KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D-IVKEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INC)

PENGKAJIAN

Tanggal : 15 Mei 2015 Jam : 14.00 WIB

No. RM :
Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. A
Umur : 32 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Bekasi Timur RT/RW : Alamat : Jl. Bekasi Timur RT/RW :
01/02 no.58 Jakarta Timur 01/02 no.58 Jakarta Timur

Cara masuk :
 Datang Sendiri Rujukan dari :
Diagnose :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan ibu merasakan mules yang semakin lama semakin sering dan
teratur. Dan keluar cairan berupa air – air dan lendir bercampur darah pervagina.
Riwayat menstruasi
 Usia manarche : 14 tahun
 Jumlah darah haid : 30 ml
 HPHT : 03-08-2014
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Lama haid : 7 hari
 Flour albus : Tidak ada
 TP : 10-08-2015
 Keluhan haid : Tidak da

Disminorhoe Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome

Dll..............
2. Riwayat hamil ini
 Hamil muda :
 Mual Muntah Perdarahan Lain-lain(isi sesuai
keluhan)
 Hamil tua :
Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain(isi sesuai
keluhan)
 Riwayat imunisasi : TT1 TT2 TT3 TT4  TT5
 Gerakan janin pertama : ±5 bulan
 Gerakan janin terakhir
Saat dilakukan anamnesa
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan
Tidak ada tanda bahaya dan penyulit kehamilan
 Obat/jamu yang pernah dan sedang di konsumsi :
Ibu mengatakan tidak mengonsumsi obat atau jamu
kecuali obat yg diberikan Nakes
 Keluhan BAK : tidak ada Keluhan BAB : tidak ada
 Kekhawatiran khusus :
Ibu mengatakan tidak ada kekhawatiran khusus
3. Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu.
G3P2A0Hidup2
N Tgl/Th Temp Umur Peno Jenis Penyuli Bayi Nifas Keadaan
o Partus at Hamil Long Persalin t J BB PB ASI Lak anak
Partus an K Dini tasi Sekarang

1 05-03- BPM 39 Bidan Normal Tidak L 3100 49 Ya 2 th Sehat

2010 minggu ada k
2 07-01- BPM 40 Bidan Normal Tidak P 2900 49 Ya 1 th Sehat
2012 minggu Ada r
3 Hamil ini

4. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita :

 Anemia
 Hipertensi
 Kardiovaskular
 TBC
 Diabetes
 Malaria
 IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS, dll)
 Lain-lain....
Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :............
Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :.........
5. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
6. Status perkawinan : ya/tidak
 Kawin 1kali, kawin usia 27 tahun, lama menikah 7 tahun
7. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
Ibu dan keluarga senang akan kehamilan ini
- Penggunaan alat kontrasepsi KB
Suntik KB 3 Bulan
- Dukungan keluarga
Keluarga mendukung penuh terhadap kehamilan ibu
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Ibu megatakan pemngambilan keputusan dilakukan oleh suami
- Kebiasaan hidup sehat
a. Personal hygiene   : baik mandi 3 x sehari, ganti celana dalam minimal
2X sehari
b. Gizi                        : makan 3 x sehari dengan menu seimbang
c. Istirahat           : ± 8 jam
d. Merokok : tidak merokok
e. Pemakai obat-obatan     : tidak memakai obat-obatan selain dari NAKES
f. Aktivitas Sexsual          : Baik, tidak ada keluhan
g. Olah Raga : ibu sering olah raga jalan kaki di pagi hari
- Beban kerja sehari
Ibu rumah tangga
- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan
PBM
- Penghasilan keluarga
Rp. ± 2.500.000
8. Riwayat KB dan rencana KB
Metode yang pernah dipakai : suntik KB 3 bulan, Lama : 2 bulan/tahun
Komplikasi dari KB : tidak ada, Rencana KB selanjutnya: suntik KB 3 bulan
9. Riwayat Ginekologi :
Infertilitas Infeksi virus PMS Endometritis
Polip serviks Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
DUB dll........................
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat
 Pola makan : ibu makan 3 x sehari dengan menu seimbang dengan porsi sedang
(1/2 piring)
 Pola minum: ibu minum air putih 8 gelas/hari
 Pola eliminasi :
a. BAK 6 kali/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri,
BAK terakhir jam : 13.00 WIB
b. BAB 2 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 07.00 WIB
 Pola istirahat : Ibu mengatakan kurang bisa tidur karena ibu sering
merasakan mules – mules
 Dukungan keluarga :
  Suami Orang tua Mertua Keluarga lain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
BB/TB : 70kg/ 155cm Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit Suhu : 36,80C
Pernafasan : 20x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
- Mata : Konjungtiva : anemis/tidak anemis, sclera : Ikterik/tidak ikterik
Pandangan Kabur Adanya pemandangan dua
- Rahang, gigi, gusi: normal/tidak, gusi berdaarah/tidak berdarah
- Leher : adanya pembesaran vena jugularis / tidak adanya pembesaran vena
jugularis, adanya pembesaran kelenjar thyroid/tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
- Dada : aerola hiperpigmentasi Tumor  Kolostrum
Puting susu menonjol/masuk ke dalam
- Axilla :
- Sistem respiratori : dispneu tachipneu wheezing batuk
- Sistem kardio : Nyeri dada murmur palpitasi
- Pinggang :nyeri/tidak nyeri, skoliosis, lordosis, kiposis(coret yang tidak
perlu)
- Ekstremitas atas dan bawah: tungkai simetris/asimetris oedema
Reflek patella varises

