TUGAS INDIVIDU 1

Nama :
NPM : 145401
Fakultas/Akademi : Universitas Nasional
Program Studi : Kebidanan
Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan Kegawatdaruratan II

Tugas Buat dengan menggunakan metode SOAP

1. Ny A datang ke RS Pukul 01.00 WIB dengan keluhan merasakan sakit kepala, dan sakit
pada daerah ulu hati. Hasil Pemeriksaan Fisik TD 150/110 MmHg, Kesadaran Compos
Mentis, Periksa Dalam: Pembukaan 6 cm, Ketuban Positif.
2. Selanjutnya Ny A Melahirkan bayi pukul 9.30. hasil pemeriksaan Apgar score 7, BB
2700 gram, PB 49 cm

SOAP
S : Tanggal 05-04-2020 Pukul 01.00 WIB Ny. A datang ke RS mengatakan ingin
memeriksakan kehamilan yang ke 3 dengan keluhan merasakan sakit kepala, dan sakit
pada daerah ulu hati dan ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng sejak tadi malam.
Ibu mengatakan haid terakhir 28-06-2019.

O : Dilakukan pemeriksaan BB : 74 kg, TB: 155 cm, TP : 05-4-2020. KU: baik, kesadaran :
compos mentis, TTV; S : 36.50C, RR: 20x/menit, N: 80x/menit, TD : 150/110 mmHg,
TFU : Antara Px dengan pusat (29 cm), punggung sebelah kanan, letak kepala sudah
masuk PAP 3/5 bagian, DJJ : Terdengar sebelah kiri bawah pusat 145 x/menit, His: 3x
dalam 10 menit selama 30 detik teratur kekuatan sedang. Vulva/vagina tidak oedem dan
tidak varises, Pengukuran pervaginam : darah lender, Pembukaan : 6 cm, ketuban utuh
(+), bagian terendah : kepala, ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan : HII, bagian kecil
janin: (-), ekstermitas : oedem +/+, Lab protein urin : positif ++.

A : NY ”A” G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif dengan PEB

Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala.

P :
1. Berkolaborasi dengan dokter spesialis kandungan (diputuskan untuk melakukan
tindakan operasi sectio caesarea)
Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan telah dilakukan.
2. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayinya
serta akan dilakukan tindakan operasi.
Keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan setuju akan dilakukan
tindakan operasi
3. Melakukan informed consent dengan suami / keluarga terdekat sebagai
perlindungan hukum untuk Rumah Sakit.
Keluarga mengerti dan telah menandatangani surat persetujuan dengan dokter.
4. Memasang infuse RL untuk menghindari dehidrasi pada ibu.
 Infus telah terpasang dengan tetesan 30 tetes/ menit.
Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan Nifedipine 3x10 mg untuk
antihipertensi dan MgSO4 4 gr/IM untuk anti kejang
Memasang kateter untuk mengosongkan kandung kemih ibu.
Kateter telah terpasang dan kandung kemih ibu telah kosong.
5. Mengobservasi TTV, refleks, keadaan umum ibu dan DJJ
Keadaan umum        : Baik
Kesadaran               : Composmentis
Keadaan emosional   : Stabil
Tanda- tanda vital
TD       : 150/ 110 mmHg                     
R : 20X/ menit
N          : 80X/ menit                              
S : 36,5C       
Reflek patella    : kanan dan kiri (+)
DJJ :145x/menit
6. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayinya
serta tindakan operasi yang akan dilakukan.
Keluarga dan ibu mengerti dan menyerahkan semuanya kepada dokter.
7. Memberikan O2 pada ibu 2 Liter/menit ( Ibu diberikan penjelasan tujuan dan
gunanya).
O2 telah terpasang
8. Menganjurkan pasien miring ke kiri
Pasien dalam posisi miring ke kiri
9. Menyiapkan pasien pre SC yaitu dengan melakukan klisma pada ibu untuk
mengosongkan rectum sehingga operasi akan lebih lancar dan memastikan bahwa
pasien tidak memakai gigi palsu dan perhiasan.
Pasien telah di persiapkan
10. Memberitahu ahli anestesi dan ahli perinatologi bahwa akan dilakukan opersai
sehingga dapat segera mempersiapkan hal- hal yang dibutuhkan untuk tindakan
selanjutnya.
11. Ahli anestesi telah hadir dan melakukan anestesi spinal kepada pasien, ahli
perinatologi telah hadir di ruang OK dan telah mempersiapkan hal- hal yang
dibutuhkan.
12. Memberikan suntikan profilaktik antibiotic cefotaxime 1 gr IV yang sebelumnya
dilakukan skin test untuk memastikan tidak terjadi alergi.
Antibiotik telah di suntikkan pada pasien
13. Mengantarkan ibu ke ruang OK
Ibu telah diantar ke ruang OK
14. Serah terima pasien kepada petugas di ruang OK
Ibu telah diserahkan dan diterima petugas di ruang OK

