1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.W DENGAN BERAT
BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD Dr. M. ASHARI KABUPATEN PEMALANG

I. PENGKAJIAN
Oleh : Retno, S. Kep
Jam/tanggal : 14.30 wib 11 April 2016

A. Identitas Klien

Nama : By. Ny. W

Jenis Kelamin : laki-laki

Tanggal dirawat : 9 April 2016

Alamat : Pegiringan RT.03 RW.02

Diagnosa Dirawat : Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Tanggal Lahir/Usia : 9 April 2016 / 2 Hari

Nama orang tua : Ayah : Tn D Ibu : Ny W

Pendidikan : Ayah : SD Ibu : SMP

Pekerjaan : Ayah : Wiraswasta Ibu : IRT

Usia : Ayah : 30 th Ibu : 27 th

B. Keluhan utama
Ibu mengatakan anaknya agak sesak nafas, reflek menhisap pada waktu
disusui lemah

C. Riwayat Bayi
Apgar Score : 1” 7 5”8 10”9
Usia Gestasi : 36 mg
Berat bayi : 2000gr
Panjang Badan : 41 cm
 2

LILA & Lingkar Kepala : 10 cm / 29 cm

Usaha Nafas : dengan bantuan alat pernafasan oksigen kanul
Pengeluaran mekonium dalam dalam 24 jam : ya
Urinasi dalam 24 jam : ya
Wana kulit : kemerahan
Problem Menyusui : Reflek menghisap lemah
Komplikasi persalinan : Gemeli dan PEB
D. Riwayat Ibu
1. Riwayat Kehamilan (pre natal)
Usia ibu saat hamil 27 tahnun Usia kehamilan 36 mg, G1P2A0
Frekwensi pemeriksaan kehamilan : 4 kali, di bidan desa
Keluhan yang di alamai saat hamil : kadang pusing
Obat yang di gunakan selama hamil : Fe
Kebiasaan selama hamil : Jala pagi
Kenaikan BB selama hamil : 5 kg
Imunisasi TT : 2 kali
Golongan darah : Ayah : A Ibu : A
Komplikasi Persalinan : Gemeli dan PEB
2. Riwayat Persalinan (intra natal)
Jenis persalinan : normal
Indikasi tindakan persalinan : Spontan
Lama persalinan : 40 menit
Tempat persalinan : rumah sakit
Penolong persalinan : Dokter Sp.OG dan bidan
Penyulit persalinan : gumeli dan PEB
3. Riwayat paska persalinan (post natal)
Pemberian susu formula : ya , alasan : ASI ibu belum lancar, reflek
menelan belum efektif
Jumlah pemberian susu formula : 120cc/hari
Cara pemberian susu formula : OGT terjadwal
 3

E. Pengakajian neonatus
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran pasien sadar penuh (composmentis)
3. Tanda tanda vital ; nadi 140 x/menit, Suhu 36,5 °C, RR 38 x/menit
Antropometri Saat lahir Saat pengkajian
BB 2000 gr 2000 gr
Panjang lengan 10 cm 10 cm
Lingkar kepala 29 cm 29 cm
4. Pengkajian reflek primitif
Pengkajian reflek moro ada terjadi abduksi sendi bahu dan ektensi
lengan tetapi masih lemah, reflek menghisap lemah, bayi mampu
membuka mulut atau mencari puting saat ibu akan menyusui,
genggaman tangan masih lemah, kepala bayi mampu meutar kearah
berlawanan saat diberi reflek walau masih lemah
5. Tonus dan aktivitas
Tonus otot bayi lemah, pergerakan kurang aktif
6. Kepala dan leher
Ubun-ubun klien lunak sutura sagitalis tepat
Ubun ubun tidak cekung
Gambaran wajah simetris
Tidak ada tulang kepala tumpang tindih
Tidak ada pembengkakan pada kepala
7. Mata
Mata bersih, simetris, jarak interkantus 3 cm, sklera ikterik, reflek
cahaya positif.
8. Telinga dan hidung
Bentuk telinga simetris, daun telinga elastis, tidak ada cairan keluar dari
lubang telinga.
Bentuk dan lubang hidung simetris, tidak ada secresi, nafas cuping
hidung ada,
 4

