Askep Kala ll

→ kala pengeluaran janin dimulai ketika serviks telah

membuka sepenuhnya dan berakhir dengan
lahirnya seluruh janin.
PENGKAJIAN:

1. Tanda dan gejala

 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 Pengeluaran darah/lendir meningkat
 Kepala turun didasar panggul
 Ada keinginan yang kuat untuk BAB
 Emosi tidak stabil
2. DATA UMUM

 Peningkatan TD: 5-10 mmHg, (n=140/90)

 Peningkatan pernapasan
 Nadi < 100/mnt
 Suhu stabil dan diaphoresis
3. Data obstetri
 HIS : 2-3’

 Intensitas kuat
 Lama kontraksi 5-70”

 Pembukaan serviks 10 cm
 Effisement : 100%
Prioritas Keperawatan:
 Monitor kemajuan persalinan dan penurunan janin
 Meningkatnya kesejahteraan ibu/janin
 Membantu klien/suami agar tetap semangat
 Memudahkan klien untk melahirkan
DIAGNOSA/INTERVENSI:

1. Nyeri akut
Tujuan :
Klien dapat mentoleransi rasa nyeri
Intervensi:
 Kaji tingkat nyeri
R/ mempermudah penentuan tindakan
 Amati dan catat aktivitas uterus setiap HIS.
R/ membuat catatan dokumentasi tentang
kemajuan persalinan.
 Beri informasi/motivasi yang b/d kemajuan
persalinan.
R/ mengetahui proses persalinan.
 Dorong klien untuk semangat melahirkan
secara spontan dan tetap mengedan saat
HIS.
R/ anastesi dapat mengganggu
kemampuan kontraksi yang
mengakibatkan tidak efektifnya
persalinan. Mengedan terus menerus
akan menimbulkan efek negatif dari
valsalva manuver berupa turunya kadar
oksigen pada janin.
 Monitor penonjolan rectum dan
perineum, pembukaan introitus vagina
dan keluarnya kepala janin.
R/ anus mengembang dan
penonjolan perineum terjadi karena
turunnya kepala janin.
 Bantu menentukan posisi malahirkan, kaji
keefektifan mengedan.
R/ memperlancar persalinan
 Monitor TD, Pols, DJJ
R/ deteksi kelainan
2. Resiko gangguan pertukaran oksigen pada janin
Tujuan: DJJ dalam batas normal : 120-160 x/i
ntervensi:
Atur posisi klien.
R/ mencegah hipotensi, meningkatkan perfusi
plasenta, mempertinggi oksigenasi janin dan
memperbaiki DJJ.
 Hindari posisi dorsal recumbent.
R/ menyebabkan terjadinya hypoxia dan
asidosis pada bayi dan menurunkan
sirkulasi plasenta.
 Kaji DJJ selama dan sesudah kontraksi.
R/ penekanan pada kepala janin
menimbulkan vagal stimulation.
 Pindahkan klien ke ruang melahirkan khusus jika
klien melahirkan bukan pervaginam.
R/ pada keadaan bradycardi, klien
membutuhkan perawatan intensif.
 Monitor secara berkala perubahan DJJ.
R/ hypoxia mungkin terjadi karena tali pusat
pendek.
 Klien posisi miring, tingkatkan rencana cairan
IV.
R/ meningkatkan volume sirkulasi darah
ibu dan perfusi plasenta.
 Persiapkan pemberian O2.
R/ meningkatkan sirkulasi O2 pada janin.
3. Resiko kekurangan volume cairan tubuh
Tujuan:
 Vital sign dalam batas normal
 Intake output adekuat
INTERVENSI:

 Monitor suhu tubuh.

