makin lama makin memberat seperti
tercubit-cubit
 Nyeri di rasakan terus menerus sampai sulit untuk beraktivitas.
 Nyeri semakin hebat saat pasien berjalan dan bergerak. Nyeri juga dirasakan
semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi (duduk ke berdiri ataupun
tidur ke duduk). Nyeri berkurang saat pasien beristirahat dan berbaring.

16
 Riwayat sering mengangkat dan melakukan pekerjaan berat diakui.

O: Kesadaran : Compos mentis,GCS: 15 E:4 M:6 V: 5

Tekanan darah : 160/90 mmHg.
Nadi : 86x/menit.
Suhu : 36,7oC.
Respirasi : 22x/menit.
SpO2 : 98%
Nyeri tekan vertebra : (+)
IMT : 20 (normal)

A : Diagnosis Klinis :Nyeri punggung bawah

Diagnosis Topis : Vertebra Lumbalis 3-5
Diagnosis Etiologi : Osteoartritis lumbal

P :Non-medikamentosa:
Tidur pada kasur yang datar dan tidak terlalu empuk
Beristirahat yang cukup
Jangan terlalu banyak melakukan aktivitas
Jangan mengangkat beban yang berat

Medikamentosa:
IVFD RL 20 tpm drip ketorolac 3 x 1 ampul
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Amlodopin 1 x 10 mg
Vit B complex 2 x 1
PCT/DZP/ fluoxetin 2 x 1

17
 Rencana pemeriksaan penunjang :
Foto Rontgen Lumbosakral AP/Lateral
MRI lumbar spine

Mx:Pantau tanda-tanda vital dan skala nyeri

Ex:Beri penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya, faktor risiko, mengatur

pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat yang cukup, komplikasi
serta prognosisnya.

V. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanam : dubia ad bonam

18
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Columna Vertebralis

Columna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi menyanggah

cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan dinding thorax serta melalui gelang
panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior. Di dalam rongganya terletak
medulla spinalis, radix nervi spinalis, dan lapisan penutup meningen, yang dilindungi
oleh columna vertebralis. 5

1. Komposisi Columna Vertebralis

Columna vertebralis terdiri dari 33 vertebra, yaitu 7 vertebra cervicalis, 12

vertebra thoracicus, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacralis ( yang bergabung
membentuk os sacrum), dan 4 vertebra coccygea (tiga yang dibawah umumnya
bersatu). Struktur columna ini fleksibel, karena columna ini bersegmen-segmen dan
tersusun dari vertebra, sendi-sendi, dan bantalan fibrocartilago yang disebut discus
intervertebralis. Discus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang
columna. 5

19
 2. Ciri-ciri umum vertebra

Walaupun vertebra memperlihatkan berbagai perbedaan regional, namun semua

vertebra mempunyai pola yang sama. Vertebra yang khas terdiri dari corpus yang
bulat di anterior dan arcus vertebra di posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang
disebut foramen vertebrale, yang dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-
bungkusnya. Arcus vertebrae terdiri atas sepasang pediculus yang berbentuk silinder,
yang membentuk sisi-sisi arcus, dan sepasang lamina yang pipih yang melengkapi
arcus pada daerah posterior. 5

Arcus vertebrae mempunyai tujuh processus yaitu satu processus spinosus, dua
processus transverses, dan empat processus articularis. 5

Processus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan kedua

lamina. Processus transverses menonjol ke lateral dari pertemuan lamina dan

20
pediculus. Processus spinosus dan processus transversus berfungsi sebagai
pengungkit dan menjadi tempat melekatnya otot dan ligamentum. 5

Processus articularis terletak vertical dan terdiri dari dua processus articularis
superior dan dua processus articularis inferior. Processus ini menonjol dari pertemuan
antara lamina dan pediculus, dan facies articularisnya diliputi oleh kartilago hialin.
Kedua prosessus articularis superior dari sebuah arcus vertebra bersendi dengan
kedua processus articularis inferior dari arcus yang ada diatasnya, membentuk sendi
synovial. 5

Pediculus mempunyai lekuk pada pinggir atas dan bawahnya, membentuk

incisura vertebralis superior dan inferior. Pada masing-masing sisi, incisura
vertebralis superior sebuah vertebra dan incisura vertebralis inferior vertebra
diatasnya membentuk foramen intervertebrale. Foramina ini pada kerangka yang
bersendi berfungsi sebagai tempat lewatnya nervus spinalis dan pembuluh darah.
Radix anterior dan posterior nervi spinalis bergabung didalam foramina ini, bersama
dengan pembungkus durameternya membentuk saraf spinalis segmentalis. 5

3. Sendi-sendi columna vertebralis

 Sendi-sendi antar dua corpus vertebrae

Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang berdekatan dilapisi oleh
lempeng tulang rawan hialin yang tipis. Diantara lempeng tulang rawan tersebut,
terdapat discus intervertebralis yang tersusun dari jaringan fibrocartilago. 5

a. Discus intervertebralis

Discus intervertebralis paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana
paling banyak terjadi gerakan columna vertebralis. Discus ini berperan sebagai
peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak bertambah.
Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur menghilang dengan bertambahnya usia,

21
 Setiap discus terdiri dari bagian pinggir, annulus fibrosus, dan bagian tengah yaitu
nucleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, yang melekat
dengan erat pada corpus vertebrae dan ligamentum longitudinal anterius dan posterius
columna vertebralis. 5

Nucleus pulposus pada anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat
gelatin. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit ke pinggir posterior
daripada pinggir anterior discus. Permukaan atas dan bawah corpus vertebrae yang
berdekatan yang menempel pada discus diliputi oleh cartilage hialin yang tipis. Sifat
setengah cair nucleus pulposus memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat
menjungkit ke depan atau kebelakang diatas yang lain. Peningkatan beban kompresi
yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus pulposus yang semi
cair ini menjadi gepeng dan keadaan ini diakomodasi oleh daya pegas disekeliling
annulus fibrosus. Kadang-kadang, dorongan keluar ini terlalu kuat bagi annulus,
sehingga annulus menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol ke dalam
canalis vertebralis, dimana nucleus ini dapat menekan radix nervi spinalis, nervus
spinalis, atau bahkan medulla spinalis. 5

Dengan bertambahnya umur, kandungan air didalam nucleus pulposus berkurang

dan digantikan oleh fibrocartilago. Serabut-serabut collagen annulus berdegenerasi,
dan sebagai akibatnya annulus tidak selalu dapat menahan tekanan pada nucleus
pulposus. Pada usia lanjut, discus ini tipis dan kurang lentur, dan tidak dapat lagi
dibedakan antara nucleus dan anulus. 5

22
b. Ligamenta

23
 Ligamentum longitudinal anterius dan posterius berjalan turun sebagai sebuah
pita utuh pada permukaan anterior dan posterior columna vertebralis dan cranium
sampai ke sacrum. Ligamentum longitudinal anterius lebar dan melekat dengan kuat
pada pinggir depan dan samping corpus vertebrae, dan pada discus intervertebralis.
Ligamentum longitudinal posterius lemah dan sempit dan melekat pada pinggir
posterius discus. 5

 Sendi-sendi antar dua arcus vertebrae

Sendi-sendi antar dua arcus vertebrae terdiri atas sendi synovial antara processus
articularis superior dan inferior vertebra yang berdekatan. 5

a. Ligament
1. Ligamentum supraspinale berjalan di antara ujung-ujung processus
spinosus yang berdekatan.
2. Ligamentum interspinale menghubungkan processus spinosus yang
berdekatan.
3. Ligamenta intertransversaria berjalan di antara processus transversus yang
berdekatan.

24
 4. Ligamentum flavum menghubungkan lamina dari vertebra yang
berdekatan.