Post operasi
Bayi lahir pukul 03.30 WIB, BB 2700 gram, PB 49 cm dengan apgar score 7
 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 05- April -2020 Jam : 04.30 WIB

1. Data Subyektif

Biodata
Nama bayi : By Ny “A” Nama Ayah/Ibu : Tn “D”/ Ny “A”
Tgl/jam lahir : 05-04-2020/03.30WIB Umur Ayah/Ibu : 36 th / 31 th
BB/PB : 2700 gr/49 cm Agama Ayah/Ibu : Islam / Islam
Umur :1 hari (1jam) Pendidikan : SMA / SMP
Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : Swasta / IRT
Anak ke :3 Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : desa ciasem
2. Keluhan Utama
-
3. Riwayat Antenatal
 Kesehatan ibu
 Kebiasaan waktu hamil ibu mengatakan tidak pernah minum jamu, alkohol dan
merokok
 Penambahan BB selama kehamilan ± 14 kg
 Obat-obatan yang diminum selama kehamilan
 Ibu mengatakan minum tablet tambah darah dan vitamin dari bidan

4. Riwayat Imunisasi
Bayi belum mendapat imunisasi apapun

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, asma dan tidak mempunyai penyakit menurun seperti hipertensi,
jantung dan DM

6. Kebutuhan dasar
 Kehangatan : bayi tidak dimandikan selama 6 jam hanya dibersihkan lalu
dibedong
 Nutrisi : bayi sudah dilakukan IMD dan ASI sudah keluar
 Eliminasi : BAB 1x segera setelah lahir, warna hitam (mekonium), kental, bau
khas. BAK 3x warna kuning jernih, bau khas
 Hygiene dan kebersihan : popok diganti setiap basah dan mengusapnya dengan
kapas DTT
 Istirahat dan tidur : bayi tidur dengan tenang dan terbangun saat BAK
 Pencegahan infeksi : tali pusat dibungkus dengan kasa steril
 Bounding attachment : bayi sudah mendapat kasih sayang dari semua keluarga.
 7. Latar belakang sosial budaya keluarga
Ibu mengatakan masih menggunakan adat bayi lahir kasih madu, serta selamatan 40
hari kelahiran bayinya, ibu masih menggunakan gurita pada bayinya dan tutupi pusat
bayi yang sudah lepas dengan koin.

2. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 BB/TB : 27gr/49 cm
 Lika : 33 cm
 Lida : 33cm
 Tangisan kuat : kuat
 Gerakan : aktif
 Warna kulit : kemerahan
 TTV :S : 36,8 C
 N : 142 x/menit
 RR : 47x/menit
2. Pemeriksaan fisik khusus
 Kulit
Kulit normal, halus, terdapat vernic caseosa, terdapat rambut lanugo, warna
kemerahan, tidak ada lesi, tidak odem, turgor kulit bagus, tidak terdapat tanda lahir.
 Kepala
Bentuk simetris, keadaan UUB membuka berdenyut, tidak cekung dan cembung,
tidak terdapat caput sucsedanium dan chepal hematuma, tidak ada molase.
 Wajah
Kemerahan, simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada wajah
 Mata
Mata lengkap, simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, terdapat secret, gerak
bola mata baik, reflek pupil terhadap cahaya baik, tidak ada strabismus, tidak ada
pembekakan pada kelopak mata.
 Telinga
Lengkap, simetris, tidak ada kelainan, bentuk sesuai.
 Hidung
Simetris, tidak odem, terdapat dua lubang, tidak terdapat atresia lubang hidung, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, kemampuan bernafas melalui hidung baik.
 Mulut
Warna kemerahan, mukosa bibir lembab, tidak ada labioskisis, labiopalatoskisis, lidah
bersih, tidak tumbuh gigi, bibir tidak sianosis, ovula garis tenggah sesuai.
 Leher
 Simetris, tidak ada kaku kuduk, tidak terdapat bendungan vena jugularis, tidak
terdapat kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar bull neck.
 Dada
Simetris, bentuk dada peagen chess, tidak terdapat tarikan dinding dada, gerakan
nafas baik, putig susu dan areola simetris.
 Jantung dan Paru-paru
 Palpasi : tidak ada fraktur klavikula
 Auskultasi : suara jantung : S1 dan S2 tunggal
 Tidak ada ronchi pada akhir inspirasi
 Frekuensi dan bunyi nafas : normal

 Abdomen / perut
 Inspeksi : bentuk / kesimetrisan : simetris
 Ukuran dan kontur abdomen : normal
 Keadaan tali pusat : segar basah
 Palpasi : besarnya hepar : teraba 1 jari
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : bising usus, gerakan peristaltik : normal
 Tidak ada metorismus
 Genetalia
o Perempuan : labia mayora sudah menutupi labia minor, terdapat klitoris, terdapat
lubang vagina dan uretra
 Anus
o Tidak ada ateresia ani
 Ekstermitas
o   Atas
Simetris, tidak ada fraktur, tidak ada polydaktili dan sindaktily, akral hangat, tidak
odem.
o Bawah
Simetris, tonus otot normal, tidak ada kelainan pada kaki, tidak ada kelainan
bentuk pes ekufagus dan pesuagus, tidak odem, tidak ada polydaktily dan
sindaktily.
 Punggung
o Spina utuh, tidak ada lubang, tidak ada massa, tidak ada ( kurva menonjol ) :
sesuai
o Keadaan tulang punggun, bahu, skapula, crista iliaka, pangkal tulang : normal
 Reflek
- Reflek moro : baik, dibuktikan dengan gerakan tangan yang simetris apabila
kepala tiba-tiba digerakkan
- Reflek rooting : baik, dibuktikan dengan bayi menoleh saat pipinya disentuh
- Reflek sucking ( menghisap ) : baik, dibuktikan dengan bayi menelan saat
menyentuh lehernya
 - Reflek walking ( berjalan ) : baik, dibuktikan dengan bayi mengangkat kaki
saat kaki ditempel ditempat tidur
- Reflek grapsh / plantar : baik, dibuktikan dengan bayi memegang bila jari
pemeriksaan menyentuh sisi luar menuju telapak dengan cepat telapak tangan
bayi akan ditekan
- Reflek tonic neck : baik, dibuktikan dengan gerakan spontan dari otot duduk
bila bayi ditengkurapkan spontan akan memiringkan kepalanya ke samping
- Reflek menjulurkan lidah : baik, dibuktikan dengan kontraksi otot disekitar
bila dilakukan perkusi
- Reflek babinski : baik, dibuktikan dengan dengan bila bayi telapak kakinya
digores dengan jari pemeriksa maka jari kaki bayi berusaha untuk
menggenggam
- Placing respon : baik
- Reflek galant : baik