9. Wajah
Mulut klien simetris atas bawah, warna bibir merah muda, membran
mukosa bibir lembab, dan tidak ada kelainan di mulut seperti bibir
sumbing.
10. Abdomen
Bentuk simetris, lingkar perut 30 cm, kulit perut lunak dan tipis, tidak
ada jejas, umbilikus tidak menonjol masih terlihat tali plasenta, warna
kulit merah, ada gerakan pristaltik usus, bising usus 15 x/menit.
Bentuk thoraks simetris, adanya retraksi atau otot bantu pernafasan,
lingkar dada 30 cm, tidak ada jejas, tidak ada suara tambahan, gerak
dinding dada kanan dan kiri sama, pasien mengalami sesak nafas
ringan, pernafasan dibantu alat pernafasan nasal kanul konsetrasi
oksigen 1 liter/menit.
Bunyi jantung tidak ada suara tambahan, bunyi normal irama sinus
frekuensi 140 x/menit dan tidak ada suara murmur. Nadi perifer brakial
kanan kiri dan femoral kanan kiri kuat.
Waktu pengisian kapiler (CRT) kurang dari 2 detik.
11. Ektermitas
Gerakan besbas tapi masih lemah, ektremitas atas dan bawah saat diberi
rangsang lemah atau pergerakan pasif, jari jari kaki tangan lengkap dan
garis telapak kaki sedikit.
12. Umbilikus
Bersih tidak ada cairan, tali pusat ada berwarna putih, ujung tali pusat
terbungkus kain kasa.
13. Genital
Jenis kelamin laki-laki, skrotum kanan kiri lengkap, testis kanan kiri
teraba lengkap.
14. Anus
Bersih dan paten
15. Kulit
Kulit klien berwarna merah muda, tidak terdapat sianosis, dan tidak ada
tanda lahir.
 5

Kemerhan pada daerah yang terkena popok.

Turgor kulit elastis dan kulit tampak tipis, suhu inkubator 33, 5 °C
F. Riwayat Sosial
Riwayat sosial keluarga klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara
kembar. Didalam keluarga By.Ny. W tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menurun seperti DM dan Hipertensi.
GENOGRAM

Ny. W (27th) Tn. D (30th)

By. Ny. W
(3 hari)

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: garis pernikahan

: garis keturunan

: serumah

: klien

Orang tua klien beragama islam, bahasa yang digunakan adalah bahasa
indonesia, sukujawa, budaya jawa.
Hubungan orang tua dan bayi sangat baik seperti menyentuh, memeluk,
berbicara, berkunjung, memanggil nama dan kontak mata.
Orang terdekat yang dapat dihubungi semua saudara karena semua saudara
baik dan suka membantu kedua orang tua klien.
 6

Respon orang tua klien terhadap penyakit sangat baik, ibu klien
mengatakan bila ada keluarga sakit segera membawa ke petugas kesehatan
atau rumah sakit.

G. Keadaan kesehatan saat ini

1. Pola nutrisi selama dirawat ABCD
A : BB =2000gr dan panjang badan 42cm
B : Hemoglobin = 13,8 g/dl, Hematokrit = 47%
C : Rambut hitam, kulit tipis, terdapat lanugo di ektrimitas, bokong
dan punggung, mukosa bibir lembeb, reflek menghisap lemah
D : minum ASI atau PASI 20 cc / 3 jam terjadwal via OGT
2. Pola eliminasi
Pola eliiminasi urine tidak ada keluhan, ganti popok 3-4 kali perhari
Pola eliminasi alvi tidak ada keluhan, warna kuning , lembek kurang
lebih 50cc/hari, 3-4 kali ganti popok perhari.
Pola istirahat tidur pasien ± 14 jam/hari tanpa penghantar tidur.
3. Therapi
Pengobatan pada tanggal 11 April 2016 :
injeksi ampicilin 100 mg golongan dan kandungan
antimikroba/antibakteri golongan penisilin.
Oksigen nasal kanul 1 liter/menit
Gentamicin tetes mata 2 kali 1 tetes
4. Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 10 april 2016
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,8 g/dl 14, 9 – 23, 7
Hematokrit 47% 47 - 75
Leukosit 18,4 ribu/ul 9,4 - 34,0
Trombosit 160 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4,99 juta/ul 3,70 – 6,50
MCV 95,5/um 80,0 – 96,0
MCH 32,4 pg 28,0 – 33,0
 7