Di daerah cervicalis, ligamentum supraspinale dan interspinale sangat tebal,

membentuk ligamentum nuchae yang kuat. 5

 Persarafan sendi-sendi vertebra

Sendi-sendi diantara corpus vertebrae dipersarafi oleh cabang kecil meningeal

masing-masing saraf spinal. Sendi-sendi diantara processus articularis dipersarafi
oleh cabang-cabang dari rami posteriors nervi spinals. Sendi-sendi pada setiap tingkat
menerima serabut saraf dari dua saraf spinal yang berdekatan. 5

25
2.2 Medulla Spinalis

Medulla spinalis merupakan struktur yang berbentuk silinder, berwarna putih

keabu-abuan, yang mulai diatas setinggi foramen magnum sebagai lanjutan medulla
oblongata. Pada orang dewasa medulla spinalis berakhir setinggi pinggir bawah
vertebra L1. Pada anak kecil, medulla spinalis relatif lebih lebih panjang dan berakhir
setinggi pinggir atas vertebra L3. Medulla spinalis di daerah cervical yang merupakan
asal dari plexus brachialis, dan di thorax bagian bawah dan lumbah yang merupakan
asal dari plexus lumbosacralis terdapat pelebaran fusiformis yang disebut
intumescentia cervicalis dan lumbalis. 5

Di inferior, medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari

puncak conus ini berjalan turun lanjutan piameter, yaitu filum terminale, yang
kemudian melekat pada bagian belakang os coccygis. Di garis tengah anterior,
medulla spinalis terdapat sebuah fissure longitudinal yang dalam, yaitu fissure

26
mediana anterior, dan pada permukaan posterior terdapat alur yang dangkal yaitu
sulcus medianus posterior. 5

 Radix medullae spinalis

Di sepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix

anterior atau motoris, dan radix posterior atau sensoris. Masing-masing radix melekat
pada medulla spinalis melalui sederatan radices (radix kecil), yang terdapat
disepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai. Setiap radix mempunyai sebuah
ganglion radix posterius, yang axon sel-selnya memberikan serabut-serabut saraf
perifer dan pusat. 5

Radix nervus spinalis berjalan ke lateral dari masing-masing segmen medulla

spinalis ke foramen intervertebrale yang sesuai, dimana keduanya menyatu
membentuk nervus spinalis. Disini, serabut-serabut motorik dan sensorik bercampur,
sehingga setiap saraf spinal terdiri dari campuran serabut motorik dan sensorik.
Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis tidak sebanding dengan
pertumbuhan medulla spinalis, maka panjang radix spinalis bertambah panjang dari
atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervi spinalis pendek dan berjalan
hampir horizontal, tetapi radix nervi lumbalis dan sacralis di bawah ujung akhir
medulla (pada orang dewasa setinggi pinggir bawah vertebra L1) membentuk
seberkas saraf vertical di sekitar filum terminale. Berkas radix bagian bawah disebut
cauda equina. 5

Setelah keluar dari foramen intervertebrale, masing-masing nervus spinalis segera

bercabang dua menjadi ramus anterior yang besar dan ramus posterior yang lebih
kecil, yang keduanya mengandung serabut-serabut motorik dan sensorik. 5

 Vaskularisasi Medulla spinalis

27
 Medulla spinalis mendapat pendarahan dari tiga arteri kecil yang berjalan
longitudinal, yaitu dua buah arteria spinalis posterior dan sebuah arteria spinalis
anterior. Arteria spinalis posterior, yang dicabangkan langsung atau tidak langsung
dari arteria vertebralis, berjalan turun sepanjang sisi medulla spinalis, dekat tempat
perlekatan radix posterior nervi spinalis. Arteri spinalis anterior, yang berasal dari
arteria vertebralis, bergabung membentuk satu arteri, dan berjalan ke bawah di dalam
fissure mediana anterior. 5

Arteri spinalis anterior dan posterior di bantu oleh arteriae radiculares yang
masuk canalis vertebralis melalui foramen intervertebrale. Vena-vena medulla
spinalis bermuara ke dalam plexus venosus vertebralis internus.

2.3. Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain)

2.3.1. Definisi

Low Back pain adalah suatu sensasi nyeri di daerah lumbosakral dan
sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-L5 dan L5-S1, nyeri ini sering disertai
penjalaran ke tungkai sampai kaki. LBP juga didefinisikan sebagai nyeri yang
dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat
bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Tulang belakang adalah suatu kompleks
yang menghubungkan jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan semua
struktur tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri.6,7,8,9

Osteoarthritis lumbal adalah proses degenerasi tulang belakang pada daerah

lumbal yang melibatkan three joint complex, yang ditandai dengan penyempitan
diskus intervertebralis, terbentuknya osteofit dan degenerasi pada facet joint. Ketiga
komponen ini saling mempengaruhi dan menimbulkan keluhan nyeri pinggang.

28
Osteoartritis adalah suatu gangguan pada sendi yang bersifat kronis, berjalan
progresif lambat, tidak meradang dan ditandai deteriorasi dan abrasi rawan sendi serta
pembentukkan tulang baru pada permukaan sendi.10

2.3.2. Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah6

Klasifikasi NPB
Macnab menyusun klasifikasi NPB sebagai berikut: (a) viserogenik,(b)
vaskulogenik, (c) neurogenik, (d) psikogenik, dan (e) spondilogenik.
a. NPB Viserogenik
NPB yang bersifat viserogenik disebabkan oleh adanya prosespatologik di
ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan
tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring
diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya
b. NPB Vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulka nnyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Iskialgia adalahnyeri yang terasa sepanjang N.
Iskiadikus ditandai dengan adanya nyeriatau rasa tidak enak di tungkai, baik yang
terasa setempat maupun yang menjalar sampai ke lutut atau lipatan lutut, atau yang
menjalar keselangkangan.. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan
nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri.
Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa
nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk,
mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang columna
vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan
oleh iritasi radiks.

29
c. NPB Neurogenik
Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah,
yaitu pada:
1. Neoplasma
Neoplasma seperti neurinoma, hemangioma, ependimoma,dan meningioma sering
menyebabkan nyeri punggung bawah. Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding
gangguan motorik, sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila
penderita berjalan
2. Araknoiditis
Araknoiditis merupakan gangguan rasa sakit yang disebabkan oleh peradangan
pada araknoid, salah satu dari membran yang mengelilingi dan melindungi saraf
tulang belakang.
3. Stenosis kanalis spinalis
Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses degenerasi diskus
intervertebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinik yang
timbul ialah adanya klaudikasio intermiten yang disertai rasa kesemutan dan pada
saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada.

d. NPB Psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasandan depresi.
atau campuran keduanya. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah
tersinggung, sulit tidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk
tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang jelas,
mudah terkejut dengan suara yang cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir,
dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis ke arah psikogenik ini, di
perlukan kesebaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit bercanda,
dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala
permasalahan yang sedang dihadapi.

30
e. NPB Spondilogenik
NPB spondilogenik ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsure tulang (osteogenik), diskus
intervertebralis (diskogenik), dan miofasial(miogenik), serta proses patologik di
artikulasio sakroiliaka.
1. NPB osteogenik disebabkan oleh:
 Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral danspondilitis
tuberkulosa.
 Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupunspondilolistesis.
 Keganasan, dapat bersifat primer (terutama mieloma multipleks)maupun
sekunder/metastatik yang berasal dari proses keganasandi kelenjar tiroid,
paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.
 Kongenital, misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbuldisebabkan oleh
iritasi dan peradangan selaput artikulasiposterior satu sisi.
 Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria,hipofosfatemia
familial.
1. NPB diskogenik, disebabkan oleh:
 Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi progresif pada diskus
intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan
timbulnya osteofit, penyempitan canalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya
osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang
mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan
pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan
atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan
cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan
kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).

31
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP), ialah keadaan di mana nucleus pulposus
keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui
anulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan
misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih
banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul
yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan
nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot
tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan
terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan
retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada Lumbal 5 - Sakral 1 dan
Lumbal 4 – Lumbal 5 pada HNP lateral Lumbal 5 – Sakral 1 rasa nyeri
terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis,
belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang
dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral Lumbal 4 – Lumbal 5 rasa
nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong,
tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari
kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang
sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan
nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif. Spondilitis ankilosa, proses ini mulai dari sendi
sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala
permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan
hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran
yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
 Spondilitis Ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka,yang kemudian
menjalar ke atas, ke daerah leher yang terusberlanjut selama lebih dari tiga
bulan. Gejala permulaan beruparasa kaku di punggung bawah waktu bangun
tidur dan hilangsetelah mengadakan gerakan.

32
3. NPB miogenik, disebabkan oleh :
 Ketegangan otot, disebabkan oleh Sikap tegang yang berulang – ulang pada
posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan
rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta
regangan pada kapsula.
 Spasme otot atau kejang, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana
jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegangatau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri
yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah
kontraksi.
 Defisiensi otot, disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibatdari mekanisasi
yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lamamaupun karena imobilisasi.
 Otot yang hipersensitif, akan menciptakan satu daerah kecil yang apabila
dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalarke daerah tertentu.
Daerah kecil tadi disebut sebagai noktah picu (trigger point). Dalam
pemeriksaan klinik terhadap penderita NPB, tidak jarang dijumpai adanya
noktah picu ini.

Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan OA

sekunder.

 Osteoartritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak

diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses
perubahan lokal pada sendi.
 OA sekunder adalah OA yang didasari kelainan endokrin, inflamasi,
metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisai
yang terlalulama. OA primer lebih sering ditemukan daripada OA

33
 sekunder Daerah predileksi Osteoartritis adalah daerah pergelangantangan,
panggul, lutut, leher dan tulang belakang terutama daerahLumbosakral.

1.3.3 Etiologi 11

Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada tulang
belakang, otot, diskus intervertebralis, sendi, amupun struktur lain yang menyokong
tulang belakang. Kelainan tersebut antara lain:

1. Kongenital
a. Spina bifida
Defek pada arcus spinosus lumbal/sacral akibat gangguanproses pembentukan
sehingga tidak terdapat ligament interspinosusyang menguatkan daerah tersebut.
Hal ini menyebabkan mudahtimbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasi
sakit pinggang.
b. Spondilolisis
Bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga tidak terdapat
diskontinuitas antara prosesus artikularis superiordan inferior. Kelainan ini terjadi
karena arcus neuralis putus tidaklama setelah neonatus dilahirkan.
c. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terjadi pergeseran lumbar ke arahanterior ruas vertebrae.
Biasanya antara lumbar L4 dan L5.

2. Neoplasma
a. Tumor benigna
Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat
mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari.
Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis vertebralis dan
dapat membangkitkan NPB. Meningioma merupakan suatu tumor intadural
namun ekstramedular. Tumor ini dapat menjadi besar sehingga menekan pada

34
 radiks-radiks. Maka dari itu tumor ini seringkali membangkitkan nyeri hebat
pada daerah lumbosakral.
b. Tumor maligna
Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan sekunder.
Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple. Tumor
sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang belakang, oleh
karena tulang belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor primernya bisa
berada di mama, prostate, ginjal, paru dan glandula tiroidea.
3. Trauma

Lesi traumatik dapat disamakan dengan lesi mekanik. Pada daerah punggung
bawah, semua unsur susunan neuromuskoletal dapat terkena oleh trauma.

a. Trauma pada unsur miofasial

Setiap hari beribu-ribu orang mendapat trauma miofasial, mengingat
banyaknya pekerja kasar yang gizinya kurang baik dengan kondisi kesehatan
badan yang kurang optimal. Juga di kalangan sosial yang serba cukup atau
berlebihan keadaan tubuh tidak optimal karena kegemukan, terlalu banyak
duduk dan terlalu kaku karena tidak mengadakan gerakan-gerakan untuk
mengendurkan urat dan ototnya. NPB jenis ini disebabkan oleh lumbosakral
strain dan pembebanan berkepanjangan yang mengenai otot, fasia dan atau
ligament.
b. Trauma pada komponen keras
Akibat trauma karena jatuh fraktur kompresi dapat terjadi di vertebrata torakal
bawah atau vertebra lumbal atas. Fraktur kompresi dapat terjadi juga pada
kondisi tulang belakang yang patalogik. Karena trauma yang ringan (misal
jatuh terduduk dari kursi pendek), kolumna vertebralis yang sudah
osteoporotik mudah mendapat fraktur kompresi. Akibat trauma dapat terjadi
spondilolisis atau spondilolistesis. Pada spondilolisis istmus pars
interartikularis vertebrae patah tanpa terjadinya korpus vertebra.

35
 Spondilolistesis adalah pergeseran korpus vertebra setempat karena fraktur
bilateral dari istmus pars interartikularis vertebra. Pergeserannya diderajatkan
sampai IV. Kalau hanya 25% dari korpus vertebra yang tergeser ke depan,
maka spondolistesisnya berderajat I. Pada pergeserannya secara mutlak,
keadaannya dikenal sebagai spondilolistesis derajat IV. Pada umumnya
spondilolistesis terjadi pada L.4 atau L.5.
4. Degeneratif
a. Spondilosis
Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang
lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoatritis deformans, tapi kini
dinamakan spondilosis. Pada spondilosis terjadi rarefikasi korteks tulang
belakang, penyempitan discus dan osteofit-osteofit yang dapat
menimbulkan penyempitan dariforamina intervetebralis.
b. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Perubahan degeneratif dapat juga
mengenai annulus fibrosus discus intervertebralis yang bila pada suatu
saat terobek yang dapat disusul dengan protusio discus intervertebralis
yang akhirnya menimbulkan hernia nucleus pulposus (HNP). HNP paling
sering mengenai discus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5.
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang
sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah
tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam
lingkaran anulus fibrosus.
3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan
berada di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.

36
 4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior
c. Osteoatritis Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses
degeneratif ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai
osteoatritis. Pada osteoatritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang
terjadi berulang-ulang selama bertahun-tahun. Terbatasnya pergerakan
sepanjang kolumna vertebralis pada osteoatritis akan menyebabkan
tarikan dan tekanan pada otot-otot/ ligament pada setiap gerakan sehingga
menimbulkan NPB.
d. Stenosis Spinal Vertebrata lumbosakralis yang sudah banyak mengalami
penekanan, penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-
hari seseorang, sudah tentu akan memperlihatkan banyak kelainan
degeneratif di sekitar discus intervertebralis dan persendian fasetal
posteriornya. Pada setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu satu di
depan yang dibentuk oleh korpus vertebra dengan discus intervertebralis
dan dua di belakang yang dibentuk oleh prosesus artularis superior dan
inferior kedua korpus vertebra yang ada di atas dan di bawah discus
intervertebralis tersebut. Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar
ketiga persendian itu berupa osteofit dan profilerasi jaringan kapsel
persendian yang kemudian mengeras (hard lesion). Bangunan degeneratif
itu menyempitkan lumen kanalis intervertebralis setempat dan
menyempitkan foramen intervertebra.
5. Inflamasi
a. Artritis rematoid
Artritis rematoid termasuk penyakit autoimun yang menyerang persendian
tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan, sehingga terjadi
pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan. Akibat
sinovitis (radang pada sinovium) yang menahun, akan terjadi kerusakan
pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan ligament di sendi.

37
 b. Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari poliartritis
rematoid yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri timbul akibat
terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis , artikulus sakroiliaka,
artikulus kostovertebralis dan penyempitan foramen intervertebralis.
6. Metabolisme
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh
menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan mineral
tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan
akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecenderungan tulang
mudah patah. Menurunnya massa tulang dan memburuknya arsitektur
jaringan tulang ini, berhubungan erat dengan proses remodeling tulang. Pada
proses remodeling, tulang secara kontinyu mengalami penyerapan dan
pembentukan. Hal ini berarti bahwa pembentukan tulang tidak terbatas pada
fase pertumbuhan saja, akan tetapi pada kenyataannnya berlangsung seumur
hidup. Sel yang bertanggung jawab untuk pembentukan tulang disebut
osteoblas, sedangkan osteoklas bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.
Pembentukan tulang terutama terjadi pada masa pertumbuhan. Pembentukan
dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada individu berusia
sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai terganggu dan lebih berat ke
arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai menopause. Pada
osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turnover, yaitu terjadinya proses
penyerapan tulang lebih banyak dari pada proses pembentukan tulang.
Peningkatan proses penyerapan tulang dibanding pembentukan tulang pada
wanita pascamenopause antara lain disebabkan oleh karena defisiensi hormon
estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang keluarnya mediator-mediator
yang berpengaruh terhadap aktivitas sel osteoklas, yang berfungsi sebagai sel
penyerap tulang. Jadi yang berperan dalam terjadinya osteoporosis secara
langsung adalah jumlah dan aktivitas dari sel osteoklas untuk menyerap

38
 tulang, yang dipengaruhi oleh mediatormediator, yang mana timbulnya
mediator-mediator ini dipengaruhi oleh kadar estrogen. NPB pada orang tua
dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis.
Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau radikular merupakan keluhan.
Dalam hal itu terdapat fraktur kompresi yang menjadi komplikasi
osteoporosis tulang belakang.
7. Infeksi
Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. NPB yang disebabkan infeksi
akut misalnya kuman pyogenik (stafilokokus, streptokokus). NPB yang
disebabkan infeksi kronik misalnya spondilitis TB.
8. Sebagai referred pain
Nyeri punggung bawah dirasakan oleh seseorang penderita ulkuspeptikum,
pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan seterusnya.

Menurut Bimariotejo (2009) berdasarkan perjalanan klinisnya LBP dibagi

menjadi 2 jenis yaitu :

1) acute Low Back pain

ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang wakunya
hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat
hilang atau sembuh. Acute Low Back pain dapat disebabkan karena luka traumatic
seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian.
Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligament
dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal
masih dapat sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri punggung
akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

2) chronic Low Back pain

39
 Rasa nyeri pada chronic Low Back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa
nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki
onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic Low Back pain
dapat terjadi karena osteoarthritis, reumathoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertrebalis dan tumor.

