1

RENCANA PERAWATAN
PERSALINAN: KALA I – FASE
AKTIF
Bila kontraksi meningkat sampai intensitas
sedang dalam fase aktif, dan saat servix
dilatasi dari 4-8 cm, klien menjadi lebih terlibat
dan berfokus pada proses persalian. Fase aktif
berakhir kira-kira 1-2 jam pada multipara dan
3-4 jam pada primipara. Janin turun pada jalan
lahir pada kira-kira 2 cm/jam pada multipara
dan 1 cm/jam pada pimipara
 3

PENGKAJIAN DASAR :

1. Biodata

2. Aktifitas/Istirahat : menunjukkan bukti kelelahan

3. Integritas Ego: Tampak lebih serius dan

terhanyut pada proses persalinan

4. Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan

pernafasan dan/atau melakukan teknik
relaksasi
 4

PENGKAJIAN DASAR :
5. Nyeri/ketidak nyamanan: kontraksi sedang,
terjadi tiap 2,5-5 ‘ dan lamanya 30-45 dtk

6. Keamanan: DJJ terdeteksi agak dibawah pusat

pada posisi vertex, DJJ bervariasi

7. Seksualitas: Dilatasi servix dari 4 cm sampai 8

cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam Pada
primipara)
 5

PENGKAJIAN DASAR :
8. Perdarahan dalam jumlah sedang < 500 cc

9. Janin turun +1/ +2 cm dibawah tulang iskiadika

10. Perubahan jumlah/frekuensi berkemih, retensi

urine, Protein uri, dorongan berkemih,
perlambatan kemajuan persalinan
 6

DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut b/d dilatasi servix ditandai
pengungkapan rasa nyeri, perilaku distraksi
(gelisah), tegangan otot
2. Perubahan eleminasi uri b/d perubahan masukan,
perpindahan cairan, kompresi mekanik kandung
kemih ditandai dengan perubahan jumlah/frekuensi
berkemih, retensi urine, dorongan berkemih,
perlambatan kemajuan persalinan
3. Ansietas resiko tinggi terhadap krisis situasi,
kebutuhan tidak terpenuhi
 7

DIAGNOSA PERAWATAN
4. Koping individu tidak efektif resiko terhadap krisis
situasi, ketidak adekuatan sistem pendukung

5. Cidera resiko tinggi terhadap maternal ( efek obat-

obatan, pelambatan motilitas gastrik)

6. Pertukaran gas, resiko tinggi terhadap janin (perubahan

suplai oksigen)
 8

PRIORITAS PERAWATAN:
1. Meningkatkan dan memudahkan kemajuan normal
persalinan

2. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan

3. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin

 9

RENCANA TINDAKAN 1 :
Diagnosa 1:
• Nyeri akut b/d dilatasi servix ditandai
pengungkapan rasa nyeri, perilaku distraksi
(gelisah), tegangan otot
• Tujuan : pasien dapat mengidentifikasi/
menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri/
ketidak nyamanan

Kriteria: setelah 1 jam

1. Melaporkan ketidak nyamanan minimal
2. Tampak rileks/ tenang diantara kontraksi
3. Bebas dari efek samping bila diberikan
analgesik
 10

Intervensi mandiri

1. Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat

verbal dan nonverbal, perhatikan pengaruh
budaya pada respon nyeri
• R/ Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan
berdasarkan pengalaman masa lalu
2. Bantu dalam penggunaan teknik pernafasan
/relaksasi yang tepat dan masase abdomen
R/ memblok impuls nyeri dalam korteks
serebral melalui respon kondisi dan
stimulasi kutan, memudahkan kemajuan
persalinan normal.
 11

3. Bantu tindakan kenyamanan (gosokan

kaki/punggung, tekanan sakral, istirahat
punggung, perawatan mulut, perubahan posisi,
perawatan perianal, dan pertukaran linen)
R/ meningkatkan relaksasi dan higiene,
meningkatkan perasaan sejahtera (posisi
miring kiri menurunkan tekanan uterus
pada vena cava,
tetapi perubahan posisi secara periodik
mencegah iskemia jaringan)
 12

4. Anjurkan/ bantu klien untuk berkemih tiap 1-2

jam sekali, palpasi diatas symphisis pubis untuk
menentukan distensi.
R/ mempertahankan kandung kemih bebas
distensi, mengakibatkan kemungkinan
trauma, mempengaruhi penurunan janin,
da memperlama persalinan.
 13

5. Hitung waktu dan catat frekuensi, intesitas dan durasi

His tiap 30 menit
R/ memantau kemajuan persalinan dan memberi
informasi untuk klien