MCHC 33,7 g/dl 33,0 – 36, 0

Eusinofil 2,60% 0,00 – 4, 00
Basofil 0,70% 0,00 – 1,00
Netrofil 73,00% 18,00 – 74,00
Limfosit 60,00% 60,00 – 66,00
Monosit 0,30% 0,00 – 6,00
GDS 62 mg/dl 50-80
Golongan darah A

II. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1 DS : - Imaturitas Ketidakefekti
neurologi fa pola nafas
DO: - RR : 38x/menit
- N : 140x/menit
- Menggunakan alat bantu pernafasan
nasal kanul 1 liter/menit
- Pernafasan cuping hidung
- Menggunakan otot bantu pernafasan
- Berat badan bayi 2000gr
2 DS : - Berat badan Resiko
DO : - Suhu tubuh : 36,5°C bayi rendah Hipotermi
- Kulit bayi tampak tipis
- Bayi dalam inkubator
- Berat badan bayi 2000gr
3 DS : - imaturitas Ketidakefekti
- ibu klien mengatakan anaknya tidak neurologis fanpolamaka
mau menghisap puting susu ibu n

DO : - reflek menghisap terlihat lemah

- klien tidak mampu menghisap yang
efektif
- terpasang OGT
- klien tampak pasif dan lemah
- Berat badan bayi 2000gr
4 DS : - Pertahanan Resiko
DO : - tubuh infeksi
- kulit tampak tipis sekunder
- tali pusat masih dibalut kasa belum
- Leukosit 13,8 ribu/ul adekuat
- Berat badan bayi 2000gr
 8

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitar neurologis
2. Ketidakefektifan pola makan berhubungan dengan imaturitas neurologis
3. Resiko Hipotermi dengan faktor resiko berat badan bayi rendah
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko pertahanan tubuh sekunder belum
adekuat

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/JAM DX NOC NIC PARAF
11-04- I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi vital sign
2016 keperawatan selama 3 x 24 dan pola nafas
14.30 jam diharapkan pola nafas abnormal
efektif dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan jalan nafas
 RR dalam batas normal yang paten
30 – 60 x/menit 3. Identifikasi
 Tidak menggunakan pemasangan alat bantu
alat bantu pernafasan nafas
 Tidak ada pernafasan 4. Kolaborasi dengan
cuping hidung dokter dalam
 Tidak menggunakan pemberian terapi
otot bantu pernafasan oksigen
11-04- II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan evaluasi
2016 keperawatan selama 3 x 24 kemampuan bayi untuk
14.30 jam diharapkan pola makan menempel dan
bayi efektif dengan kriteria
menghisap secara
hasil:
efektif
 Reflek hisap bayi
efektif 2. Berikan ASI/PASI
 Menunjukan dengan metode yang
kemampuan dalam tepat
menyui 3. Timbang berat badan
 Menghisap dan setiap hari
mempertahankan lidah 4. Catat intake dan output
dengan benar.
atau kebutuhan cairan
 Penambahan berat
5. Berikan stimulasi
badan
 Dapat mempertahankan dengan jari dibawah
menyusu yang efektif mandibula bayi untuk
mensuport reflek
menhisap
6. Masage bagian pipi
bayi dengan lembut
untuk menstimulasi
 9

reflek menghisap
7. Latih ibu dalam teknik
menyusui
8. Beri dorongan ibu
untuk terus menyusui
setelah pulang atau
setelah perawatan
9. Kolaborasi dengan
terapi wicara untuk
mengajari latihan
menelan
10. Monitor tanda dan
gejala aspirasi