2.3.3 Faktor resiko 12

Faktor resiko untuk NPB antara lain: usia, jenis kelamin, genetik,indeks massa
tubuh (obesitas), merokok, konsumsi alkohol, aktivitas fisik,pekerjaan, riwayat
trauma / cedera punggung.
a. Usia
Sejalan dengan meningkatnya usia akan terjadi degenerasi pada tulang dan
keadaan ini terjadi ketika usia 30 tahun. Pada usia 30 tahun terjadi degenerasi yang
berupa kerusakan jaringan, penggantian jaringan menjadi jaringan parut, pengurangan
cairan. Hal tersebut menyebabkan stabilitas pada tulang dan otot menjadi berkurang.
Semakin tua seseorang, semakin tinggi resiko seseorang mengalami penurunan
elastisitas tulang yang menjadi pemicu timbulnya gejala LBP. Keluhan LBP biasanya
dialami seseorang pada usia kerja yaitu 24-65 tahun.

b. Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri
punggung bawah sampai usia 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri punggung bawah, karena
pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus
menstruasi, dan proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang
berkurangakibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan
terjadinyanyeri punggung bawah. Selain itu wanita hamil juga memiliki risikoyang

40
besar untuk nyeri punggung karena kelebihan berat badan dibagian depan dan
mengendurnya ligamen di daerah panggul.
Prevalensi terjadinya LBP lebih banyak terjadi pada perempuan daripada laki-
laki, beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan lebih sering tidak masuk
bekerja karena LBP. Wanita memiliki resiko dua kali lipat. Kekuatan otot wanita
hanya 60% dari kekuatan otot pria. Hal tersebut mengakibatkan keluhan
musculoskeletal banyak dialami wanita.

c. Genetik
Ada bukti bahwa beberapa jenis gangguan tulang belakang dipengaruhi oleh
genetik.Misalnya degeneratif diskus yang biasanyaditurunkan. Mekanisme genetik
yang mendasari degenerasi diskussehingga memberikan persepsi nyeri di daerah
punggung yaitu interleukin-1 secara khusus memberikan kontribusi untuk
degenerasidiskus dengan cara menginduksi enzim sehingga merusak
proteoglycanyang terkait dalam mediasi nyeri.
d. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Masa tubuh (IMT) dapat digunakan sebagai indikator kondisi status gizi. Dihitung
dengan rumus BB2/TB (berat badan2/tinggi badan), adapun menurut WHO (2005)
dikategorikan menjadi tiga yaitu kurus (< 18,5) normal (18,5- 25) dan gemuk (25-30)
serta obesitas (> 30). Kaitan IMT dengan Low Back pain adalah semakin gemuk
seseorang maka bertambah besar risikonya untuk mengalami Low Back pain. Hal ini
dikarenakan seseorang dengan kelebihan berat badan akan berusaha untuk
menyangga berat badan dari depan dengan mengontraksikan otot punggung bawah.
Dan bila ini berlanjut terus menerus, akan meyebabkan penekanan pada bantalan
saraf tulang belakang Kegemukan dan obesitas mengarah pada konsekuensi
kesehatan yang serius. Risiko semakin meningkat seiring dengan meningkatnya BMI.
Indeks massa tubuh merupakan faktor risiko utama untuk penyakit kronis seperti
musculoskeletal disorders terutama osteoarthritis.

e. Merokok

41
 Perokok atau mantan perokok lebih berisiko terkena nyeripunggung bawah
dibandingkan dengan yang bukan perokok. Kebiasaanmerokok akan menurunkan
kapasitas paru-paru, sehinggakemampuannya untuk mengonsumsi oksigen akan
semakin menurun.Bila orang tersebut dituntut untuk melakukan tugas yang
menuntutpengerahan tenaga, maka akan mudah lelah karena kandungan
oksigendalam darah rendah.
Ditemukan bahwa perokok berisiko 31% lebih tinggi mengalaminyeri
punggung bawah dibandingkan dengan tidak pernah merokok. Tapi perkiraan ini
hanya untuk nyeri punggung bawah selama satu hariatau lebih selama 12 bulan
terakhir.

f. Konsumsi Alkohol
Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat mengurangi kemampuan tubuh
menyerap kalsium dan menghambat pembentukan tulang yangdapat menyebabkan
osteoporosis sekunder dan menimbulkan nyeripunggung bawah bila terjadi
pengeroposan.
g. Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik adalah setiap gerakan tubuh yang meningkatkanpengeluaran
tenaga dan energi.Sikap tubuh yang salah merupakanpenyebab nyeri punggung
bawah yang sering tidak disadari olehpenderitanya.Terutama sikap tubuh yang
menjadi kebiasaan.Kebiasaanseseorang seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat
beban pada posisiyang salah dapat menyebabkan nyeri punggung bawah.
Beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dalam posisiberdiri lebih
dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisiduduk yang monoton lebih
dari 2 jam dalam sehari, naik turun anaktangga lebih dari 10 anak tangga dalam
sehari, berjalan lebih dari 3,2km dalam sehari dapat juga meningkatkan risiko
timbulnya nyeripunggung bawah.

42
 Menurut Departemen Kesehatan (2009) mengangkat bebansebaiknya tidak
melebihi dari aturan yaitu laki-laki dewasa sebesar 15-20 kg dan wanita (16-18 tahun)
sebesar 12-15 kg.
h. Pekerjaan
Faktor risiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguanotot rangka
terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan carapengangkatan barang, gerakan
berulang, posisi atau sikap tubuh selamabekerja, getaran serta kerja statis. Oleh
karena itu, riwayat pekerjaansangat diperlukan dalam penelusuran penyebab nyeri
punggung bawah.Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang
biasanyamemikul beban di pundaknya setiap hari.Pekerja kantoran, pengemudidan
penjahit di suatu perusahaan dimana sikap kerja yang statis danlama dengan posisi
duduk memiliki risiko nyeri punggung bawah.
i. Riwayat trauma / cedera
Seseorang yang pernah mengalami trauma / cedera sebelumnyaberisiko untuk
mengalami nyeri punggung bawah dikarenakan faktor kekambuhan atau karena
cedera tersebut belangsung kronis.

Etiologi dari osteoartritis masih belum diketahui dengan pasti, banyak faktor
yang terlibat dalam kejadian kasus OA; antara lain usia/degeneratif, herediter/genetik,
trauma mekanik, obesitas. Dan peristiwa apapun yang dapat merubah lingkungan atau
komposisi dari kondrosit akan berpotensial menyebabkan osteoartritis.

2.3.4 Manifestasi Nyeri 13

Dalam LBP bisa di manifestasikan dengan rasa nyeri yang bermacam

penyebab dan variasi rasanya. Dimana tipe – tipe tersebut dibedakan menjadi
empat tipe ras nyeri :

43
  Nyeri lokal

Nyeri lokal disebabkan oleh sembarang proses patologis yang menekan atau
merangsang ujung – ujung saraf sensorik. Keterlibatan struktur – struktur yang tidak
mengandung ujung – ujung saraf sensoris adalah tidak nyeri. Sebagai contoh, bagian
sentral, medula korpus vertebra dapat dihancurkan oleh tumor tanpa menimbulkan
rasa nyeri, sedangkan fraktur atau ruptur korteks dan distorsi periosteum, membran
sinoval, otot, anulus fibrosus serta ligamentum sering memberikan nyeri yang luar
biasa. Struktur – struktur yang terakhir diinervasi oleh serabut – serabut aferen rami
primer posterior dan saraf sinuvertebralis. Meskipun keadaan nyeri sering disertai
dengan pembengkakan jaringan yang terkena, hal ini bisa tidak tampak jika suatu
struktur yang dalam dari tubuh bagian belakang merupakan lokasi dari penyakitnya.
Nyeri lokal sering dikemukakan sebagai rasa nyeri yang stabil tetapi bisa intermiten
dengan variasi yang cukup besar menurut posisi atau aktivitas pasien. Nyeri dapat
bersifat tajam atau tumpul dan sekalipun sering difus, rasa nyeri ini selalu terasa pas
atau di dekat tulang belakang yang sakit. Gerakan berlawanan arah secara refleks dari
segmen – segmen tulang belakang oleh otot – otot paravertebralis sering tercatat dan
dapat menyebabkan seformitas atau abnormalitas postur. Gerakan atau sikap tertentu
yang mengubah posisi jaringan yang cedera memperberat nyeri. Tekanan yang kuat
atau perkusi pada struktur superfisial regio yang terkena biasanya menimbulkan nyeri
tekan yang merupakan gejala untuk membantu mengenali lokasi abnormalitas.

