INFLAMMATORY SHOCK SYNDROMES

Inflammation is not itself considered a disease but a salutary operation . . . but

when it cannot accomplish that salutary purpose . . . it does mischief.
John Hunter, MD (1728–1793)

Kutipan pengantar berasal dari seorang ahli bedah Skotlandia abad ke-18 yang
terkenal yang paling dikenang karena percobaan yang sembrono di mana ia dengan
sengaja menyuntikkan dirinya sendiri dengan cairan yang keluar dari pasien dengan
penyakit kelamin, dan kemudian mengembangkan penyakit gonore dan sifilis (I). Di sisi
lain, John Hunter adalah pengamat yang terampil, dan pengamatannya mengenai
peradangan bahwa inflamasi kecenderungan bersifat merusakan, seperti yang ditunjukkan
dalam pernyataannya. Seperempat abat kemudian, efek berbahaya dari peradangan diakui
sebagai sumber utama morbiditas dan mortalitas pada pasien yang kritis.

Bab ini menjelaskan ciri-ciri mengenai inflamasi, manifestasi dan manajemen

dari dua inflamasi shock syndrome: yaitu syok septik dan syok anafilaksis. Kondisi-
kondisi ini akan menunjukkan kerusakan luas yang terjadi ketika peradangan "terjadi
kerusakan."

INFLAMMATORIUM INJURY

Respons inflamasi adalah proses kompleks yang dipicu oleh kondisi yang mengancam
integritas fungsional host (mis., Cedera fisik atau invasi mikroba). Ketika diaktifkan,
respons peradangan menghasilkan berbagai substansi yang berbahaya yang dibuat untuk
mengendalikan atau menghilangkan bahaya, sehingga host tidak terjadi kerusakan.
Namun, peradangan yang persisten atau meluas dapat menyebabkan kerusakan jaringan
di salah satu atau semua organ vital. Inflamasi merupakan masalah karena cenderung
berproses sendiri; yaitu, kerusakan jaringan inflamasi yang memicu lebih banyak
peradangan, yang menghasilkan lebih banyak kerusakan jaringan, dan sebagainya.
Kondisi dari inflamasi injury berkelanjutan dan progresif dikenal sebagai infalmasi
malignant, dan ditandai dengan disfungsi multiorgan progresif dan kegagalan multiorgan
(1,2).
Cedera akibat Oksidan

Salah satu sumber utama inflamasi adalah pelepasan metabolit oksigen toksik dari
neutrofil yang teraktivasi (3,4). Tujuan dari aktivasi neutrofil adalah untuk menghasilkan
metabolit ini, seperti yang dijelaskan selanjutnya.

Aktivasi Neutrofil

Aktivasi neutrofil, yang terjadi pada tahap awal respon inflamasi, dikaitkan dengan
peningkatan konsumsi O2 sebesar 20 hingga 50 kali lipat. Ini disebut respiratory burst
(4), yang merupakan istilah yang salah karena tidak terkait dengan peningkatan produksi
energi, tetapi dirancang untuk menghasilkan metabolit oksigen toksik (6).

Ini diilustrasikan pada Gambar 14.1. Ketika neutrofil diaktifkan, suatu enzim khusus
oksidase pada permukaan bagian dalam membran sel diaktifkan; ini memicu pengurangan
metabolisme oksigen ke air, yang menghasilkan serangkaian metabolit yang sangat
reaktif yang meliputi radikal superoksida, hidrogen peroksida, dan radikal hidroksil.
Neutrofil juga memiliki enzim myelo-peroksidase yang mengubah hidrogen peroksida
menjadi hipoklorit, agen kuman yang kuat yang merupakan bahan aktif dalam pemutih
alat rumah tangga (5). Metabolit oksigen yang dihasilkan selama respiratory burst
disimpan dalam butiran sitoplasma, dan dilepaskan selama degranulasi neutrofil.