11-04- III Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi vital sign

2016 keperawatan selama 3 x 24 2. Lakukan tehnik KMC
14.30 jam diharapkan hipotermi 3. Berikan pakaian dan
tidak terjadi dengan kriteria selimut yang hangat
hasil: dan kering
 Suhu tubuh dalam 4. Anjurkan pada ibu
batas normal 36,5°C – untuk tetap melakukan
37,5°C KMC setelah
 Pasien tidak kehilangan perawatan
panas, akral hangat 5. Kolaborasi dengan
 Tidak ada tanda dokter dalam
menggigil pemberian tehnik
menghangatkan suhu
inkubator
11-04- IV Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda gejala
2016 keperawatan selama 3 x 24 infeksi
14.30 jam diharapkan resiko infeksi 2. Pastikan semua lat
tidak terjadi dengan kriteria yang digunakan klien
hasil: bersih
 Klien terbebas adri 3. Cuci tangan sesuai
tanda gejala infeksi prosedur
 Jumlah leukosit dalam 4. Ajarkan keluarga untuk
jumlah normal mengetahui tanda dan
 Menunjukan higiene gejala infeksi
pribadi yang adekuat 5. Kolabiorasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
antibiotik dan monitor
laboratorium
 10

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PARA
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
F
S: -
O: -
- 38 x/menit setelah
menggunakan alat
- Mengkaji pola nafas bantu pernafasan kanul
11-04-2016
I pasien - Tampak pernafasan
14.30
cuping hidung
- Tampak menggunakan
otot bantu pernafasan

S:-
O:-
- Suhu tubuh pasien
36,5°C
- Akral hangat
- Pasien menggunakan
- Menkaji tanda tanda
14.30 IV popok
infeksi
- Kulit pasien tampak
kemerahan pada daerah
yang dipasang popok
- Leukosit 13,8 ribu/ul
- Tali pusat masih
dibungkus kasa
S:-
O:-
- Mengidentifikasi - Pasien tampak
I pemasangan alat bantu
14.35 menggunakan alat
nafas bantu pernafasan
oksigen kanul 1
liter/menit
S:-
O:-
- Pasien tampak
menggunakan alat
bantu pernafasan
- Mengidentifikasi oksigen kanul 1
liter/menit
14.40 I pemasangan alat bantu
- Tampak pernafasan
nafas cuping hidung
- Tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pasien tampak tidak
nyaman saat dipasang
oksigen kanul
 11

S:-
O:-
- Tali pusat bersih tidak
- Melakukan perawatan berair
14.45 IV
tali pusat - Tidak tampak
kemerahan dan
bengkak

S:-
O:-
- Suhu tubuh pasien
- Mengobservasi tanda- 36°C
15.15 III
tanda hipotermia - Akral hangat
- HR 135 x/menit

S:-
- Melaksanakan kolaborasi
O:-
dengan dalam pemberian
- Obat masuk 1 tetes
15.20 IV gentamicin tetes mata 1
mata kanan dan kiri
tetes pada mata kanan
- Tidak ada tanda alergi
dan kiri
S: -
O: -
- Memakaikan topi dan - Pasien tampak nyaman
15.25 III
sarung tangan hangat dan tidak menggigil

S: -
- Ibu pasien mengatakan
bersedia dan setuju
diberi pendidikan baru
dan melaksanakan
KMC
- Memberikan edukasi dan O: -
15.35 III
teknik KMC - Ibu pasien tampak
koperatif melakukan
KMC
- Pasien tampak tenang
saat dilakukan KMC

S:-
O:-
- Mengkaji reflek hisap
15.40 II - Pasien tampak mencari
pasien
cari puting susu di dada
ibu
 12

- Reflek hisap lemah

II S:-
O:-
- Susu formula masuk
- Memberikan susu
lewat OGT 20 cc
16.00 formula pada pasien
- Pasien tidak muntah
melalui OGT 20 CC
- Tidak ada tanda tanda
aspirasi

S: -
- Keluarga mengatakan
paham mengenai tanda
gejala infeksi pada
bayinya
- Mengajarkan pada - Keluarga mengatakan
keluarga untuk bersedia mencuci
mengenali tanda dan tangan sebelum dan
gejala infeksi setelah kontak dengan
16.55 IV
- Menganjurkan untuk pasien
mencuci tangan sebelum O: -
dan sesudah kontak - Keluarga mampu
dengan pasien menjelaskan kembali
yang diajarkan perawat
- Keluarga tampak
mempraktekan cuci
tangan dengan handrub

S: -
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak bisa
menghisap puting susu
ibu
O: -
- Ibu pasien tampak
- Mengajarkan cara
17.00 II cemas karena pasien
menyusui
tidak mau menghisap
- Reflek hisap pasien
tampak lemah
- Ibu pasien tampak
koperatif merangsang
pasien