 Nyeri alih

Nyeri alih terdiri atas dua tipe yang diproyeksikan dari tulang belakang ke
regio yang terletak di dalam daerah dematom lumbal serta sakral bagian atas, dan
diproyeksikan dari visera pelvik dan abdomen ke tulang belakang. Nyeri akibat
penyakit – penyakit di bagian atas vertebra lumbal biasanya dialihkan ke permukaan
anterior paha dan tungkai; nyeri yang berasal dari segmen lumbal bawah dan sakral
akan dialihkan ke regio gluteus paha posterior, betis serta kadang – kadang kaki.

44
Nyeri jenis ini, meskipun berkualitas dalam, sakit dan agak difus, cenderung pada
beberapa saat untuk di proyeksi ke superfisial. Pada umumnya, nyeri alih memiliki
intensitas yang sejajar dengan nyeri lokal pada punggung. Dengan kata lain,
pergerakan yang mengubah nyeri lokal mempunyai efek serupa pada nyeri rujukan,
meskipun tidak dengan ketepatan dan kecepatan seperti pada nyeri radikuler. Suatu
perkecualian yang penting dari hal ini adalah nyeri yang disebabkan oleh aneurisma
aorta. Anuresmia aorta yang membesar dengan perlahan – lahan dapat menimbulkan
erosi pada vertebra bagian anterolateral dan menimbulkan perasaan mengganggu
yang berubah mengikuti gerakan atau posisi berbaring.

 Nyeri radikuler

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan

fungsi danstruktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau
lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal. Nyeri radikuler
memiliki beberapa ciri khas nyeri alih tetapi berbeda dalam hal intensitasnya yang
lebih besar, distal, keterbatasan pada daerah radiks saraf dan faktor – faktor yang
mencetuskannya. Mekanisme terjadinya terutama berupa distorsi, regangan, iritasi
dan kompresi radiks spinal, yang paling sering terjadi di bagian sentral terhadap
foramen intervertebralis. Sebagai tambahan, telah diduga bahwa pada pasien dengan
stenosis spinalis pola “klaudikasio lumbal” dapat disebabkan oleh iskemia relatif
yang berhubungan dengan kompresi. Meskipun nyerinya sendiri sering tumpul atau
sakit terus berbagai pergerakan yang meningkatkan iritasi radiks atau
meregangkannya bisa sangat memperhebat nyeri, menimbulkan suatu kualitas
menusuk – nusuk.

Tipe-tipe Radikulopati
1. Radikulopati Lumbar
Radikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah lumbar
yangdisebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf lumbal. Radikulopati

45
 lumbarsering juga disebut siatika. Pada radikulopati lumbar, keluhan nyeri
punggung bawah low back pain sering didapatkan.
2. Radikulopati Servikal
Radikulopati servikal umumnya dikenal dengan “saraf terjepit” merupakan
kompresi pada satu atau lebih radiks saraf pada leher. Gejala pada radikulopati
servikalseringnya disebabkan oleh spondilosis servikal.
3. Radikulopati Torakal
Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relatif jarang dari kompresi saraf
padapunggung tengah. Daerah ini strukturnya tidak banyak membengkok seperti
padadaerah lumbar atau servikal. Oleh karena itu, area toraks lebih jarang
menyebabkansakit pada spinal. Namun, kasus yang sering ditemukan pada bagian ini
adalah nyeripada infeksi herpes zoster.

Penjalaran nyeri hampir selalu berasal dari posisi sentral di dekat tulang
belakang hingga bagian tertentu pada ekstermitas bawah. Batuk, bersin dan mengejan
merupakan manuver pencetus yang khas, tetapi juga karena meregangkan atau
menggerakkan tulang belakang, semua kejadian tersebut dapat pula meningkatkan
intensitas nyeri lokal. Gerakan membungkuk ke depan dengan lutut diekstensikan
atau “gerakan mengangkat lutut dalam keadaan lurus” akan mencetuskan nyeri
radikuler pada penyakit bagian bawah vertebra lumbal yang terjadi atas dasar
regangan, kompresi vena jugularis yang menaikkan tekanan intraspinal dan dapat
menyebabkan suatu pergeseran pada posisi dari atau tekanan pada radiks, dapat
menimbulkan efek serupa. Iritasi radiks saraf lumbal keempat serta kelima dan sakral
pertama yang membentuk nervus iskiadikus, akan menimbulkan rasa nyeri yang
terutama meluas ke bawah hingga mengenai permukaan posterior paha dan
permukaan posterior serta lateral tungkai. Secara khas, penjalaran rasa nyeri ini yang
disebut dengan istilah sciatica berhenti di daerah pergelangan kaki dan disertai
dengan perasaan kesemutan atau rasa baal (parastesia) yang menjalar ke bagian yang
lebih distal hingga mengenai kaki. Rasa kesemutan, parastesia, dan rasa baal atau

46
kelaianan sensoris pada kulit, perih pada kulit, dan nyeri sepanjang saraf tersebut juga
dapat menyertai nyeri skiatika klasik. Dan pada pemeriksaan fisik, hilangnya refleks,
kelemahan, atrofi, tremor fasikuler, dan kadang – kadang edema statis dapat terjadi
jika serabut = serabut motoris radiks anterior terkena.

 Nyeri akibat spasme otot

Biasanya ditemukan dalam hubungannya dengan nyeri lokal, namun dasar

anatomik ataui fisiologiknya lebih tidak jelas. Spasme otot yang berkaitan dengan
berbagai kelainan tulang belakang dapat menimbulkan distorsi yang berarti pada
sikap tubuh yang normal. Akibatkanya, tegangan kronik pada otot bisa
mengakibatkan rasa pegal atau sakit yang tumpul dan kadang perasaan kram. Pada
keadaan ini, penderita dapat mengalami rasa kencang pada otot – otot skarospinalis
serta gluteus dan lewat palpasi memperlihatkan bahwa lokasi nyeri terletak dalam
struktur ini. Nyeri lainnya yang sering tidak ditemukan asalnya kadang digambarkan
oleh pasien sebagai penyakit kronis punggung bagian bawah. keluhan - keluhan
unilateral perasaan tertarik, kram (tanpa spasme otot tidak sadar). Nyeri robek,
berdenyut – denyut, atau memukul – mukul, atau perasaan terbakar atau dingin sulit
diinterpretasikan namun. Seperti parastesia dan rasa baal, seharusnya selalu memberi
dugaan kemungkinan penyakit saraf atau radiks.

2.3.5 Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah

Nyeri Punggung Bawah (NPB) secara umum seringkali terkait dengan trauma
mekanik akut, tetapi dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun
waktu tertentu. Akumulasi trauma dalam jangka panjang seringkali ditemukan pada
tempat kerja. Kebanyakan kasus NPB terjadi dengan adanya pemicu seperti kerja
berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan, ketegangan otot, cedera otot,

47
ligamen, maupun diskus yang menyokong tulang belakang. tetapi keadaan ini dapat
juga disebabkan oleh keadaan non-mekanik seperti peradangan pada ankilosing
spondilitis dan infeksi, neoplasma, dan osteoporosis.14
Patofisiologi dari NPB sangatlah kompleks. Beragam struktur anatomi dan
elemen dari tulang lumbal (tulang, ligamen, tendon, otot, dan diskus) diyakini sangat
berperan dalam timbulnya gangguan. Sebagian besar dari elemen lumbal memiliki
inervasi sensorik, sehingga dapat memicu sinyal nosiseptif yang timbul sebagai
respons terhadap stimulus kerusakan jaringan. Sebab lainnya adalah gangguan pada
saraf, contohnya adalah skiatika. Pada kasus NPB kronis, seringkali dijumpai
penyebabnya adalah campuran antara nosiseptif dan neurologis.15
Daerah lumbal, khususnya daerah LV-SI mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
LV-SI. Daerah lumbal terutama LV-SI merupakan daerah rawan, karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.16