Stres Oksidan

Metabolit oksigen adalah zat pengoksidasi kuat atau oksidan yang dapat mengganggu sel
membran, protein denaturasi, dan kerusakan molekul DNA. Setelah dilepaskan, Metabolit
mampu menghasilkan kerusakan mematikan dalam menyerang mikroorganisme,
sedangkan sel inang biasanya dilindungi oleh antioksidan endogen. Namun, ketika
aktivitas oksidan melebihi perlindungan antioksidan (suatu kondisi yang dikenal sebagai
stres oksidan), sel-sel inang juga rusak oleh metabolit oksigen. kerusakan sel oksidan ini
adalah sumber utama kerusakan yang dihasilkan oleh respons inflamasi, dan spektrum
kerusakan organ yang dapat terjadi ditunjukkan pada Tabel 14.1.

Reaksi berantai

Radikal bebas seperti radikal superoksida dan radikal hidroksil sangat reaktif karena
memiliki elektron tidak berpasangan di orbital luarnya. Ketika radikal bebas bereaksi
dengan non-radikal, non-radikal kehilangan elektron dan diubah menjadi radikal bebas.
Reaksi regenerasi radikal seperti itu menjadi berulang, menciptakan serangkaian reaksi
pertahanan diri yang dikenal sebagai reaksi berantai (6). Reaksi pertahan diri ini
menyusahkan karena terus berlanjut setelah peristiwa reaksi dihilangkan, dan cenderung
menghasilkan kerusakan yang luas. Peristiwa terbakar adalah contoh reaksi berantai
oksidatif yang lazim. Oksidasi lipid membran, yang merupakan komponen utama dari
kerusakan sel oksidan, juga berlangsung sebagai reaksi berantai (7).

GAMBAR 14.1 algoritma reaksi kimia yang terlibat dalam aktivasi neutrofil, yang
menghasilkan serangkaian metabolit oksigen sangat reaktif yang disimpan dalam butiran
sitoplasma. SOD = superoksida dismutase. Lihat teks untuk penjelasan lebih lanjut.

Table 14.1 Clinical Conditions Attributed to Inflammatory Injury

Sindrom Klinis

Definisi berikut telah diambil untuk sindrom klinis yang terkait dengan peradangan
sistemik (8,9):

1. Kondisi yang ditandai oleh tanda-tanda peradangan sistemik (mis., Demam,

leukositosis) disebut Sistemic inflammatory Respon Syndrom (SIRS).

2. Bila SIRS disebabkan dari infeksi, kondisi ini disebut sepsis.

3. Bila sepsis disertai dengan disfungsi pada satu atau lebih organ vital, atau peningkatan
kadar laktat darah (> 4 mM / L), kondisi ini disebut sepsis berat.

4. Bila sepsis berat disertai dengan hipotensi yang refraktori terhadap volume infus,
kondisi ini disebut syok septik.

5. Peradangan yang melibatkan lebih dari satu organ vital disebut sindrom multiorgan
disfungsi (MODS), dan kegagalan selanjutnya dari lebih dari satu sistem organ disebut
kegagalan multiorgan (MOF).

Sindrom Respon Inflamasi Sistemik (SIRS)

Kriteria diagnostik untuk SIRS ditunjukkan pada Tabel 14.2. SIRS adalah kondisi umum;
yaitu, dalam satu survei pasien di ICU bedah, SIRS diidentifikasi pada 93% pasien (10).
Kehadiran SIRS tidak menyiratkan adanya infeksi. Infeksi diidentifikasi hanya pada 25
hingga 50% pasien dengan SIRS (10,11). Perbedaan antara peradangan dan infeksi
merupakan unsur penting dalam pendekatan rasional pada pasien dengan demam dan
leukositosis.