3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
Inspeksi membesar sesuai usia kehamilan melebur
linea alba linea agra strie livide
Strie albican luka bekas operasi lain-lain
Palpasi : Leopold I      : TFU : 3 jari dibawah prosessus Xyphoideus
                                        FU : Teraba bagian besar janin yang besar, tidak bulat,
lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen, teraba 2/5 bagian.
TFU (Mcdonald) : 31 cm
TBJ : 3100 gram
Auskultasi :
 Punctum maximum     :  Terdengar jelas di satu titik.
 Tempat                        :  Kuadran kanan bawah pusat
  Frekuensi                     :  140 x /menit, teratur
His/kontraksi : 3 x /10´ / 40” / Sedang / Relaksasi baik.
Anogenital :
 Kelainan          : Tidak ada kelainan
 Pengeluaran     : Ada, Keluar lendir bercampur darah, dan air ketuban
 Inspekulo         :  Dilakukan
Hasil    : -lakmus positif, berubah warna
 OUE terlihat terbuka, terlihat adanya pengeluaran, air ketuban
berwarna jernih
Vagina Toucher
a.       Vulva Vagina  : Tidak ada kelainan
b.      Portio              : Teraba tipis lunak
c.       Pembukaan      : 8 cm
d.      Ketuban          :  Pecah Pukul 13.45 WIB
e.       Penunjuk         : UUK
f.       Posisi               : UUK Kanan Depan
g.      Presentasi        : Kepala
h.      Penurunan       : HIII+
i.        Moulase           : Negatif

4. Pemeriksaan laboratorium :
a. Hb : 12,5%gr
b. Protein urine : Negative
c. Gol. Darah : O
d. Redusi : Negative
C. ANALISA / INTERPRETASI DATA

Ibu : G3P2A0H2 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase aktif dilatasi maksimal
Janin : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi belakang kepala.
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : memantau kesejahteraan ibu janin, dan kemajuan persalinan dengan
patograf.

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 15 Mei 2015 Jam : 15.00 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin saat ini
dalam keadaan baik, tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Suhu: 36.8º C,
Respirasi: 20 x/ menit, pembukaan 8 cm, DJJ: 140x/menit, teratur. ibu belum boleh
meneran, Ibu mengerti.
2. Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri, yaitu tarik
nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut perlahan-lahan dan
mengajarkan keluarga untuk massase pinggang ibu. Ibu dan keluarga mengerti dan
mau melakukanya.
3. Mengajarkan ibu mobilisasi, yaitu miring kekiri. Ibu mengerti.
4. Menghadirkan pendamping persalinan, ibu memilih untuk di dampingi suami.
Suami sudah hadir.
5. Memberi asupan nutrisi dan cairan, seperti memberi roti dan air teh hangat, dan
memberi ibu makan nasi, ibu telah makan.
6. Menyiapkan alat-alat yaitu: partus set, hecting set, resusitasi set, persiapan
penolong, lingkungan, dan obat. Peralatan Telah disiapkan
7. Memberi tahu ibu/keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
kemudian dimasukkan dalam satu tas. Suami dan keluarga mengerti dan telah
dilakukan.
8. Memantau kesejahteraan ibu dan janin yaitu :
 Tekanan darah : setiap 4 jam - DJJ : setiap 30 menit
 Nadi : setiap 30 menit - Suhu : setiap 4 jam
 9. Memantau kemajuan persalinan :
 HIS : setiap 30 menit
 VT : rencana VT ulang 2 jam kemudian atau jika ada indikasi

Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

....................................................
NIP.