6. Kaji sifat dan jumlah pengeluaran pervagina, dilatasi

servix, penonjolan, lokasi janin, dan penurunan janin
R/ dilatasi servix seharusnya 1,2 cm/jam primipara
dan 1,5 cm/jam multipara, pengeluaran
pervaginam meningkat dengan majunya
persalinan
 14

7. Kaji tekanan darah (TD) dan nadi tiap 30 menit

sekali, jika mendapat obat analgesik
R/ hypotensi merupakan efek samping paling
umum dari pemberian analgesik dan
dapat mempengaruhi oksigenasi janin
 15

Intervensi Kolaborasi:
1. Barikan analgesik secara Iv/Im sesuai resep
R/ rute IV disukai karena menjamin
pemberian analgesik lebih cepat dan
absorpsinya seimbang

2. Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan

biasa bila TD sistolik < 100 mmHg
R/ meningkatkan volume cairan
sirkulasi,
perfusi placenta, dan ketersediaan
oksigen untuk janin
 16

Intervensi Kolaborasi:

3. Pantau DJJ secara elektronik, catat penurunan

variabilitas atau bradikardia
R/ Bradikardia dan penurunan variabilitas
janin adalah efek samping yang biasa
pada pemberian anAlgesik
 17

RENCANA TINDAKAN 2 :
• Diagnosa 2:
• Perubahan eleminasi uri b/d perubahan masukan,
perpindahan cairan, kompresi mekanik kandung kemih
ditandai dengan perubahan jumlah/frekuensi berkemih,
retensi urine, dorongan berkemih, perlambatan
kemajuan persalinan
• Tujuan: mengosongkan kandung kemih
• Kriteria :
- kandung kemih kosong tiap 2 jam
- bebas dari cidera kandung kemih
 18

Intervensi mandiri:
1. Palpasi diatas simphysis pubis
• R/ deteksi adanya urine dalam kandung kemih
dan derajat kepenuhan

2. Catat dan bandingkan input/out put: jumlah,

warna. Konsentrasi
• R/ out put kira-kira harus sama dengan input.
Peningkatan out put dapat menunjukkan retensi
cairan berlebihan sebelum permulaan
persalinan
 19

3. Anjurkan untuk berkemih tiap 1-2 jam sekali

• R/ tekanan dari bagian presentasi pada
kandung kemih sering menurunkan sensasi dan
mengganggu pengisingan komplet

4. Atur posisi agar klien dapat berkemih dengan

leluasa/ nyaman
• R/ meningkatkan keinginan berkemih dan
meningkatkan pengosongan kandung kemih
 20

• Intervensi Kolaborasi:

• Katerisasi sesuai indikasi

• R/ kandung terlalu distensi dapat
menyebabkan atonia, menghalangi
turunnya janin, atau menimbulkan
trauma
 21

• Diagnose 3
• Ansietas resiko tinggi terhadap krisis
situasi, kebutuhan tidak terpenuhi
• Tujuan : Ansietas berkurang/ dapat
diatasi
• Kriteria: setelah 1jam
• tampak rileks dan/atau terkontrol
• melakukan sendiri teknik pernafasan
• mengikuti instruksi perawat
 22

Intervensi mandiri
1. Kaji tingkat ansietas melalui isyarat
vebal/nonverbal
• R/ mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu.
Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri
dan padat mempunyai dampak negatif terhadap
hasil persalinan
2. Berikan dukungan profesional intrapartal
kontinu. Informasikan klien bahwa ia tidak akan
ditinggalkan sendirian
• R/ rasa takut terhadap penolakan dapat makin
berat sesuai kemajuan persalinan ansietas dapat
meningkat jika dibiarkan tanpa perhatian
 23

3. Anjurkan menggunakn teknik pernafasan dan

relaksasi
• R/ menurunkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri
dalam korteks cerebri, meningkatkan rasa kontrol

4. Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau TD ibu

• R/ ansietas yang lama dapat meningkatkan
ketidakseimbangan endokrin, dengan kelebihan
pelepasan epinefrin dan norepinefrin, meningkatkan
TD dan Nadi.