Tabel 14.2 Kriteria Diagnostik untuk SIRS lnfammatory injury

Inflamasi kegagalan organ

Organ yang paling sering rusak oleh peradangan sistemik adalah paru-paru, ginjal, sistem
kardiovaskular, dan sistem saraf pusat (lihat Tabel 14.1). Manifestasi paling umum dari
injury organ inflamasi adalah acute respiratory distress syndrome (ARDS), yang telah
dilaporkan pada 40% pasien dengan sepsis berat (12), dan merupakan salah satu
penyebab utama kegagalan pernapasan akut pada pasien yang sakit kritis (ARDS). lihat
Bab 23). Jumlah organ yang rusak oleh inflamasi memiliki implikasi prognostik yang
penting. Ini ditunjukkan pada Gambar 14.2, yang mencakup survei dari Amerika Serikat
(12) dan Eropa (13) yang menunjukkan hubungan langsung antara tingkat kematian dan
jumlah kegagalan organ terkait dengan peradangan. Ini menunjukkan potensi mematikan
dari peradangan sistemik yang tidak terkontrol.

GAMBAR 14.2 Hubungan antara tingkat kematian dan jumlah kegagalan organ yang
terinflamsi. Data dari Referensi 12 dan 13.

SEPTIC SHOCK

Sepsis berat dan syok septik (yang pada dasarnya kondisi yang sama dengan perbedaan
tekanan darah ) telah terlibat dalam satu dari setiap empat kematian di seluruh dunia (9),
dan kejadian kondisi ini terus meningkat. Tingkat kematian rata-rata sekitar 30-50%
(12,14), dan usia yang bervariasi dan jumlah kegagalan organ terkait (seperti yang baru
saja dijelaskan). Tingkat kematian tidak terkait dengan tempat infeksi atau organisme
penyebab, termasuk organisme yang resisten banyak obat (14). Pengamatan ini adalah
bukti bahwa infalmasi, bukan infeksi, adalah penentu utama hasil dalam sepsis berat dan
syok septik.

Perubahan Hemodinamik

Perubahan hemodinamik pada syok septik dirangkum di bawah ini:

1. Masalah hemodinamik utama adalah vasodilatasi sistemik (yang melibatkan arteri dan
vena), yang mengurangi preload ventrikel (tekanan pengisian jantung) dan afterload
ventrikel (resistensi vaskular sistemik). Perubahan vaskular dihubungkan dengan
peningkatan produksi oksida nitrat (radikal bebas) dalam sel endotelial vaskular (15).

2. oksidan injury pada endotel vaskular (dari perlekatan dan neutrofil degranulasi)
menyebabkan ekstravasasi cairan dan hipovolemia (15), yang menambah penurunan
pengisian ventrikel dari venodilatasi.
3. Sitokin proinflamasi meningkatkan disfungsi jantung (disfungsi sistolik dan diastolik);
Namun, curah jantung biasanya meningkat sebagai akibat takikardia dan resusitasi
volume (16).

4. Meskipun peningkatan curah jantung, aliran darah splanknik biasanya berkurang pada
syok septik (15). Hal ini dapat menyebabkan gangguan pada mukosa usus, sehingga
menciptakan risiko untuk translokasi patogen enterik dan endotoksin melintasi mukosa
usus dan ke sirkulasi sistemik (seperti dijelaskan dalam Bab 5). Ini, tentu saja, hanya akan
memperburuk kondisi.

Pola hemodinamik tipikal pada syok septik meliputi low cardiac filling pressures (CVP
atau wedge pressure), tekanaah jantung tinggi (CO), dan sistemic vascular resistence yang
rendah (SVR); mis., Pola Khas: CVP Rendah / CO Tinggi / SVR Rendah Karena curah
jantung yang tinggi dan vasodilatasi perifer, syok septik juga dikenal sebagai syok
hyperdynamic atau warm shock. Pada tahap lanjut syok septik, disfungsi jantung lebih
menonjol dan curah jantung berkurang, menghasilkan pola hemodinamik yang
menyerupai syok kardiogenik (mis., CVP tinggi, CO rendah, SVR tinggi). Penurunan
curah jantung pada syok septik biasanya menunjukkan prognosis yang buruk.

