PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Izin :Kep.Men.Kes. RI. HK. 00.06.1.1.01922
Kep.Mendiknas RI No. 101/D/0/2006
Jl. Budi Utomo No.10 Telp. (0352) 487662, Fax. (0352) 461796 Ponorogo 63471
www.unmuh-ponorogo.org

FORMAT INTRANATAL CARE (INC)

Nama Mahasiswa : Ulfia Nor Afifah
NIM : 19621657
Semester : Tiga (lll)

Tanggal masuk RS/klinik/Puskesmas/ BPM : 21 Februari 2019

Jam : 08.00 WIB
Tanggal pengkajian : 21 Februari 2019
Jam : 08.10 WIB
Nomer reg. pasien :
Nomer bed pasien :

I. SUBYEKTIF
1.1 Identitas
Nama Ibu : Ny. G Nama Suami : Tn. A
Umur : 20th Umur : 24 th
Agama : Islan Agama : Islam
Pendidikan : SMA sederajat Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pandan No. 2 Alamat : Jl. Pandan No. 2
No. Telp : 08762******* No. Telp : 0897527****

1.2 Keluhan :
Ibu merasakan kontraksi sejak pukul 05.00 WIB, belum mengeluarkan cairan dari
jalan lahir.

1.3 Alasan Kunjungan :

(Datangsendiri/ rujukan)

1.4 Riwayat menstruasi

HPHT : 01 Juni 2018 HPL : 21 Februari 2019
Menarch : Usia 12 th Dismenorrhea : Tidak Ada
Lama : 7 Hari Fluor albus : Tidak Ada
Banyaknya : 2-3 kali Sehari ganti pembalut Jumlah : sedikit
Siklus : 28 hari Warna/ bau : Merah/tidak bau
Teratur/tidak : Teratur

1.5 Riwayat obstetri

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
N
Suam Penyu Jen Peno Temp Penyu S Lakt Penyu Ket
o UK BB Usia
ike- lit is long at lit ex asi lit
1 1
 2

1.6 Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC TM I : Berapa kali : 1 kali
Keluhan : mual muntah
Terapi/ HE : tablet fe dan asamfolat

TM II : Berapa kali : 2 kali

Keluhan : tidak ada
Terapi/ HE : tablet fe dan kalk

TM III : Berapa kali : 2 kali

Keluhan : pusing
Terapi/ HE : tablet fe dan kalk

PPtest (jika dilakukan) tanggal :

Imunisasi TT : TT1 :Uk 15 minggu
TT2 :Uk 21 Minggu
Pergerakan janin pertama kali :
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

1.6 Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan KB jenis apapun

1.7 Riwayat kesehatan keluarga

- Penyakit yang sedang diderita : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
apapun seperti (Penyakit jantung, Hipertensi, asma, Diabetes Mellitus, ginjal,
hepatitis, maupun TBC)
- Riwayat yang pernah diderita : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
seperti ,HIV/AIDS, dan PMS atau penyakit lainnya.
- Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun keluarga
suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular HIV/AIDS dan, PMS.

1.8 Pola fungsi kesehatan

o Pola nutrisi
1. Ibu makan 3 kali sehari dengan nutrisi yang cukup,gizi seimbang
2. Ibu juga mengkonsumsi buah dan sayur
3. Minum: ± 8 gelas, jenis : air putih 8gelas.
o Pola Eliminasi
 BAB : BAB 1 kali sehari, kosistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
 BAK :BAK ± 4- 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urine
o Pola istirahat
 Tidur siang : tidur siang ± 1 jam/hari.
 Tidur malam : tidur malam ± 6- 8 jam/hari.
 o PolaAktifitas
Ibu mengatakan melakukan tugas rumah tangga sendiri, melakukan kegiatan
sehari-hari sendiri tanpa bantuan.
o Personal hygiene
Ibu mandi dua kali sehari,ganti pakaian dua kali sehari,gosok gigi teratur,cuci
rambut teratur,ibu juga ganti pembalut sesering mungkin saat menstruasi
o Pola aktivitas seksual
Aktifitas seksual berlangsung 1 kali dalam seminggu
o Data psikologis :
Ibu merasa bahagia dengan keluarganya

1.9 Riwayat psikososial dan budaya

Menikah :1
Usia pertama menikah : istri : 19 tahun suami : 23 tahun
Lama menikah : 1 tahun
Keadaan emosional : Ibu bahagia dengan pernikahannya