R/ menandakan adanya dehidrasi dan infeksi
 Pakaian yang nyaman dan lingkungan yang sejuk
R/ membantu menurunkan suhu tubuh dan
kehilangan cairan melalui evaporasi.
 Monitor intake dan output, turgor kulit dan
produksi mucus.
R/ dehidrasi meningkat di tandai urin
meningkat, turgor jelek dan produksi mucus
turun, dapat juga terjadi proteinuria,
kelelahan/preeklampsia.
 Monitor DJJ
R/ DJJ meningkat pada dehidrasi dan kehilangan
cairan, acidosis yang lama dapat menyebabkan
acidosis dan hypoxia pada janin.
 Berikan cairan melalui oral atau parenteral.
R/ mengganti cairan yang hilang.
4. Kurangnya pengetahuan tentang persalinan kala ll
Tujuan: klien memahami persalinan kala ll
Intervensi:
 Kaji tingkat pengetahuan tantang perubahan emosi
dan fisik. Sediakan informasi yang diperlukan.
R/ pengetahuan klien tentang perubahan
emosi dan fisik akan membantu pada waktu HIS
dan kerjasama saat mengedan.
 Atur pola nafas selama mengedan, dorong
klien untuk menarik dan mengeluarkan napas
tidak lebih dari 5 detik sampai kontraksi
berakhir.
R/ mengeluarkan napas pada saat mengedan
mengurangi efek fisiologi valsalva
manuver.
 Beri informasi tentang keuntungan kekurangan
anastesi/analgetik yg digunakan untuk
persalinan.
R/ membantu klien/suami memilih obat-
obatan.
5. Resiko infeksi maternal
Tujuan: infeksi dapat dicegah
Intervensi:
 Lakukan perawatan perineum, bersihkan feses yg
keluar pada waktu mengedan.
R/ mencegah berkembangnya infeksi ke uterus.
 Catat waktu dan tanggal terjadinya ruptur
membran.
R/ resiko infeksi meningkat seiring dengan
pertambahan waktu sampai saat melahirkan.
 Lakukan VT hanya pada saat benar diperlukan,
gunakan teknik aseptik.
R/ meningkatkan resiko infeksi
endometrium.
 Siapkan kondisi yg aseptik saat persalinan.
R/ mencegah infeksi.
6. Resiko injury pada fetus
Tujuan: bayi tidak mengalami
infeksi/trauma.
Intervensi:
 Kaji kemajuan proses persalinan dan kecepatan
turunnya fetus.
R/ faktor presipitasi saat kelahiran dapat
meningkatkan resiko terjadinya trauma kepala
pada bayi.
 Catat warna cairan amnion.
R/ warna kehijauan mengindikasikan fetal
distress karena hypoxia pada kasus presentasi
kepala.
 Kaji jumlah cairan amnion yang keluar selama
kontraksi.
R/ polyhidramnion sering dihubungkan dengan
gangguan di saluran gastrointestinal, disfungsi
ginjal, ibu diabetes.
→oligohidramnion sering dihubungkan dengan
post maturitas.
 Observasi posisi dan presentasi fetus.
R/ malpresentasi seperti presentasi
wajah, dagu, dahi dapat menyebabkan
persalinan yg lama.
 Dokumentasikan waktu dan tanggal
terjadinya ruptur membran.
R/ dalam waktu 4 jam setelah
membran ruptur, ibu/janin sangat
rentan terhadap infeksi dan kemungkinan
sepsis.
 Lakukan perawatan perineum tiap 4 jam,
dapat ditingkatkan frekuensinya bila
ruptur telah lama terjadi
R/ mencegah perjalanan infeksi ke
uterus
7. Resiko injury pada ibu
Tujuan: injury tidak terjadi
Intervensi:
 Kaji penurunan kepala, presentasi dan terlihatnya
kepala pada introitus.
R/ membantu memonitor proses persalinan dan
mempersiapkan kelahiran.
 Tetap bersama klien pada saat klien
mengedan
R/ memastikan bahwa klien terlatih
dan mempercepat persalinan secara
langsung.
 Menyediakan peralatan persalinan
emergency, pastikan alat berfungsi.
R/ memudahkan rencana
persalinan.
 Jika menggunakan injakan kaki,
angkat kaki secara serentak/
perlahan, hindari penekanan pada
poplitea.
R/ mengurangi ketegangan
otot dan tekanan pada poplitea.