Oksigenasi Jaringan

Seperti yang disebutkan dalam Bab 10, metabolisme energi yang terganggu pada syok
septik bukanlah hasil dari oksigenasi jaringan yang inadekuat, tetapi disebabkan oleh
kerusakan dalam pemanfaatan oksigen dalam mitokondria (17,18). Kondisi ini dikenal
sebagai hipoksia sitopatik (17), dan pelakunya adalah penghambat sitokrom oksidase
yang diinduksi oksidan dan protein lain dalam rantai transpor elektron (19). Penurunan
pemanfaatan oksigen akan menjelaskan pengamatan yang ditunjukkan pada Gambar 14.3,
di mana PO2 pada otot rangka meningkat pada pasien dengan sepsis berat (19).
Penurunan penggunaan oksigen yang diusulkan dalam sepsis tidak konsisten dengan
peningkatan konsumsi O2 seluruh tubuh yang sering diamati pada sepsis. Perbedaan ini
dapat diatasi dengan menyatakan bahwa peningkatan konsumsi O2 pada sepsis bukanlah
cerminan dari metabolisme aerobik, tetapi merupakan manifestasi dari peningkatan
konsumsi O2 yang terjadi selama aktivasi neutrofil (mis., respitaroty brust) (21).
Implikasi klinis

Penemuan bahwa oksigenasi jaringan (lebih dari) adekuat pada sepsis berat dan
syok septik memiliki implikasi penting karena itu berarti upaya untuk meningkatkan
oksigenasi jaringan dalam kondisi ini (mis., Dengan transfusi darah) tidak dibenarkan.

GAMBAR 14.3 Pengukuran langsung PO2 jaringan pada otot lengan sehat dan pasien
dengan sepsis berat. Ketinggian kolom mewakili nilai rata-rata untuk setiap kelompok,
dan crossbars mewakili kesalahan standar rata-rata. Data dari Referensi 20.

Tingkat Laktat Serum

Seperti disebutkan dalam Bab 10, peningkatan kadar serum laktat pada sepsis
berat dan syok septik bukan hasil dari oksigenasi jaringan yang tidak memadai, tetapi
tampaknya merupakan hasil dari peningkatan produksi piruvat dan penghambatan piruvat
dehidrogenase (22,23), enzim yang mengubah piruvat menjadi asetil koenzim A di
mitokondria. Endotoksin dan komponen dinding sel bakteri lainnya telah terlibat dalam
penghambatan enzim ini (22). Mekanisme akumulasi laktat ini konsisten dengan
anggapan bahwa oksigenasi jaringan tidak terganggu pada sepsis berat dan syok septik.