S:-
- Melaksanakan kolaborasi O:-
18.00 IV dokter untuk injeksi - Injeksi ampicilin 100 gr
ampicilin 100 gr/im sudah masuk
- Pasien tampak
 13

menangis
- Tidak ada reaksi alergi
S:-
O:-
I - Suhu tubuh pasien
II 36,6°C
- Mengkaji tanda – tanda - RR 40 x/menit
18.05 III vital - HR 140 x/menit
IV - Teraba akral hangat
- Pasien tampak tidak
menggigil
- BB 2000gram

IV S:-
O:-
- Kulit pasien tampak
kemerahan
- Mengganti popok dan - Tidak tampak ada
18.05
membersihkan kulit bayi pembengkakan
- Suhu tubuh 36,6°C
- Pasien tampak
menangis saat kulitnya
dibersihkan
III S:-
O:-
18.30 - Mengatur suhu inkubator - Suhu lingkungan
inkubator 34°C

II
- Memberikan susu
19.00 formula pada pasien
melalui OGT 20 cc/3 jam
S:-
O:-
- Susu formula masuk
lewat OGT 20 cc
- Paien tidak muntah
- Tidak ada tanda tanda
aspirasi

S:-
O:-
- RR 40 x/menit
- Pasien tampak tidak
- Mengkaji pola nafas menggunakan alat
I
12-04-2016 bantu pernafasan
pasien
14. 30 oksigen kanul
- Tampak pernafasan
cuping hidung
- Expansi paru sama
kanan kiri
- Tidak tampak
 14

menggunakan otot
bantu pernafasan

S:-
I O:-
- Mengidentifikasi - Pasien tampak tidak
menggunakan alat
14.35 pemasangan alat bantu
bantu pernafasan
nafas oksigen kanul 1
liter/menit

IV S:-
- Ibu pasien mengatakan
akan selalu menjaga
- Menganjurkan ibu untuk kebersihan tangan
tetap mencuci tangan O:-
14. 40
sebelum dan setelah - Ibu tampak melakukan
kontak dengan pasien prosedur cuci tangan
dengan handrub
- Tangan ibu tampak
bersih
S:-
O:-
- Tali pusat bersih tidak
- Melakukan perawatan berair
14.45 IV
tali pusat - Tidak tampak
kemerahan dan
bengkak

S:-
- Melaksanakan kolaborasi
O:-
dengan dalam pemberian
- Obat masuk 1 tetes
15.15 IV gentamicin tetes mata 1
mata kanan dan kiri
tetes pada mata kanan
- Tidak ada tanda alergi
dan kiri
III S:-
O:-
- Suhu tubuh pasien
- Mengkaji tanda – tanda 36,5°C
- Teraba akral hangat
vital dan memonitor
15.20 - Pasien tampak tidak
tanda tanda hipotermia menggigil
- RR 40 x/menit
- HR 140 x/menit
- BB 2000 gram

IV S:-
15.20 - Mengkaji tanda dan
O:-
 15

gejala infeksi - Pasien tampak

- Mengajarkan pada
15.25 keluarga tentang tanda
gejala infeksi
III
- Memakaikan topi, kaos
15.35
kaki dan selimut hangat
memakai popok
- Tampak kemerahan
daerah pemakaian
popok sudah berkurang
- Tidak terdapat
pembengkakan pada
kulit
- Suhu tubuh pasien
36,5°C
- Pasien tampak
menangis ketika
dibersihkan didaerah
kulit yang kemerahan
S: -
- Keluarga mengatakan
paham mengenai tanda
gejala infeksi
O: -
- Keluarga mampu
menjelaskan kembali
yang dijarkan perawat
S:-
O:-
- Pasien tampak lebih
hangat dan lebih
nyaman
- Pasien tampak tidak
menggigil

III S: -
- Ibu pasien mengatakan
melaksanakan KMC
- Ibu pasien mengatakan
nyaman saat melakukan
KMC dan merasa
lebihdekat dengan
anaknya
15.40 - Melakukan teknik KMC
O: -
- Ibu pasien tampak
koperatif melakukan
KMC
- Pasien tampak mencari
cari puting susu ibu.