Pada tahun 1982 Kirkaldy-Willis dan Parfan mengajukan 3 tanda klinis dan
stadium biomekanik pada degenerasi tulang belakang yaitu: disc dysfunction,
instability dan stability. Degenerasi tulang belakang meliputi disc degeneration (DD),
facet joint osteoarthritis (OA facet joint), perubahan komponen otot dan proses
degenerasi pada ligament. Pada stadium I (disc dysfunction) diskus tidak mampu
menanggung beban aksial, tinggi diskus juga berkurang, hal ini terjadi sebagai akibat
dari berkurangnya kandungan air di nukleus pulposus, sehingga proteoglikannya juga
berkurang. Pada stadium II (instability) terjadinya penyempitan ruang diskus akan
mengakibatkan struktur ligamen menjadi lemah, terbentuknya vertebral osteofit dari
periosteum junction antara tulang dan tulang rawan. Instability ini juga akan
mempengaruhi stabilitas facet joint. Pada stadium III (stability), functional spine unit
akan melakukan usaha-usaha stabilisasi dengan jalan menyempitnya diskus

48
intervertebralis, fibrosis ligamen, terbentuknya osteofit, subluksasi facet joint dan
fibrosis kapsul sendi . Proses degenerasi pada tulang belakang diduga diawali dengan
adanya degenerasi diskus. Degenerasi diskus ini mengakibatkan ketidakstabilan
segmental yang meningkatkan beban pada facet joint dan menyebabkan kerusakan
pada tulang rawan sendi.10

Pada OA lumbal, Degenerasi tulang belakang pada daerah lumbal yang

melibatkan three joint complex. Lumbar disc degeneration (dysfunction) disebabkan
oleh karena menurunnya komponen mekanis dan komponen kimiawi pada diskus.
Hal ini disebabkan oleh karena proses penuaan dan diperberat oleh faktor lingkungan
seperti trauma, aktifitas dengan high impact, jenis pekerjaan dan merokok.
Degenerasi diskus intervertebralis akan mengakibatkan perubahan yang signifikan
pada diskus dimana akan terjadi penurunan jumlah cairan pada nukleus pulposus
yang memicu terjadinya robekan pada annulus fibrosus. Robekan pada annulus
fibrosus memicu pertumbuhan pembuluh darah baru dan nociceptor pada bagian luar
dan dalam annulus. Stimulasi dari nociceptor dan stimulasi sitokin inflamasi akan
menyebabkan hiperalgesia yang sering terjadi pada nyeri pinggang bawah.10

2.3.6 Diagnosis
1) Anamnesis
a. Letak atau lokasi nyeri, penderita diminta menunjukkan nyeri dengan setepat
– tepatnya, atau keterangan yang rinci sehingga letaknya dapat diketahui
dengan tepat.
b. Penyebaran nyeri, untuk dibedakan apakah nyeri bersifat radikular atau nyeri
acuan.
c. Sifat nyeri, misalnya seperti ditusuk – tusuk, disayat, mendeyut, terbakar,
kemeng yang terus – menerus, dan sebagainya.
d. Pengaruh aktivitas terhadap nyeri, apa saja kegiatan oleh penderita yang dapat
menimbulkan rasa nyeri yang luar biasa sehingga penderita mempunyai sikap
tertentu untuk meredakan rasa nyeri tersebut.

49
 e. Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh, erat kaitannya dengan aktivitas
tubuh, perlu ditanyakan posisi yang bagaimana dapat memperberat dan
meredakan rasa nyeri.
f. Riwayat Trauma, perlu dijelaskan trauma yang tak langsung kepada penderita
misalnya mendorong mobil mogok, memindahkan almari yang cukup berat,
mencabut singkong, dan sebagainya.
g. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya, bersifat akut, perlahan,
menyelinap sehingga penderita tidak tahu pasti kapan rasa sakit mulai timbul,
hilang timbul, makin lama makin nyeri, dan sebagainya.
h. Obat – obat analgetik yang diminum, menelusuri jenis analgetik apa saja yang
pernah diminum.
i. Kemungkinan adanya proses keganasan.
j. Riwayat menstruasi, beberapa wanita saat menstruasi akan mengalami LBP
yang cukup mengganggu pekerjaan sehari – hari. Hamil muda, dalam
trimester pertama, khususnya bagi wanita yang dapat mengalami LBP berat.
k. Kondisi mental/emosional, meskipun pada umumnya penderita akan menolak
bila kita langsung menanyakan tentang “banyak pikiran” atau “pikiran sedang
ruwet” dan sebagainya. Lebih bijaksana apabila kita menanyakan
kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental tadi secara tidak langsung,
dengan cara penderita secara tidak sadar mau berbicara mengenai faktor stress
yang menimpanya.13

Manisfestatasi klinis dari OA yang sering ditemukan adalah:

1. Nyeri setempat Pada OA lumbal,
penyempitan dari ruang intervertebra akan mengakibatkan gangguan
struktur disekitarnya, baik itu vaskular, otot, dan saraf, yang dapat menyebabkan
sensasi nyeri di daerah sendi yang terkena. Rasa nyeri tersebut terutama sangat
dirasakan bila sendi tersebut bergerak.
2. Nyeri menjalar dan kesemutan/baal

50
 Hal ini sering terjadi pada OA lumbal, dimana penyempitan sendi intervertebra
akan mengakibatkan prolapsus dari diskus lumbal yang melunak, sehingga
menyebabkan penjepitan saraf (nerve entrapment). Sehingga bila terjadi pada
segmen saraf posterior maka sensasi nyeri yangmenjalar ke tungkai bawah dan
rasa kesemutan hingga menurunnyasensibilitas dapat dikeluhkan pasien.
3. Perlunakan Sendi mungkin terasa empuk ketika di tekan dengan perlahan.
4. Kekakuan. Kekakuan sendi akan sangat terasa ketika bangun dari tidur/ baring,atau
dari perubahan posisi istirahat ke posisi lainnya. Kekakuan yang dirasakan
kurang dari 50 menit.
5. Kehilangan fleksibilitas. Biasanya sendi yang terkena akan kehilangan kelenturan
dalam pergerakannya, sehingga akan memperlihatkan penurunan dari
derajat pergerakan sendi (range of motion).
6. Krepitasi. Ketika sendi yang mengalami OA digerakkan, maka biasanya akan
terdengar bunyi berderik seperti engsel pintu.
7. Pembentukan taji tulang (spur formation). Pembentukan taji tulang ini akan
terasa seperti gumpalan keras yang berada di batas-batas tepi persendian.

Diagnosis
Kriteria diagnosis menurut ACR
Nyeri pada panggul dan diikuti paling kurang 2 atau 3 keadaan berikut ini :
1. LED < 20 mm/jam
2. Ditemukan osteofit pada pemeriksaan tulang femur atau pada acetabulum
3. Penyempitan celah sendi panggul pada pemeriksaan radiologis.

2.3.7 Diagnosis Banding

 NPB Mekanikal
NPB akibat kondisi mekanik antara lain: kongenital, degeneratif,trauma dan
gangguan mekanik, serta gangguan metabolik.

51
  NPB Non mekanikal
NPB akibat kondisi nonmekanik antara lain: radang, tumor, kelainanpada alat visera,
infeksi, dan problem psikoneurotik.
 NPB Penyakit Viseral
NPB karena penyakit viseral adalah penyakit yang berhubungan denganorgan pelvis
(prostatitis, endometriosis dan lain-lain) dan alat-alatdalam lain (penyakit ginjal dan
ureter, aneurisme aorta dan lain-lain).

2.3.8. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi :
Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiridan
menolak untuk duduk, maka harus sudah dicurigai adanya suatuherniasi
diskus.Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikangerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumnavertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. Berkurangsampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme
otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkannyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis dilumbal dan artritis lumbal,
karena gerakan ini akan menyebabkanpen yempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi padasaraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkannyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan padasaraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehinggameninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalanmeningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya(jackhammer effect).
 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruhmembungkuk
ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan,ke suatu sisi atau ke lateral

52
 yang meyebabkan nyeri pada tungkaiyang ipsilateral menandakan adanya
HNP pada sisi yang sama.
 Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa mudamenunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atauspondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik.17

b. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanyakemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychologicaloverlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkannyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalanmenggerakkan ke kanan ke
kiri prosesus spinosus sambil melihatrespons pasien.Pada spondilolistesis yang berat
dapat diraba adanyaketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang
terkena.Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untukmencari
adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lainmemfokuskan pada
kelainan neurologis.17

c. Pemeriksaan motoris
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisiuntuk
menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkindengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.17

d. Pemeriksaan sensorik
Membantu menentukan lokalisasi lesi sesuai dermatom yangterkena.
Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkaninformasi lokalisasi
dibanding motoris.17

e. Tes provokasi
 Tanda Laseque

53
 Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5atau S1. Secara
klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lututterlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 90° dengan perlahan-lahankemudian dilakukan ekstensi lutut dan
gerakan ini akan menghasilkannyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang
positif) dan nyeriakan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi.
Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai denganlutut dalam
keadaan ekstensi (straight leg rising). Modifikasimodifikasitanda laseque yang lain
semua dianggap positif bilamenyebabkan suatu nyeri radikuler.17
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untukmenimbulkan nyeri
makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagaipenyebabnya. Demikian juga
dengan tanda laseque kontralateral.17

 Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign)

Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidaknyeri diangkat
akan menimbulkan suatu respons yang positif padatungkai kontralateral yang sakit
dan menunjukkan adanya suatu HNP.17

54
  Tes Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan padasendi
sakroiliaka.Penderita dalam posisi berbaring.Tungkai dalamposisi fleksi di sendi lutut
sementara tumit diletakkan di atas lututtungkai yang satunya lagi, kemudian lutut
tungkai yang difleksikan tadiditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul
makapenderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi.17

 Tes Kontra-Patrick
Tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut dan sendi panggul,kemudian lutut
didorong ke medial; bila di sendi sakroiliaka adakelainan maka disitu akan terasa
sakit.6

2.3.9. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Evaluasi komprehensif yang dapat dilakukan termasuk hitungdarah lengkap,
penentuan laju endap darah dan tes spesifik. Secara khusus, tes ini sangat berguna
ketika infeksi atau keganasan dianggapsebagai kemungkinan penyebab nyeri
punggung pasien.
Evaluasi komprehensif yang dapat dilakukan termasuk hitung darah lengkap,
penentuan laju endap darah dan tes spesifik. Secara khusus, tes ini sangat berguna
ketika infeksi atau keganasan dianggap sebagai kemungkinan penyebab nyeri
punggung pasien.6
 Laju endap darah

55
  Darah perifer lengkap
 Ureum, creatinin
 elektrolit
 C – reaktif protein (CRP)
 Faktor rematoid
 Urinalisa
 LCS
 Tumor marker (PSA, AFP, CEA, ALP, β-hCG, thyroglobulin, calcitonin)
21

b. X-ray
X-ray merupakan tes yang sederhana dan sangat membantu
untukmenunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray
merupakanpenunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung.Foto X-
ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP), lateral dan bilaperlu oblique kanan
dan kiri.17
c. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksaan X-ray pada spinal cord dan
kanalisspinalis.Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yangberwarna
medium disuntikkan ke kanalis spinalis, sehingga strukturbagian dalamnya dapat
terlihat pada layar fluroskopi dan gambar Xray.Myelogram digunakan untuk diagnosa
pada penyakit yangberhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau
absesspinal.17
d. Computted Tomografi Scan (CT-scan) dan MagneticResonance Imaging
(MRI)
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra danlevel
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.Sedangkan MRI dapat
menunjukkan gambaran tulang belakang yanglebih jelas daripada CT-scan.Selain itu
MRI menjadi pilihan karenatidak mempunyai efek radiasi.MRI dapat menunjukkan

56
gambarantulang secara sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI jugadapat
memperlihatkan diskus interveretebralis, nervus dan jaringanlainnya pada
punggung.17
MRI atau CT-Scan harus dipertimbangkan pada pasien dengandefisit
neurologis yang makin memburuk atau diduga adanya penyebabsistemik yang
menyebabkan nyeri punggung seperti infeksi atauneoplasma. Pemeriksaan tulang
terutama digunakan untuk mendeteksimetastasis tulang, fraktur yang tidak terlihat
dan infeksi.17
2.3.10 Penatalaksanaan NPB
Pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi NPB yaitu konservatif danoperatif.
1. Terapi konservatif
Terapi konservatif meliputi rehat baring (bed rest), medikamentosa dan fisioterapi.
Rehat baring
Pada rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidurselama
beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau
per dengan demikian tempat tidur harus daripapan yang lurus, dan kemudian ditutup
dengan lembar busa tipis.Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dapat dilakukan
latihantertentu, atau terlebih dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini adalahuntuk
mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsiotot-otot.6

Medikamentosa
Pada medikamentosa, ada dua jenis obat dalam tatalaksana NPB,yaitu obat
yang bersifat simtomatik dan yang bersifat kausal. Obatobatsimptomatik antara lain
analgetika (salisilat, parasetamol, dll),kortikosteroid (prednison, prednisolon), Obat
anti-inflamasi nonsteroid (OAINS) misalnya piroksikam, antidepressan trisiklik
(secarasentral) misalnya amitriptilin, dan obat penenang minor misalnyadiazepam,
klordiasepoksid. Sedangkan obat-obat kausal misalnya antituberkulosis, antibiotika
untuk spondilitis piogenik, nukleolisismisalnya khimopapain, kolagenase (untuk
HNP).6

57
Nyeri inflamasi:
 Anti inflamasi (steroid, NSAID sesuai fornas)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri neuropatik:
 Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan (Carbamazepine, Gabapentin,
Okscarbazepine, Fenitoin, Asam Valproat, Pregabalin)
 Anti depresant (amitryptiline)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
Nyeri campuran (kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik)
Nyeri campuran (kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik :
 Injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) pada sindroma radikuler (atas indikasi).

Fisioterapi17
 Terapi panas
Menggunakan kantong dingin–kantong panas.Lakukan denganmenaruh sebuah
kantong dingin di tempat daerah punggungyang terasa nyeri atau sakit selama 5-10
menit. Jika selama 2hari atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating
pad(kantong hangat).
 Elektro stimulus
Contohnya seperti acupunture, ultra sound, radiofrequencylesioning, spinal
endoscopy, percutaneous electrical nervestimulation (PENS), electro thermal disc
compression, dantranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS).
 Traksi

58
 Tarikan pada badan (punggung) untuk kontraksi otot.
 Massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merelaksasikan ototbelakang dan
melancarkan perdarahan.

2. Terapi operatif17
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif
tidakmemberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang
langsungmengakibatkan defisit neurologik.
Indikasi dilakukan tindakan operatif yaitu :
 Sciatica dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu;nyeri
berat/intractable/menetap/progresif.
 Sindroma kauda equine, dimana diskus bagian tengah menekankauda equine
dengan gejala inkontinensia urin dan alvi,paraparesis dan deficit sensorik pada
kedua tungkai.
 Bila kompresi radiks saraf disertai deficit motoric terutamakelumpuhan
quadricep atau tidak dapat dorsofleksi kaki.
 Terdapat iskialgia berat >4 bulan.
Beberapa tindakan operatif yang dapat dilakukan :
a. Laminectomy : prosedur bedah untuk memisahkan lamina darivertebrae.
b. Discectomy : prosedur bedah untuk memisahkan bagian yangkeluar dari diskus.
Biasanya dilakukan pada kasus HNP.
c. Endoscopy : prosedur bedah menggunakan serat fiber optic yangmemungkinkan
tidak dilakukannya operasi terbuka.

59
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal, nyeri radikuler, maupun keduanya.
NPB merupakan gejala, bukan suatu diagnosis . Penyebab NPB beraneka ragam dan
dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis. Pada saat mencapai usia
pertengahan, sebagian orang mulai didera oleh rasa nyeri pada tulang belakang,
khususnya leher (servikal) dan punggung bawah (lumbal). Kedua bagian ini
mengalami degenerasi karena banyak dipakai untuk gerakan menekuk ke depan atau
berputar ke kanan dan ke kiri. Di antara tulang-tulang belakang leher/servikal dan
punggung bawah/lumbal terdapat bantalan yang disebut diskus intervertebralis.
Karena usia dan sering digunakan, diskus tersebut aus dan menipis sehingga ruas-ruas
tulang saling bergesekan. Gesekan inilah yang menimbulkan peradangan dan
pengapuran sehingga terjadi rasa nyeri.

Berdasarkan anamnesis, diperoleh data bahwa pasien merasa sakit di daerah

punggung bawah dengan intensitas sedang sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri terasa
seperti tercubit-cubit dan tidak terdapat kesemutan. Nyeri menjalar sampai ke kaki
kiri. Nyeri semakin bertambah bila digerakkan pada semua posisi. Berdasarkan
keterangan ini disimpulkan bahwa pasien menderita Low Back Pain (Nyeri Punggung
Bawah). LBP adalah perasaan nyeri yang di rasakan di daerah antara iga terbawah
dan lipat bokong bawah (lumbal/lumbosacral), nyeri ini dapat berupa nyeri local,
nyeri radikuler, atau campuran. Untuk low back pain sendiri penyebabnya dapat
berasal dari otot,saraf, atau tulang belakang sendiri. Melihat keluhan pasien nyerinya
menjalaran ke tungkai dapat diduga bahwa masalahnya adalah dapat pada saraf
(ganguan pada saraf penjalaran nyeri atau masalah sensorik sesuai dengan daerah
yang dipersarafinya). Diduga bahwa terdapat keterlibatan tulangbelakang mengingat
nyeri terasa berat jika pinggang digerakkan pada semua posisi.