Tabel 14.3 Manajemen Syok Septik Menggunakan Bundle

Tatalaksanan
Manajemen syok septik diuraikan dalam Tabel 14.3, dan diatur dalam "bundel,"
yang merupakan set instruksi yang harus diikuti tanpa penyimpangan untuk
memberikan manfaat kelangsungan hidup. Bundel pada Tabel 14.3 berasal dari
“Surviving Sepsis Campaign” (pedoman yang diakui secara internasional untuk
manajemen syok septik) (9), dan kepatuhan terhadap instruksi dalam bundel ini
telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan syok septik
(24 ). Bundel sepsis akut dianggap yang paling penting, dan harus diselesaikan
dalam waktu 6 jam setelah diagnosis syok septik.
Resusitasi Volume
Resusitasi volume sering diperlukan pada syok septik karena tekanan pengisian
jantung berkurang dari venodilatasi dan ekstravasasi cairan. Rekomendasi berikut
untuk resusitasi volume diambil dari Surviving Sepsis Campaign guidelines (9),
dan memerlukan pemasangan kateter vena sentral untuk memantau tekanan vena
sentral (CVP).
1. Masukkan 500-1.000 mL cairan kristaloid atau 300-500 mL cairan koloid
selama 30 menit.
2. Ulangi sesuai kebutuhan sampai CVP mencapai 8 mm Hg, atau 12 mm Hg pada
pasien yang bergantung pada ventilator.
CVP: Penggunaan CVP dalam protokol di atas bermasalah karena dua alasan.
Pertama, resusitasi volume akan tertunda pada waktu yang dibutuhkan untuk
memasukkan garis sentral dan mendapatkan rontgen dada untuk memeriksa
penempatan kateter yang tepat. Kedua, pendapat konsensus adalah bahwa CVP
tidak boleh digunakan untuk memandu manajemen cairan karena itu bukan
cerminan akurat dari volume darah yang beredar. Perbedaan antara CVP dan
volume darah yang bersirkulasi ditunjukkan pada Gambar 11.2 (Bab 11). Jika
pengukuran CVP tidak tersedia, volume setidaknya 20 mL / kg (cairan kristaloid)
dapat digunakan untuk resusitasi volume (25). Setelah periode awal resusitasi
volume, laju infus cairan intravena harus dikurangi untuk menghindari akumulasi
cairan yang tidak perlu. Keseimbangan cairan dikaitkan dengan peningkatan
mortalitas pada syok septik (26), sehingga perhatian untuk menghindari akumulasi
cairan akan meningkatkan peluang hasil yang menguntungkan.
Vasopresor
Jika hipotensi berlanjut setelah resusitasi volume awal, infus obat vasokonstriktor
(vasopresor) seperti norepinefrin atau dopamin harus dimulai (9). Obat
vasokonstriktor harus diinfuskan melalui kateter vena sentral, dan tujuannya
adalah mencapai mean arterial pressure (MAP) ≥65 mm Hg (9).
1. Untuk norepinefrin, mulailah dengan laju dosis 0,1 ∝g / kg / menit dan titrasi
ke atas sesuai kebutuhan. Tingkat dosis hingga 3,3 ∝g / kg / menit berhasil
meningkatkan tekanan darah pada sebagian besar pasien dengan syok septik (27).
Jika MAP yang diinginkan tidak tercapai pada dosis 3–3,5 ∝g / kg / menit,
tambahkan dopamin sebagai vasopresor kedua.
2. Untuk dopamin, mulailah dengan laju dosis 5 ∝g / kg / menit dan titrasi ke atas
sesuai kebutuhan. Vasokonstriksi merupakan efek utama pada tingkat dosis di
atas 10 ∝g / kg / menit (27). Jika MAP yang diinginkan tidak tercapai dengan laju
dosis 20 ∝g / kg / menit, tambahkan norepinefrin sebagai vasopresor kedua.
Norepinefrin disukai oleh banyak orang karena lebih cenderung meningkatkan
tekanan darah daripada dopamin, dan lebih kecil kemungkinannya untuk
menyebabkan aritmia (27). Namun, tidak ada agen yang terbukti lebih unggul dari
yang lain untuk meningkatkan hasil pada syok septik (26). (Norepinefrin dan
dopamin dijelaskan secara lebih rinci dalam Bab 53.)
VASOPRESSIN: Ketika hipotensi refrakter terhadap norepinefrin dan dopamin,
vasopresin mungkin efektif dalam meningkatkan tekanan darah. (Vasopresin
digunakan sebagai pressor tambahan daripada pengganti norepinefrin atau
dopamin.) Kisaran dosis untuk vasopresin adalah 0,01-0,04 unit / menit, tetapi
tingkat dosis dalam syok septik adalah 0,03 unit / menit (9). Vasopresin adalah
vasokonstriktor murni yang dapat meningkatkan splanchnic dan iskemia digital,
terutama pada tingkat dosis tinggi. Meskipun vasopresin dapat membantu
meningkatkan tekanan darah, akumulasi pengalaman dengan vasopresin tidak
menunjukkan pengaruh pada hasil pada syok septik (28).
Kortikosteroid
Kortikosteroid memiliki dua tindakan yang berpotensi bermanfaat pada syok
septik: memiliki aktivitas antiinflamasi, dan meningkatkan respons
vasokonstriktor terhadap katekolamin. Sayangnya, setelah lebih dari 50 tahun
investigasi, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa steroid memberikan manfaat
dalam pengobatan syok septik (29,30). Namun terapi steroid terus menjadi
populer pada syok septik. Pendapat berikut yang merekomendasi mengenai terapi
steroid pada syok septik (9).
1. Terapi steroid harus dipertimbangkan dalam kasus syok septik di mana tekanan
darah kurang responsif terhadap cairan intravena dan terapi vasopresor. Bukti
insufisiensi adrenal (dengan tes stimulasi rapid ACTH) tidak diperlukan.
2. Hidrokortison intravena lebih disukai daripada deksametason (karena efek
mineralokortikoid hidrokortison), dan dosisnya tidak boleh melebihi 300 mg
setiap hari (untuk membatasi risiko infeksi).
3. Terapi steroid harus dilanjutkan selama terapi vasopressor diperlukan.