- Mengkaji reflek hisap S:-

15.55 II
pasien O:-
 16

- Pasien sudah tidak

menggunakan OGT
- Pasien tampak mencari
cari puting susu di dada
ibu
- Reflek hisap lemah

-
S: -
- Ibu pasien mengatakan
anaknya tidak kuat
menghisap puting susu
ibu dan hanya mau
memasukan kedalam
mulut dan tidak dihisap
O: -
II - Ibu pasien tampak
koperatif berusaha
- Mengajarkan cara merangsang bayi agar
16.00
menyusui mau menghisap dan
minum susu ibu
- Pasien tampak
menghisap puting susu
ibu tapi tidak terlalu
kuat.
- Reflek menghisap
pasien tampak mualai
aktif tapi masih lemah

II S:-
O:-
- Pasien tampak minum
susu formula tapi harus
diberi rangsangan untuk
menghisap
- Memberikan susu
16.30 - Pasien minum susu
formula 25 cc
formula menggunakan
botol habis 20 cc
selama 5 menit
- Reflek hisap pasien
belum kuat

-
II - Memberi dorongan pada S: -
ibu agar bayinya tetap - Ibu pasien mengatakan
16.55
diberi ASI saat sudah bersedia memberi ASI
pulang selama 6 bulan dan
 17

akan memberikan
makanan pendamping
pendamping ASI
setelah 6 bulan.
O: -
- Ibu pasien tampak
koperatif dan
menyayangi anaknya

III S: -
- Ibu pasien mengatakan
akan tetap
melaksanakan KMC di
rumah
O: -
- Menganjurkan pada ibu - Ibu pasien tampak
untuk tetap melksanakan mampu
17.10
KMC setelah perawatan - melakukan teknik KMC
di RS walaupun dengan
bantuan perawat
- ibu pasien tampak
nyaman dan senang
melakukan KMC.

S:-
O:-
- Melaksanakan kolaborasi - Injeksi ampicilin 100 gr
18.00 IV dokter untuk injeksi sudah masuk
ampicilin 100 gr/im - Pasien tampak
menangis
- Tidak ada reaksi alergi
III S:-
O:-
- Suhu tubuh pasien
- Mengkaji tanda – tanda 36,8°C
vital dan memonitor - Teraba akral hangat
18.05
atnda tanda hipotermia - Pasien tampak tidak
menggigil
- RR 42 x/menit
- HR 145 x/menit

III S:-
O:-
- Mengatur suhu inkubator
18.20 - Suhu lingkungan
tetap hangat
inkubator 34°C
 18

III S:-
O:-
13-04-2016 - Mengkaji tanda dan
- Suhu tubuh pasien 37C
14.45 gejala hipotermia
- Akral hangat

IV S:-
O:-
- Pasien tampak
memakai popok
- Tampak kemerahan
daerah pemakaian
- Mengkaji tanda dan popok sudah berkurang
- Tidak terdapat
15.05 gejala infeksi
pembengkakan pada
kulit
- Pasien tampak
menangis ketika
dibersihkan didaerah
kulit yang kemerahan
- Suhu tubuh pasien
37°C
S:-
O:-
- Tali pusat bersih tidak
- Melakukan perawatan berair
15.10 IV
tali pusat - Tidak tampak
kemerahan dan
bengkak

III S:-
- Memakaikan topi dan O:-
15.15 kaos kaki dan gendongan - Pasien tampak lebih
kanguru hangat

S:-
- Melaksanakan kolaborasi
O:-
dengan dalam pemberian
- Obat masuk 1 tetes
15.20 IV gentamicin tetes mata 1
mata kanan dan kiri
tetes pada mata kanan
- Tidak ada tanda alergi
dan kiri
III S: -
- Ibu pasien mengatakan
mau melaksanakan
- Memberikan dan
KMC dan bersedia
15.25 mengajarkan teknik
diberi pendidikan cara
KMC
melakukan KMC
O: -
- Ibu pasien tampak
 19

mampu
melakukan teknik KMC
secara mandiri
III S: -
- Ibu pasien mengatakan
bersedia tetap
melaksanakan KMC di
- Menganjurkan pada ibu rumah dan senang
untuk tetap melksanakan melakukan KMC
16.00
KMC setelah perawatan O: -
di RS - Ibu pasien tampak
koperatif dan tampak
percaya didi merawat
anaknya