II. OBYEKTIF
2.1 Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Baik
 Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg
- Nadi : 80x/ mnt
- Suhu : 36,8 °C
- RR : 20x/mnt
 BB sebelum : 55
 BB sekarang : 70
 TB : 165
 LILA :

2.2 Pemeriksaan fisik

a. Kepala
1. Rambut : Tidak ada benjolan, rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak
mudah rontok; muka simetris, tidak ada oedema
2. Muka : tidak ada oedema
3. Mata : Fungsi penglihatan baik, konjungtiva pucat, sclera tidak
iklerik simetris kanan dan kiri
4. Hidung :Fungsi penciuman baik, kebersihan baik, mukosa berwarna
merah muda tidak ada peradangan, polip tidak ada.
 5. Mulut dan gigi : Fungsi pengecap baik kebersihan cukup, gigi lengkap
tidak ada stomatitis dan tidak ada caries
6. Telinga : Fungsi pendengaran baik, kebersihan baik, tidak ada pengeluaran
serum, daun telinga ada.
b. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembengkakan vena
jugularis

c. Dada :Simetris kanan-kiri gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama,
tidak terdengar ronchi, tidak terdengar bunyi wheezing, suara nafas baik,
jantungtidakadamur-mur.

d. Payudara :Terlihat bersih, konsistensi lunak, simetris kanan-kiri, putting susu

menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada nyeri, abses,
dan pembengkakan, kolostrum sudah keluar lancer

e. Abdomen :

- Leopold 1 : TFU jari bawah pasien,pada dundus teraba bagian

bulat, lunak
- Leopold 2 : Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada
tahanan dan keras (Punggung), Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil banyak
(ekstermitasi)
- Leopold 3 : Bagian tangan teraba satu bagian bulat, keras (Kepala)
- Leopold 4 : Kedua tangan tidak bertemu/divergen
- Palpasi WHO : _________________________
- His : 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik
- DJJ :124 kali/menit

f.Genitalia :tidak ada odema , tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

g.Anus : tidak ada hemorrhoid

h.Ekstremitas :simetris , tidak ada odema

2.3 Pemeriksaan penunjang

a. Tes laboratorium rutin:
1. Hemoglobin : 11,5 gr %dL
2. Golongan darah : B
III. ANALISIS
- Diagnosis : Ny. G G1P0A0 usia 20 tahun UK 38 mgg
 Inpartu Kala I
 Kontraksi kenceng-kemceng,
 Ketuban utuh
 Tunggal

- Masalah : Kecemasan dan ketakutan dalam menghadapi persalinan

IV. PERENCANAAN
Tanggal : 21 Februari 2019
Pukul : 08.30 WIB
a) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
b) Anjurkan ibu untuk mobilisasi
c) Beri motivasi pada ibu
d) Beri ibu makan dan minum
e) Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
f) Pantau DJJ, his, nadi setiap 30 menit, pembukaan, kemajuan persalinan, tensi
setiap 4 jam
g) Jaga kebersihan pasien

V. IMPLEMENTASI
Tgl Jam Implementasi Paraf
21/02/2019 08.30 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, keadaan ibu
dan janin baik, pembukaan sudah 5 cm
08.35 Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dengan posisi
yang nyaman seperti berjalan-jalan
08.40 Memberikan motivasi kepada ibu agar ibu yakin bisa
menghadapi persalinan dengan lancar
08.45 Memberikan ibu asupan makan dan minum yang
mudah dicerna sebagai bekal tenaga untuk
persalinan
08.50 Menyiapkan Alat:
a. Partus Set: 2 klem tali pusat, gunting tali
pusat, gunting episiotomi, kassa steril,
benang tali pusat, setengah koher, kateter,
sarung tangan panjang, sarung tangan steril
b. Heating: nell volder, pinset, jarum, benang,
gunting, kassa steril, sarung tangan spuit
c. Obat-obatan: oksitosin, lidokain
d. Perlengkapan ibu dan bayi: baju ibu dan
celana dalam, kain, pembalut, handuk,
popok, selimut bayi, sarung tangan dan kaki,
baju bayi, topi, bedong
e. Lain-lain: alat resusitasi, APD lengkap,
partograf, infus set, tempat plasenta,
bengkok, larutan klorin, air DTT,
termometer, jam , tensimeter, linex/doppler
08.55 Memantau DJJ, his, nadi setiap 30 menit,
 pembukaan, kemajuan persalinan, tensi setiap 4 jam