Meskipun penggunaan steroid secara terus-menerus dalam syok septik,

tampaknya jika efek obat tidak terlihat setelah 50 tahun penyelidikan (!), Maka
sudah waktunya untuk menyimpulkan bahwa obat tersebut tidak menghasilkan
efek.
Terapi Antimikroba
Keterlambatan memulai terapi antibiotik yang tepat dikaitkan dengan peningkatan
tingkat kematian pada sepsis berat dan syok septik (31), dan ini telah mendorong
rekomendasi bahwa terapi antibiotik harus dimulai dalam satu jam setelah itu
diagnosis sepsis berat atau syok septik (9). Ini menyisakan sedikit waktu untuk
mengidentifikasi patogen potensial, sehingga antibiotik awal harus spektrum yang
luas. Lihat Bab 43 untuk rekomendasi mengenai cakupan antibiotik empiris untuk
pasien dengan dugaan sepsis.

CULTUR DARAH: Satu dosis antibiotik intravena dapat mensterilkan kultur

darah dalam beberapa jam, sehingga kultur darah harus diperoleh sebelum
pemberian antibiotik. Direkomendasikan setidaknya 2 set kultur darah (9). Dua set
kultur darah akan mendeteksi sekitar 90% infeksi aliran darah, sementara 3 set
kultur darah akan mendeteksi hampir 98% infeksi aliran darah (32). Hasil dari
kultur darah dipengaruhi oleh volume darah yang dikultur, dan volume minimal
20 mL direkomendasikan untuk setiap set kultur darah (33).
Table 14.4 Manifestasi klinis pada Anaphylaxis

ANAPHYLAXIS

Anafilaksis adalah sindrom disfungsi multiorgan akut yang dihasilkan oleh

pelepasan mediator inflamasi imunogenik dari basofil dan sel mast. Ciri khasnya adalah
respons imunoglobulin E (IgE) yang berlebihan terhadap antigen eksternal; yaitu, reaksi
hipersensitivitas. Manifestasi anafilaksis biasanya melibatkan kulit, paru-paru, saluran
pencernaan, dan sistem kardiovaskular (35). Manifestasi identik dapat terjadi tanpa
keterlibatan IgE; ini disebut reaksi anafilaktoid, dan tidak imunogenik (36). Pemicu pada
reaksi anafilaksis meliputi makanan, agen antimikroba, dan gigitan serangga, sedangkan
pemicu umum untuk reaksi anafilaktoid meliputi opiat dan pewarna radiokontras.
Anafilaksis juga dapat muncul tanpa pemicu eksternal yang dapat diidentifikasi.