5. Evaluasi His/ kemajuan persalinan

• R/ peningkatan kekuatan His dapat meningkatkan
masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil
persalinan. Selain itu peningkatan kadar epinefrin
dapat juga menghambat aktivitas miometrium.
 24

interrvensi kolaborasi:
• pemberian obat kombinasi narkotik dan
tranquilizer
• R/ menurunkan ansietas, dan membantu
klien memfokuskan pada teknik
pernafasan/ relaksasi
 25

Diagnose 4
• Koping individu tidak efektif resiko terhadap
krisis situasi, ketidak adekuatan sistem
pendukung
• Tujuan :
• Klien dapat mengidentifilasi perilaku koping,
setelah 2 jam dirawat
• Klien terlibat dalam aktivitas untuk
meningkatkan kontrol
 26

intervensi mandiri
1. Bantu klien untuk dapat mengukapkan
perasaannya
• R/ membantu perawat meningkatkan kesadaran
terhadap kebutuhan individu, dan membantu klien untuk
menerima masalah
2. Berikan penguatan terhadap mekanisme koping
positif dan bantu relaksasi
• R/ membantu klien dalam mempertahankan atau
meningkatkan kontrol, meningkatkan perasaan
kompensasi, dan membantu mengembangkan harga
diri. Stresor yang menyertai persalinan dapat
mengancam harga diri wanita
 27

3. Catat perilaku menarik diri

• R/ Remaja terutama dapat menarik diri dan
tidak mengekspresikan kebutuhan untuk
diperhatikan

4. Demonstrasikan perilaku /cara mengontrol nyeri

dan relaksasi. Berika informasi dan berbaiki
kesalahan konsep
• R/ meningkatkan koping dan harga diri
pasangan/keluarga
 28

- Diagnose 5
• Cedera resiko tinggi terhadap maternal ( efek
obat-obatan, pelambatan motilitas gastrik)

• Tujuan: Pasien mengerti tentang risiko dan

alasan intervensi khusus

• Kriteria:
• pasien mengikuti pengarahan untuk melindungi
janin/ diri sendiri
• Bebas dari cidera/ komplikasi dapat dicegah
 29

• Intervensi mandiri:
1. Pantau aktifitas uterus secara
manual/elektronik, catat frekuensi, durasi,
dan intensitas kontraksi
• R/ uterus rentan terhadap kemungkinan
ruptur bila pola his hipertonik terjadi
secara spontan atau pada respon
pemberian oksitosin. Pelepasan
placenta dan hemorragi dapat juga
terjadi bila kontraksi menetap
 30

2. Tempatkan klien pada posisi agak miring

kiri dan jangan ditinggal sendirian
• R/ meningkatkan perfusi placenta dan
mencegah sindrom hypotensi telentang.
Meningkatkan keamanan klien
3. Berikan perawatan perianal tiap 4 jam
• R/ menurunkan resiko infeksi asenden
 31

4. Pantau suhu rektal dan nadi

• R/ peningkatan suhu > 37,6º C dan
meningkatnya nadi adalah indikator infeksi
5. Berikan es batu atau minuman hangat, hindarai
makanan padat
• R/ pelambatan motilitas gastrik menghambat
pencernaan selama persalinan, membuat
klien berisiko terhadap aspirasi
 32

6. Pantau urine terhadap keton

• R/ keton urin menandakan asidosis metabolik yang
diakibatkan oleh defisiensi metabolisme glukosa,
yang dapat menurunkan aktivitas uterus dan
menyebabkan kelelahan miometrium yang
memperlama persalinan
7. Ajarkan klien bernafas pendek dan cepat atau
meniup bila ia merasakan dorongan untuk
mengejan
• R/ nafas pendek dan cepat selama fase aktif
mencegah mengjan terlalu dini, dan karenanya dapat
mencegah laserasi atau edema servix/jalan lahir.
 33

- Diagnose 6
• Pertukaran gas, resiko tinggi terhadap janin
(perubahan suplai oksigen)
• Tujuan :
• DJJ dan variabilitas dalam batas normal
(DBN) tiap 30 menit
• Bebas dari efek-efek merugikan dari
hipoksia selama persalianan
 34

Intervensi mandiri
1. Kaji ada faktor-faktor maternal atau kondisi yang
menurunkan sirkulasi uterplasental
• R/ situasi risiko tinggi yang secara negatif
mempengaruhi sirkulasi kemungkinan
dimanifestasikan pada deselerasi akhir dan
hypoksia janin
2. Pantau DJJ tiap 15-30 menit bila DBN, pantau
secara eketronik bila <120 dpm/>160 dpm
• R/ takhikardia atau bradikardia janin adalah
indikasi dari kemungkinan penurunan, yang
mungkin memerluakn intervensi
 35