3. Pemeriksaan penunjang
a. Riwayat natal
 Umur kehamilan : 40 minggu
 Penolong persalinan : dokter
 Tempat persalinan : RS
 Kehamilan tunggal / ganda : tunggal
 Lama persalinan
 Kala I : 3 jam
 Kala II : 30 menit
 Kala III : 10 menit
 Kala IV : 2 jam
 Obat-obatan yang dipakai selama persalinan : oksitosin
 Ketuban

Pecah jam : 02.45 WIB

Warna : jernih
Bau : anyir
Jumlah : ± 190 cc
 Letak bayi : letak kepala
 Cara persalinan : sc
 Tanda-tanda gawat janin sebelum lahir : tidak ada
 Komplikasi persalinan

Ibu : tidak ada

Janin : tidak ada
B. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH KEBUTUHAN

Dx : By Ny “A” bayi baru lahir fisiologis usia 1 hari ( 1 jam )

Ds : ibu mengatakan keadaan bayinya sehat, tidak terdapat keluhan apapun
Do : - Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 TTV : dalam batas normal
 Jenis kelamin : perempuan
 BB/PB : 2700gr/49 cm
 Tangisan : kuat
 Gerakan : aktif
 Warna kulit : kemerahan

Masalah : tidak ada

Kebutuhan : - Nutrisi
 Bonding attachment

C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL DAN PENANGANANNYA

Tidak ada

D. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

E. PLANNING
 Tujuan : setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 6 jam diharapkan ibu
mengerti cara merawat bayi yang benar dan diharapkan bayi dapat melewati masa
transisi
 Kriteria hasil
 Bayi dapat melewati masa transisi
 Ibu mengerti penjelasan bidan
 Rencana tindakan
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaan umum bayinya

R/ informasi yang jelas akan memberikan penjelasan kepada ibu sehingga akan
mempermudahkan dalam melakukan suatu tindakan
2. Jaga kehangatan bayi

R/ bayi tidak terjadi hipotermi

3. Jelaskan pada ibu / keluarga tanda bahaya bayi baru lahir

R/ ibu dapat mengantisipasi tanda bahaya pada bayinya

4. Anjurkan pada ibu untuk mengganti popok bayi secara teratur setiap kali kotor

R/ bayi terhindar dari infeksi dan menambah kenyamanan bayi

5. Jelaskan cara memandikan bayi dan perawatan tali pusat
 R/ kebersihan bayi terjamin dan mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
6. Berikan konseling tentang nutrisi, ASI eksklusif, personal hygiene dan cara
memakaikan pakaian