Gejala Klinis

Reaksi anafilaksis biasanya tiba-tiba pada onset, dan muncul dalam beberapa
menit setelah paparan pemicu eksternal. Beberapa reaksi tertunda, dan dapat muncul
hingga 72 jam setelah paparan (35). Ciri khas reaksi anafilaksis adalah edema dan
pembengkakan pada organ yang terlibat, yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
pembuluh darah dengan ekstravasasi cairan. Sebanyak 35% dari volume intravaskular
dapat hilang dalam 10 menit dalam reaksi anafilaksis yang parah (35). Manifestasi klinis
anafilaksis ditunjukkan pada Tabel 14.4, dan dicantumkan berdasarkan frekuensi
kejadiannya. Manifestasi yang paling umum adalah urtikaria dan angioedema subkutan
(biasanya melibatkan wajah), dan manifestasi yang paling memprihatinkan adalah
angioedema saluran napas bagian atas (mis. Edema laring), bronkospasme, dan hipotensi.
Manifestasi anafilaksis yang paling ditakuti adalah hipotensi berat dengan bukti
hipoperfusi sistemik, yang mewakili syok anafilaksis.

Tatalaksana

Penatalaksanaan anafilaksis mencakup obat yang menghentikan progres reaksi anafilaksis

(mis., Epinefrin), dan obat yang mengurangi tanda dan gejala (mis., Bronkodilator).

Epinefrin

Epinefrin adalah obat yang paling efektif yang tersedia untuk mengobati anafilaksis, dan
mampu memblokir pelepasan mediator inflamasi dari basofil dan sel mast yang peka.
Obat ini tersedia dalam berbagai larutan, dan ini ditunjukkan pada Tabel 14.5. Pemberian
yang biasa untuk reaksi anafilaksis adalah 0,3-0,5 mg epinefrin (0,3-0,5 mL larutan 1:
1000 epinefrin) yang diberikan dengan injeksi intramuskular (IM) dalam di paha lateral,
dan diulang setiap 5 menit jika perlu (35). Penyerapan obat lebih lambat dengan injeksi
subkutan (36), dan dengan injeksi obat pada otot deltoid dan paha (35). Epinefrin dapat
dinebulasi untuk pasien dengan edema laring menggunakan rejimen dosis yang
ditunjukkan pada Tabel 14.5; Namun, kemanjuran epinefrin nebulisasi tidak jelas.

Tabel 14.5 Larutan Epinefrin dan Penggunaan Klinisnya

GLUCAGON: kerja epinefrin untuk menghambat degranulasi sel mast dan basofil
dimediasi oleh reseptor β-adrenergik, dan terapi berkelanjutan dengan antagonis reseptor
β dapat melemahkan atau menghilangkan respons terhadap epinefrin. Ketika reaksi
anafilaksis refrakter terhadap epinefrin pada pasien yang menerima obat β-blocker,
glukagon bisa efektif (untuk alasan yang dijelaskan dalam Bab 54). Dosis glukagon
adalah 1-5 mg dengan injeksi intravena lambat (lebih dari 5 menit), diikuti oleh infus
kontinu pada 5–15 μg / menit, dititrasi dengan respons yang diinginkan (35). Glukagon
dapat memicu muntah, dan pasien dengan penurnunan kesadaran harus hati hati untuk
mencegah risiko aspirasi ketika glukagon diberikan.

Agen Lini Kedua

Obat-obatan berikut dapat diberikan setelah epinefrin diberikan, dan tidak boleh
digunakan sebagai pengganti epinefrin.

ANTI-HISTAMIN: Antagonis reseptor histamin sering digunakan untuk reaksi

anafilaksis kulit, dan dapat membantu meringankan pruritis. Diphenhydramine histamin
H1 blocker (25-50 mg PO, IM, atau IV) dan histamin-H2 blocker ranitidine (50 mg IV
atau 150 mg PO) harus diberikan bersama-sama karena mereka lebih efektif dalam
kombinasi.

BRONCHODILATORS: Agonis reseptor β2 inhalasi seperti albuterol digunakan untuk

meredakan bronkospasme, dan diberikan oleh nebulizer (2,5 mL atau larutan 0,5%) atau
dengan inhaler dosis terukur.