S:-
- ibu pasien mengatakan
anaknya mampu
menghisap susu dengan
kuat
O:-
- Pasien sudah nampak
- Mengkaji reflek hisap
16.15 II aktif mencari cari
pasien
puting susu ibu
- Reflek hisap sudah
adekuat
- Ibu tampak senang
dengan perkembangan
anaknya

II S: -
- Ibu pasien mengatakan
bersedia memberi ASI
selama 6 bulan dan
akan memberikan
- Memberi dorongan pada makanan pendamping
ibu agar bayinya tetap pendamping ASI
16.20
diberi ASI saat sudah setelah 6 bulan.
pulang O: -
- Ibu pasien tampak
koperatif dan
menyayangi anaknya

-
IV - Mengajarkan pada S: -
16.30 keluarga tentang tanda - Keluarga mengatakan
gejala infeksi paham mengenai tanda
 20

gejala infeksi
O: -
- Keluarga mampu
menjelaskan kembali
yang dijarkan perawat
III S:-
O:-
- Suhu tubuh pasien
37°C
- Mengkaji tanda dan
17.00 - Akral teraba hangat
gejala hipotermia
- Pasien tampak tidak
menggigil
- BB 2000gram

S:-
O:-
- Melaksanakan kolaborasi - Injeksi ampicilin 100 gr
18.00 IV dokter untuk injeksi sudah masuk
ampicilin 100 gr/im - Pasien tampak
menangis
- Tidak ada reaksi alergi
-

VI. EVALUASI
1. Evaluasi hari pertama tanggal 11 April 2016
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
11-04- I S: -
2016 O: -
19.00 - RR 38 x/menit dengan menggunakan alat bantu
pernafasan kanul oksigen 1 liter/menit
- Tampak pernafasan cuping hidung
- Adanya penggunaan otot bantu pernafasan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Observasi vital sign dan pola nafas abnormal
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Identifikasi pemasangan alat bantu nafas
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
oksigen
19.05 II S: -
- ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau menghisap
puting susu ibu.
O: -
- ibu tampak khawatir karena pasien tidak mau menghisap
- ibu pasien tampak koperatif merangsang pasien
- reflek hisap masih lemah
- pasien masih terpasang OGT
 21

- BB 2000gram
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji dan evaluasi kemampuan bayi untuk menempel dan
menghisap secara efektif
- instruksikan ibu dalam teknik menyusui
- ajarkan pengggunaaan pompa ASI kalo bayi tidak
mampu menyusu
- beri dorongan ibu untuk terus menyusui setelah pulang
dari perawatan

19.10 III S: -
O: -
- Suhu tubuh 36,5◦C
- Akral hangat
- Pasien tampak tidak menggigil
A: resiko hipotermi tidak terjadi
P: pertahankan kondisi dan lanjutkan intervensi
- Observasi vital sign
- Atur suhu tubuh tetap hangat (Lakukan teknik KMC)
- Berikan pakaian yang hangat, kering dan selimut
penghangat
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Anjurkan kepada ibu untuk tetap melakukan KMC
setelah perawatan
19.15 IV S: -
O: - pasien menggunakan popok, kulit bayi atmpak
kemerahan
- BB lahir lahir 2000gr
- Suhu tubuh 36,5°C
- Pasien tampak tidak menggigil
A: resiko infeksi belum teratasi
P: pertahankan kondisi dan lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala infeksi
- Lakukan perawtan kulit daerah pemasangan popok
- Lakukan perawtan tali pusat
- Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kemerahan
- Ajarkan keluaarga untuk mengetahui tanda gejala infeksi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi dan
pemeriksaan laboratorium

2. Evaluasi hari kedua tanggal 12 April 2016

TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
12-04- I S: -
2016 O: -
 22