R/ untuk menambah pengetahuan keluarga

7. Ajari ibu untuk menyendawakan bayi setelah menyusui

R/ mencegah terjadinya tersedak dan muntah

8. Lakukan observasi selama 6 jam kedepan

R/ memantau kondisi bayi untuk melewati masa transisi

F. IMPLEMENTASI

Tanggal : 05-04-2020 Jam : 06.30 WIB

07.30 Menjelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi bayi bahwa bayi dalam keadaan baik dan
normal
08.30 Menganjurkan ibu agar tetap menjaga kehangatan bayinya dengan cara bayi
digedong dan berikan pencahayaan yang cukup
09.00 Menjelaskan pada ibu / keluarga tentang tanda bahaya bayi yang meliputi : bayi
kuning ( ikterus ), bayi tersedak karena menyusu, bayi biru ( sianosis ), bayi malas
menyusu, suhu tubuh bayi dibawah 36C, bayi lesu, bayi tidak berkemih dalam 24
jam pertama / tidak defekasi dalam 48 jam
09.30 Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayi secara teratur setiap kali habis
BAB/BAK serta menghindari penggunaan pampers terlalu sering
10.00 Menjelaskan pada ibu cara memandikan bayi dan merawat tali pusat dengan tidak
perlu membubuhi apapun, karena dapat mengakibatkan infeksi, cukup dibungkus
dengan kasa steril
10.30 Menjelaskan HE tentang
- Nutrisi : menganjurkan ibu agar memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
tanpa makanan tambahan lainnya
- Cara memakai baju : memberitahukan pada ibu apabila memakai gurita jangan
terlalu kencang
- Personal hygiene : anjurkan ibu untuk memandikan bayinya secara teratur dan
tidak memakai bedak pada alat kelaminnya
12.00 Mengajari ibu untuk menyendawakan bayinya yakni dengan cara meletakkan bayi
dipundak ibu dengan menepuk-nepuk bagian punggung bayi secara perlahan-lahan
13.30 Melakukan observasi selama 6 jam kedepan pada bayi meliputi :
- TTV setiap 1 jam ( S= 36.6 C, N= 130x/menit, RR= 48 x/menit)
- Eliminasi ( BAB= 2x konsistensi lembek, BAK= 5 x warna kuning,
jernih)
- Bayi belum mandi
- Mengganti popok sehabis BAB/BAK
- Kehangatan bayi dengan cara dibedong
- Bayi mau menyusu
- Disendawakan
G. EVALUASI

Tanggal : 05-04-2020 Jam : 12.30 WIB

S : ibu mengatakan bayi sudah menyusu dan akan memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan
O :- ibu mau menyusi bayinya dan bayi mau menyusu
- Ibu bisa mengulangi penjelasan dari bidan, seperti :
 Perawatan tali pusat, popok kian, menyendawakan bayi, ASI eksklusif, tanda
bahaya bayi
- Hasil observasi bayi
 TTV : S : 36.6 C, N : 130x/menit, RR : 48x/menit
 BAB (+), BAK (+), bayi sudah dimandikan, bayi dalam kondisi hangat dan
digedong, bayi mau menyusu kuat dan disendawakan ibu

A : By Ny “A” BBL fisiologis hari ke 1 ( 6 jam ),

Tujuan tercapai
P : - Lakukan perawatan bayi baru lahir sehari-hari
A. TEORI MEDIS

1) Bayi baru lahir

a. Pengertian

Bayi baru lahir normal adalah suatu konsepsi yang baru

lahir dari rahim wanita melalui jalan normal atau dengan bantuan
alat tertentu sampai umur satu bulan (Hasan, 2004)
Bayi baru lahir normal adalah individu yang lahir dari
dunia. Dalam keadaan yang terbatas, maka individu yang terbatas
sangatlah membutuhkan perawatan dari orang lain (Janah, 2008)
b. Ciri – ciri bayi baru lahir normal menurut Dewi (2011), adalah
sebagai berikut:
1) Lahir aterm antara 37 – 42 minggu.

2) Berat badan 2500 – 4000 gram.

3) Panjang badan 48 -52 cm.

4) Lingkar dada 30 – 38 cm.

5) Lingkar kepala 33 – 35 cm.

6) Lingkar lengan 11 – 12cm.

7) Frekuensi denyut jantung 120 – 160 x/menit.

8) Pernapasan ± 40 – 60 x/menit.

9) Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan

yang cukup.
10) Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah
sempurna.
11) Kuku agak panjang dan lemas.

12) Nilai Apgar >7.

13) Gerak aktif.

14) Bayi lahir langsung menangis kuat.

15) Reflek rooting (mencari puting susu dengan rangsangan taktil

 pada pipi dan daerah mulut) sudah terbentuk dengan baik.
16) Reflek suching (isap dan menelan) sudah terbentuk dengan baik.

17) Reflek morro (gerakan memeluk bila dikagetkan) sudah

terbentuk dengan baik.
18) Reflek grasping ( menggenggam ) sudah baik.

19) Genetalia

a) Pada laki – laki kematangan ditandai dengan testis yang

berada pada skrotum dan penis yang berlubang.
b) Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan
uretra yang berlubang serta adanya labia minora dan
mayora.
20) Eliminasi baik yang ditandai dengan keluarnya mekonium
dalam 24 jam pertama dan berwarna hitam kecoklatan