KORTIKOSTEROID: Meskipun steroid populer untuk mengobati reaksi

hipersensitivitas, tidak ada bukti bahwa steroid efektif dalam membalikkan,
memperlambat, atau mencegah terulangnya reaksi anafilaksis (35). Akibatnya, pedoman
praktik terbaru tentang pengobatan anafilaksis tidak termasuk rekomendasi untuk terapi
steroid (35).

Shock anafilaksis

Syok anafilaksis merupakan ancaman langsung terhadap kehidupan, dengan

hipotensi berat dari vasodilatasi sistemik dan kehilangan cairan yang sangat besar melalui
kapiler yang bocor (35). Perubahan hemodinamik pada syok anafilaksis mirip dengan
syok septik, tetapi sering lebih jelas. Karena potensi untuk kerusakan yang cepat, syok
anafilaksis membutuhkan manajemen yang cepat dan agresif menggunakan langkah-
langkah yang dijelaskan selanjutnya.

Epinefrin

Tidak ada regimen dosis standar untuk epinefrin pada syok anafilaksis, tetapi rejimen
infus epinefrin pada Tabel 14.5, yang menggunakan tingkat dosis 5-15 μg / menit, telah
dikutip untuk keefektivitasannya (35). Dosis epinefrin bolus intravena (5-10 g) dapat
mendahului infus obat kontinu (37).
Resusitasi Volume

Resusitasi volume agresif sangat penting dalam syok anafilaksis karena setidaknya 35%
dari volume intravaskular dapat hilang melalui kapiler bocor (35), yang dapat terjadi
syok hipovolemik (lihat Bab 11). Resusitasi volume dapat dimulai dengan memasukkan
1-2 liter cairan kristaloid (atau 20 mL / kg), atau 500 mL cairan koloid iso-onkotik (mis.,
Albumin 5%), selama 5 menit pertama (35). Setelah itu, laju infus cairan harus
disesuaikan dengan kondisi klinis pasien.

Hipotensi refraktori

Hipotensi persisten meskipun infus epinefrin dan resusitasi volume dapat dikelola dengan
menambahkan glukagon atau vasopresor lain seperti norepinefrin atau dopamin (rejimen
dosis untuk obat ini telah dijelaskan sebelumnya).

Kesimpulan

Peninjauan kembali inflammatory injury. Penemuan bahwa inflamasi adalah

sumber kegagalan multiorgan dan berakhir pada syok septik membuat peneliti tertarik
untuk mencari terapi yang bertujuan dalam menghambat respon inflamasi pada syok
septik. Sejauh ini, terapi ini gagal menghasilkan manfaat yang diharapkan. Ini sesuai,
karena masalah dengan inflamasi injury bukanlah peradangan, tetapi ketidakmampuan
host untuk melindungi diri dari inflamasi. Kerusakan yang ditimbulkan oleh peradangan
sebagian besar disebabkan oleh oksidasi (mis., Cedera sel akibat oksidan), inflamasi
adalah manifestasi dari stres oksidan, di mana produksi oksidan (seperti metabolit
oksigen reaktif pada Gambar 14.1) melemahkan pertahanan antioksidan endogen tubuh
akibat produksi yang terlalu banyak. Oleh karena itu, inflamasi dapat mengakibatkan
perlindungan antioksidan yang tidak adekuat.

Kondisi seperti sepsis berat dan syok septik menimbulkan lingkungan yang kaya
akan oksidasi dalam jaringan, yang membutuhkan sistem pertahanan yang kaya
antioksidan. Namun, dukungan antioksidan tidak pernah diberikan untuk pasien yang
sakit kritis. Tampaknya oksidasi persisten pada akhirnya akan menguras antioksidan
endogen seperti glutathione (antioksidan intraseluler utama) dan vitamin E (yang
melindungi membran sel dari oksidant injury), memastikan perjalanan progresif dari
cedera inflamasi dan kegagalan multiorgan. Ada beberapa bukti bahwa pemberian
antioksidan endogen harian meningkatkan hasil syok septik (38), dan janji pendekatan ini
patut mendapat perhatian lebih.