09.00 Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi

VI. EVALUASI
Tanggal : 21 Februari 2019
Pukul : 09.05 WIB
a) Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
b) Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi
c) Ibu yakin dapat menghadapi persalinan dengan tenang dan lancar
d) Ibu bersedia makan da minum sebagai bekal tenaga untuk persalinan
e) Bidan telah menyiapkan partus set, pakaian ibu dan bayi
h) Bidan telah melakukan pemantauan DJJ, his, nadi setiap 30 menit, pembukaan,
kemajuan persalinan, tensi setiap 4 jam
i) Ibu bersedia menjaga kebersihan

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN KALA I

TD
Nadi His Suhu DJJ
Tgl Jam (mmHg keterangan
(x/nmt) (dlm 10’) (0C) (x/mnt)
)
08.30 80x/menit 3x10’,30” 130x/menit
09.00 84x/menit 4x10’,40” 134x/menit
09.30 88x/menit 4x10’.40” 132x/menit
10.00 88x/menit 5x10’,45” 37°C 130x/menit
10.30 82x/menit 5x10’,45” 140x/menit
VT:pembukaan 10
cm,penurunan
21/09/2019 bagian terbawah
janin 1/5 bagian,
120/80 tidak ada
11.00 88x/menit 5x10’,50” 140x/menit
mmHg penyusupan kepala
janin, selaput
ketuban negative,
sisa Air Ketuban
jernih

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II
Tanggal: 21 Februari 2019 Pukul: 11.00 WIB
S : Ibu mengatakan ketuban pecah warna jernih, kenceng-kenceng pada perut lebih sering
dan nyeri
O : KU : Baik
TD : 120/80 mmHg
His : 5x dalam 10 menit lama 50 detik
Palpasi WHO : -
DJJ : 140 x/menit
Genitalia : Perineum menonjol, vulva membuka, ketuban pecah warna jernih
VT : Pembukaan 10 cm,penurunan bagian terbawah janin 1/5 bagian, tidak
ada penyusupan kepala janin
Anus :Ada tekanan pada anus
A : Ny. G G1P0A0 usia 20 Tahun, janin tunggal hidup, inpartu kala II
P :
Tgl Jam Implementasi, Evaluasi Paraf
21/02/2019 11.05 I:Membantu ibu untuk posisi yang nyaman
E: Ibu bersedia dibantu untuk posisi nyaman
11.10 I:Menganjurkan keluarga memberikan nutrisi saat
tidak ada his
E:Keluarga bersedia memberikan nutrisi saat tidak
ada his
11.15 I:Menganjurkan ibu untuk meneran, pada saat ada his,
dan istirahat saat his hilang
E:Ibu bersedia untuk meneran saat ada his dan
istirahat saat tidak ada his
11.20 I: Memantau his setiap 15 menit dan memantau DJJ
dan nadi bila tidak ada his
E: Ibu bersedia untuk dipantau kondisinya
11.25 I: Menyiapkan partus set, dan resusitasi set
E: Alat sudah siap
11.30 I: Melakukan asuhan persalinan normal:
1. Memakai APD lengkap, kemudian cuci tangan
dengan air mengalir
2. Jika kepala sudah kelihatan dengan diameter
5-6 cm di vulva, segera letakkan handuk bersih
diatas perut ibu, meletakkan kain bersih,
dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu,
membuka partus set dan memakai sarung
tangan
3. Melindungi perineum dengan tangan kanan
yang dilapisi kain bersih dan kering, tangan
kiri menahan kepala agar tidak terjadi fleksi
maksimal, anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau nafas cepat dan dangkal
4. Memeriksa lilitan tali pusat, kemudian
menunggu putaran paksi luar secara spontan
5. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
letakkan kedua tangan secara biparietal,
menganjurkan ibu meneran saat berkontraksi
6. Melahirkan bahu depan dengan lembut
gerakan kearah bawah, dan melahirkan bahu
belakang dengan gerakan keatas, kemudian
melakukan sangga susur untuk melahirkan
 badan
7. Menilai bayi apakah menangis , gerakan,
warna kulit kemerahan
8. Pukul 11.30 WIB tanggal 21 Febriari 2019
bayi lahir spontan, jenis kelamin laki-laki,
BB : 3000 gram, PB : 48 cm, letakkan bayi
diatas perut ibu, keringkan bayi, suntikkan
oksitosin pada ibu, memotong tali pusat, ikat
tali pusat, lakukan IMD, pakaikan selimut dan
topi pada bayi
E: Ibu sudah siap untuk bersalin