60
 Hal ini dapat terjadi pada HNP, stenosis lumbal atau OA lumbal. Dimana OA
lumbal, penyempitan sendi intervertebra akan mengakibatkan prolapsus dari diskus
lumbal yang melunak, sehingga menyebabkan penjepitan saraf (nerve entrapment).
Sehingga bila terjadi pada segmen saraf posterior maka sensasi nyeri yang menjalar
ke tungkai bawah dan rasa kesemutan hingga menurunnya sensibilitas dapat
dikeluhkan pasien.
Untuk menegakkan diagnosis, maka pada pasien di lakukan Foto Rontgen
Lumbosakral AP/Lateral dan MRI lumbar spine. Pada hasi pemeriksaan foto rontgen
terdapat kesan spondiloartosis L2/3 L3/4 dan pada MRI terdapat kesan bulging disc
pada L1-S1. Disc bulging merupakan suatu kondisi dimana terjadi penonjolan diskus
intervertebralis akibat proses degenerasi dan beban yang terus menerus dan juga
karena injuri (rotasi dan membungkuk) sehingga terjadi penekanan pada annulus
fibrosus. Akibatnya posisi nukleus bergeser ke arah posterior atau posterolateral,
yang selanjutnya akan menekan ligament longitudinal posterior yang sangat sensitif
karena banyak mengandung saraf-saraf afferen atau akan menekan foramen
intervertebralis yang nantinya akan menyebabkan inflamasi dan terjadi nyeri radiks”.
Disc Bulging banyak terjadi pada vertebra lumbal, biasanya mengenai segment L4-
L5 dan L5-S1 dengan gejala yang dirasakan berupa nyeri pada daerah lumbal,
akibatnya akan menimbulkan gangguan gerak dan fungsi lumbal.

Disc Bulging disebabkan karena faktor degenerasi pada diskus

intervertebralis, dapat disebabkan oleh kelainan postural dan trauma umunya berupa
mengangkat barang berat dalam posisi membungkuk atau trauma yang langsung pada
pinggang, misalnya jatuh. Mengingat riwayat kebiasaan pasien sering mengangkat
dan melakukan pekerjaan berat, dengan landasan tersebut dapat diperkirakan bahwa
sering terjadi bulging disc dan jejas minimal pada vertebra, jejas ini merangsang kerja
osteoblas yang akan membentuk tulang baru (osteofit) yang tujuan awalnya adalah
menstabilkan rangka, tetapi osteofit tersebut justru dapat menekan otot, ligament
sekitar sehingga menimbulkan nyeri.

61
 Terapi Non-Farmakologis berupa Penerangan, Maksud dari penerangan
adalah agar pasien mengetahui sedikit seluk beluk tentang penyakitnya, bagaimana
menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetapdapat
terpakai.Berat badan yang berlebihan teryata merupakan faktor yang memperbesar
dan memperberat keadaan OA. Apabila berat badan berlebihan, maka harus selalu di
usahakan penurunan berat badan,bila mungkin mendekati berat badan ideal.
Terapi Farmakologis berupa analgesik oral non opiate, untuk mengurangi rasa
sakit. Asetaminofen dapat digunakan sebagai analgesik, tetapi tidak untuk
mengurangi peradangan.Terbukti cukup efektif untuk orang yang memiliki OA
dengan skala nyeriringan sampai sedang.Obat anti inflamasi non sterold (OAINS),
apabila dengan cara-cara tersebut diatas tidak berhasil,pada umum nya pasien mulai
datang ke dokter. Dalam hal seperti ini kita pikirkan untuk pemberian OAINS, oleh
karena obat gologan ini di samping mempunyai efek analgetik juga mempunyai efek
anti inflamasi. Oleh karena pasien OA kebanyakan usia lanjut, maka pemberian obat-
obatan jenis ini harus sangat berhati-hati. Jadi pilihlah obat yang efek samping nya
minimal dan dengan cara pemakaian yang sederhana.
Paracetamol/Diazepam/fluoxetin sebagai analgetik adjuvant dan relaksasi otot.
Pada pemeriksaan fisik, kesadaran pasien Compos Mentis dan vital sign
dalam batas normal, status pshychicus dan neurologis pasien tidak ditemukan
kelainan. Pada pemeriksaan reflek fisiologis tidak didapatkan kelainan, Untuk
penatalaksanaan, tidak dibutuhkan penatalaksanaan emergensi dikarenakan secara
klinis pasien dalam keadaan cukup baik.

62
 BAB V
KESIMPULAN

LBP sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, sehingga sebagian besar dari
kita pernah menderita LBP pada suatu waktu dalam masa hidup kita.Penyebab LBP
beraneka ragam dan dibagi dalam kausa neurologis dan non-neurologis.Kausa
neurologis dibagi lagi dalam non-diskogenik dan diskogenik.Sebagian besar kausa
neurologis disebabkan oleh sindroma radikuler spinal khususnya lumbal.
Secara ideal, maka patofisologi serta diagnosis spesifik dari kausa LBP harus
di mengerti dengan baik, sehingga dapat dianalisa lebih lanjut dan diberikan terapi
yang adekuat. Dan hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus
mencermati anamnesis mula terjadinya, perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri
dilaksanakan dengan teliti agar pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
radiologis (rontgen, CT Scan, MRI), EMG dan laboratorium lebih terarah dan
berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita.
Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang
merubah perjalanan penyakit, karena bila tidak demikian, maka terapi hanya
dianggap sementara dan juga pemilihan antara terapi konservatif atau operatif
memerlukan suatu pertimbangan yang matang dan tepat dari hasil yang menyeluruh
baik anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

63
 Daftar Pustaka

1. Duthey B. Background Paper of Low Back Pain. Pain Priority Medicines for
Europe and the World. 2013.
2. Janet KF, George MH, Robert PA, Anne MJ, Jane DD, Andrea SW et al. The
rising prevalence of chronic low back pain. North Carolina: American
Medical Association; 2009
3. Tomita S, Arphorn S, Muto T, Koetkhlai K, Naing SS, Chaikittiporn C.
Prevalence and risk factors of low back pain among thai and myanmar
migrant seafood processing factory workers in Samut Sakorn Province,
Thailand. Thailand: Industrial Health; 2010
4. Harsono. Kapita Selekta Neurologi edisi ke-dua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press; 2009
5. Snell Richard S. Anatomi Klinis berdasarkan sistem. 2011. Jakarta : EGC
6. Harsono. Kapita selekta neurologi Edisi ke-dua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press; 2009
7. Naude B. Factors associated with low back pain in hospital employees. A
research report submitted to the faculty of health sciences, university of the
witwatersrand, Johannesburg, in partial fulfillment of the requirements for the
degree of Master of Science in Physiotherapy. Johannesburg; 2008
8. Bull E. Nyeri punggung. Jakarta: Erlangga; 2007
9. Cole AJ, Herring SA. Low back pain handbook. 2nd ed. Philadelphia: Hanley
and Belfus Inc; 2003
10. Dr.Arimbawa ida bagus. Osteorthiritis Lumbal. 2015. Skripsi. Fakultas
Kedokteran Udayana. Denpasar.
11. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL. Back and neck pain. Harrison’s Principles
of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; 2008

64
12. Fahrenheit. 2015. Hubungan Obesitas dengan Kejadian Nyeri Punggung
Bawah Spondilogenik. FKIK UNJA
13. Ronica Diskta W. Hubungan antara usia, masa kerja dan durasi kerja
pekerjaan karyawan borong dengan kejadian low back pain pada buruh pabrik
rokok di PT.Djarum Kudus. Skripsi. 2014. Universitas Muhammadiyah
Semarang.
14. Purba JS, Ng DS. Nyeri punggung bawah: patofisiologi, terapi farmakologi
dan non-farmakologi akupunktur. Medicinus 2008; 21(2): 38-42 6.
15. Rossignol M, Arsenault B, Dionne C, Poitras S, Tousignant M, Truchon M, et
al. CLIP Practice Guideline : Clinic on Low-Back Pain in Interdisciplinary
Practice guidelines. Montreal Public Health Department. 2007. 7.
16. New Zealand Guidelines Group. New Zealand Acute Low Back Pain Guide.
2004.
17. Ngoerah IG. Dasar-dasar ilmu penyakit saraf. Surabaya: Airlangga University
Press; 1995

65