3. Periksa DJJ segera jika ketuban pecah,

dan perksa lagi 5 menit kemudian.
Observasi perineum ibu untuk
penampakkan prolap tali pusat
• R/ mendeteksi distres janin karena
prolap tali pusat samar atau terlihat
4. Instruksikan klein untuk tetap tirah baring
• R/ menurunkan risiko prolap tali pusat
 36

5. Perhatikan dan catat warna dan jumlah air

ketuban serta waktu pacah ketuban
• R/ pada presentasi vertex, hipoksia yang
lama mengakibatkan cairan ketuban
berwarna mekoneum karena rangsang
vagal, yang merelaksasi sfingter anal janin.
Hidramnion dapat dihubungkan dengan
anomal janin dan buruknya kontrol diabetes
ibu
 37

6. Pantau turunnya janin pada jalan lahir melalui

pemeriksaan vagina
• R/ kompresi yang lama pada kepala merangsang
respon vagal dan mengakibatkan bradikardia janin
bila kecepatan penurunan sedikitnya tidak 1 cm/jam
primipara atau 1,5 cm/jam multipara

7. Pantau aktifitas uterus secara

manual/elektronik, catat frekuensi, durasi, dan
intensitas kontraksi
• R/ perkembangan hipertonia dapat menguarangi
sirkulasi uteroplacentair dan oksigenasi janin
 38

intervensi kolaborasi
• bila terjadi deselarasi lambat :
1. pindahkan kelingkungan perawatan akut
• R/ mebutuhkan intervensi khusus
2. Hentikan oksitosin bila sedang diberikan
• R/ kontraksi kuat yang disebabkan oleh
oksitosin dapat menghambat atau menurunkan
relaksasi uterus dan menurukan kadar oksigen
janin
 39

intervensi kolaborasi
• bila terjadi deselarasi lambat :
3. Tempatkan klien pada posisi lateral kiri
• R/ meningkatkan perfusi placenta, yang dapat
memperbaiki masalah karena ketidak cukupan
uteroplacenta
4. Berika oksigen, tingkatkan kecepatan infus IV
• R/ meningkatkan ketersediaan oksigen dan
meningkatkan volume cairan sirkulasi dan
perfusi placenta
 40

IMPLEMENTASI
• Implementasi adalah insiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik.
• Tujuan dari pelaksanan adalah untuk
membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping (Nursalam, 2001).
 41

• Menurut Nursalam (2001) ada 3 tahap untuk

malaksanakan tindakan keperawatan yaitu:
• 1. Tahap I Persiapan
• Tahap awal tindakan keperawatan menuntut
perawat mempersiapkan segala sesuatu yang
diperlukan dalam tindakan, persiapan tersebut
maliputi:
a.Review tindakan keperawatan yang
diidentifikasikan pada tahap perencanaan,
b.Menganalisa pengetahuan dan keterampilan
yang diidentifikasi pada keterampilan yang
diperlukan.
 42

• Menurut Nursalam (2001) ada 3 tahap untuk

malaksanakan tindakan keperawatan yaitu:
• 1. Tahap I Persiapan
c. Mengetahui komplikasi dari tindakan
keperawatan yang mugkin timbul.
d. Menentukan dan mempersiapkan peralatan
yang diperlukan.
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan.
f. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap
resiko dari potensial tindakan.
•.
 43

2. Tahap II Intervensi
•Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah
kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

3. Tahap III Dokumentasi

•Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu
kejadian dalam proses keperawatan
 44

Evaluasi
• Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, karena rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui
evaluasi memungkinkan perawat untuk
memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap
pengkajian, analis, perencanaan, dan
pelaksanaan tindakan (Nursalam, 2001).
 45

Evaluasi
 Adapun kriteria evaluasi ada 2 macam,
yaitu kriteria proses dan kriteria hasil.
 Kriteria proses mengevaluasi jalannya
proses sesuai dengan situasi, kondisi
dan kebutuhan pasien.
• Sedangkan kriteria hasil mengevaluasi
hasil keperawatan yang berupa ”SOAP”.
 46

Sedangkan kriteria hasil mengevaluasi hasil

keperawatan yang berupa ”SOAP
S : Subyektif, berdasarkan ungkapan pasien/keluarga
pasien.
O : Objektif, berdasarkan kondisi pasien sesuai dengan
masalah terkait.
A : Assesment (penilaian), merupakan analisa dari
masalah yang sudah ada, apakah teratasi, sebagian
teratasi, belum teratasi, timbul masalah baru.
P : Planning (rencana), apakah rencana perawatan
dilanjutkan, dihentikan atau dibuat rencana tindakan
keperawatan yang baru sesuai dengan masalah
yang ada