Anda di halaman 1dari 2

2.4.

SOAP
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI
FORMAT DOKUMENTASI KEBIDANAN (SOAP)
Nama Mahasiswa : MNHVA Nama Klien : Ny. X
Semester : III No. Register :-
NIM : P1732117xxx Diagnosa : tidak
Tempat Praktik : RS xxx Masalah/ Kebutuhan : perut kenceng-kenceng

TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISIS DATA PENATALAKSANAAN


10 Mei 2018 Ny. X memeriksa kehamilan pada 1. Pemeriksaan umum: G1P0A00 usia kehamilan 35 minggu 1. Memonitor tekanan darah, suhu
tanggal 10 Mei 2018. Ibu Keadaan umum : baik inpartu kala I fase laten. badan dan denyut nadi setiap 1
merasakan kencang-kencang. Kesadaran : composmentis Janin tunggal hidup intra uterin jam
HPHT 20 Agustus 2017. Taksiran BB/TB : 62 kg / 160 cm Vaginal toucher 3 cm, eff 30 % 2. Mendengarkan denyut jantung
Persalinan 27 Mei 2018 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Penurunan bagian terendah janin 2/5 janin setiap 1 jam
Nadi : 84 x/menit presentasi kepala denominator 3. Memonitor kontraksi uterus setiap
Suhu : 37˚c 3/5 bagian telah turun melewati 1 jam
Pernafasan : 20x/menit bidang tengah rongga panggul 4. Memonitor perubahan serviks,
berada di Hodge 3 penurunan bagian terendah setiap
2. Pemeriksaan fisik:
4 jam
Mata : Konjungtiva : tidak anemis,
5. Memonitor pengeluaran urine
skler tidak ikterik, pandangan tidak
setiap 2 jam. Seluruh hasil
kabur, tidak ada pemandangan dua
pemantauan dicatat dalam lembar
Rahang, gigi, gusi : normal, tidak
observasi
berdarah
6. Menghadirkan orang yang
Leher : tidak ada pembesaran
dianggap penting oleh ibu seperti
vena jugularis , tidak adanya
suami, keluarga, atau teman dekat
pembesaran kelenjar thyroid
7. Menginformasikan hasil
ada : terdapat aerola
pemeriksaan dan rencana asuhan
22
hiperpigmentasi, putting susu selanjutnya serta kemajuan
meninjol persalinan
Axilla : tidak teraba 8. Mengatur aktivitas, posisi dan
bejolan membimbing relaksasi sewaktu ada
Sistem respiratori :normal his
Sistem kardio :normal 9. Menjaga privasi ibu
Pinggang : tidak 10. Menjaga kebersihan ibu
nyeri,tidak ada kelainan 11. Mengatasi rasa ketidaknyamanan
Ekstrimitas atas dan bawah :tungkai ibu seperti rasa panas, rasa nyeri
simetris,reflek patella positif ketika his misalnya dengan
membuat rasa sejuk, masase
12. Memberikan cukup minum dan
makan
13. Mempertahankan kandung kemih
tetap kosong dengan memotivasi
ibu untuk kencing
14. Mempertahankan rasa kedekatan
misalnya sentuhan
15. Mengevaluasi kala I fase laten

Mengetahui
Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik Mahasiswa

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………


NIP. NIP. NIP.

22

Anda mungkin juga menyukai