PEMERIKSAAN FISIK BAYI (A S)

Kategori 1 menit 5 menit
1. Warnakulit Warna kulit normal merah muda Warna kulit normal merah
dan tidak ada sianosis muda dan tidak ada sianosis
2. Frekuensinadi >100x / menit >100x / menit
3. Reaksirangsangan Meringis dan bersin saat Meringis dan bersin saat
stimulasi saluran nafas stimulasi saluran nafas
4. Tonus otot Sedikit gerakan Bergerak aktif
5. Pernafasan Menangis kuat, pernapasan baik Menangis kuat, pernapasan
dan teratur baik dan teratur

KALA III
Tanggal: 21 Februari 2019 Pukul: 11.30 WIB
S : - Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat
- Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
O : KU : Baik
Abdomen : TFU setinggi pusat, uterus teraba bulat dan keras
Genitalia : Tidak ada robekan perineum
A : Ny. G P1A0 usia 20 Tahun, inpartu kala III
P :
Tgl Jam Implementasi, Evaluasi Paraf
21/02/2019 11.35 I: Memastikan janin tunggal dengan memeriksa perut
ibu
E: Ibu bersedia untuk diperiksa
11.35 I: Menyuntikkan oksitosin 10 IU pada 1/3 bagian
paha luar secara IM
E: Ibu bersedia untuk diberikan oksitosin
11.37 I: Melakukan PTT:
1. Memindahkan klem 5-10 cm dekat vulva
dengan menekan ujung tali pusat
2. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis, tangan
kanan memegang tali pusat sejajar dengan
lantai
3. Meminta ibu untuk sedikit meneran sambil
menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai
dan kemudian ke arah atas mengikuti poros
jalan lahir
4. Setelah plasenta tampak di vulva, pegang
pasenta dengan kedua tangan dan memutar
searah jarum jam,
5. Plasenta lahir jam 11.37 WIB, spontan,
plasenta lengkap, berat 500 gram, Panjang Tali
Pusat 50 cm, selaput ketuban utuh
6. Setelah plasenta lahir segera lakukan masase
uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
7. Melakukan pemeriksaan vagina dan perineum
untuk memastikan tidak adanya laserasi yang
menimbulkan pendarahan
E: Plasenta telah dilahirkan

KALA IV
Tanggal: 21 Februari 2019 Pukul: 11.37 WIB
S : ibu merasa lega dan senang melewati persalinan dengan berjalan lancar
O : KU : Ibu terlihat lemas
Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat
Genitalia : tidak ada robekan perineum
Perdarahan : 30cc
A : Ny. G P1A0 usia 20 Tahun, kala IV
P :
Tgl Jam Implementasi, Evaluasi Paraf
21/02/2019 11.37 I: Mengevaluasi pendarahan
E: pendarahan sudah dievaluasi
11.42 I: Mengajarkan ibu untuk masase uterus dengan
mengusap fundus, memutar searah jaru jam, kalau
keras berarti kontraksi baik
E: Ibu mengerti cara masase uterus
11.47 I: Membersihkan ibu dari sisan kotoran dan darah
dengan air DTT, memakaikan celana dalam dan
pembalut serta baju
E:Ibu bersedia untuk dibersihkan
11.52 I: Mendekontaminasikan alat dan tempat dengan
larutan clorin 0,5 % selama 10 menit kemudian cuci
tangn dengan air bersih dan sabun
E: Alat dan tempat telah di dekontaminasikan
11.57 I: Melakukan perawatan bayi
E: Bayi telah di bersihkan
12.02 I: Memberikan asupan makanan dan minuman kepada
ibu
E: Ibu bersedia untuk makan dan minum
12.07 I: Memberikan terapi Fe, paracetamol, amoxillin,
Vitamin A
E: ibu bersedia diberikan terapi Fe, paracetamol,
amoxillin, Vitamin A
12.12 I: Memantau keaadaan ibu
E: Ibu bersedia di pantau keadaannya

OBSERVASI KALA IV
Ja TD N Suh
Wakt Kontraksi Kandungan Perdaraha
m (mmH (x/mn u TFU
u Uterus Kemih n
ke g) t) (0C)
12.17 120/80 84 36,5 2 jaripusat Baik Kosong 20cc
12.32 86 2 jaripusat 10cc
I
12.47 84 2 jaripusat 10cc
13.02 84 2 jaripusat 10cc
13.17 82 36,5 1 jaripusat 10cc
II
13.47 80 1 jaripusat 10cc