19.00 - RR 42 x/menit
- tidak menggunakan alat bantu pernafasan
- tiidak Tampak pernafasan cuping hidung
- tidak Adanya penggunaan otot bantu pernafasan
- exvansi paru kanan kiri sama
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
19.05 II S: -
- ibu pasien mengatakan anaknya mau menghisap puting
susu ibu tetapi masih agak lemah
O: -
- pasien sudah tidak tampak menggunakan OGT
- ibu pasien tampak koperatif merangsang pasien agar
bersedia minum ASI
- Pasien tampak menghisap puting susu ibu tapi tidak
terlalu kuat
- pasien minum susu formula dengan bantuan botol 12,5
cc habis 10 cc dalam 5 menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- kaji dan evaluasi kemampuan bayi untuk menempel dan
menghisap secara efektif
- instruksikan ibu dalam teknik menyusui
- ajarkan pengggunaaan pompa ASI kalo bayi tidak
mampu menyusu
- beri dorongan ibu untuk terus menyusui setelah pulang
dari perawatan

19.10 III S: - ibu pasien mengatakan mau dan senang dilakukan teknik
KMC
- ibu pasien mengatakan nyaman melakukan KMC
- ibu dan keluarga pasien mengatakan bersedia melakukan
KMC di rumah
O: -
- Suhu tubuh 36,8◦C
- Akral hangat
- Pasien tampak tidak menggigil
- BB 2000gr
A: resiko hipotermi belum terasasi
P: pertahankan kondisi dan lanjutkan intervensi
- Observasi vital sign
- Atur suhu tubuh tetap hangat (Lakukan teknik KMC)
- Berikan pakaian yang hangat, kering dan selimut
penghangat
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Anjurkan kepada ibu untuk tetap melakukan KMC
setelah perawatan
19.15 IV S: -
 23

O: - pasien menggunakan popok, kemerahan tampak

berkurang
- BB l 2000gr
- Suhu tubuh 37°C
- Pasien tampak tidak menggigil
A: resiko infeksi belum teratasi
P: pertahankan kondisi dan lanjutkan intervensi
- Observasi tanda gejala infeksi
- Lakukan perawtan kulit daerah pemasangan popok
- Lakukan perawtan tali pusat 2kali sehari
- Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan pasien
- Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kemerahan
- Ajarkan keluaarga untuk mengetahui tanda gejala infeksi
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi dan
pemeriksaan laboratorium

3. Evaluasi hari ketiga tanggal 13 Appril 2016

TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
13-4-2016 II S: -
19.05 - ibu pasien mengatakan anaknya mampu menghisap
puting susu ibu dengan kuat dan mampu menelan
O: -
- pasien tampak aktif mencari cari puting susu ketiika
hendak disusui
- reflek hisap tampak kuat
- ibu pasien senang dengan kondisi anaknya
A: masalah ketidakefektifan pola makan teratasi
P: intervensi dilanjutkan dengan discharge planning sebagai
berikut :
- anjurkan pengggunaaan pompa ASI kalo bayi tidak
mampu menyusu
- beri dorongan ibu untuk terus menyusui setelah pulang
dari perawatan di RS

19.00 III S: - ibu pasien mengatakan mau dan senang dilakukan teknik
KMC
- ibu pasien mengatakan nyaman melakukan KMC
- ibu dan keluarga pasien mengatakan bersedia melakukan
KMC di rumah
O: -
- pasien tampak nyaman
- Suhu tubuh 37◦C
- Akral hangat
- Pasien tampak tidak menggigil
- BB 2000gr
A: masalah resiko hipotermi teratasi
P: lanjutkan intervensi dengan disharge plainning sebagai
 24

berikut
- Anjurkan kepada keluaraga untuk tetap melakukan KMC
setelah perawatan di RS atau saat perawatan dirumah
19.15 IV S: -
O: - kemerahan tampakberkurang
- Tidak ada pembengkakan pada kulit dan daerah sekitar
tali pusat
- Suhu tubuh 37°C
- Pasien tampak tidak menggigil
A: masalah resiko infeksi teratasi
P: lanjutkan intervensidengan discharge planning sebagai
berikut :
- Anjurkan pada keluarga untuk Cuci tangan sebelum dan
setelah kontak dengan pasien saat di rumah
- Anjurkan pada keluaarga untuk mengobservasi tanda
gejala infeksi
- Anjurkan pada keluarga untuk memberikan obat sesuai
petunjuk petugas kesehatan