11

RESUME

PADA NY.W DENGAN GANGGUAN PERNAFASAN ISPA DI IGD

RSU.SUFINA AZIZ MEDAN

Nama : Rati Afdaliani

Nim : P07520120068
Dosen : Marlisa S. Kep, Ns M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN RI MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN
TA.2022/2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : An “A”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : mataram 12 Desember 2007
Anak ke : Pertama
Nama penanggung jawab
Nama Ayah : Tn “B”
Nama Ibu : Ny “V”
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak, Indonesia
Alamat : Sesela
Tanggal Masuk Periksa : 11 Agustus 2022
Diagnosa Medis : ISPA
Sumber Informasi : Orang tua ( Ibu )

A. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama : Panas, Batuk, Pilek
2. Keluhan saat pengkajian : Panas, Batuk, Pilek
3. Riwayat penyakit sekarang : An “A” datang ke igd jam 10.00 wib bersama kedua
orang tuanya dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, demam dan
pilek sejak 3 hari. An “A” kemudian diperiksa oleh dokter dan didiagnosa
mengalami ISPA.

B. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

 1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : CM

 GCS : 15

 Eye: 4

 Verbal: 5

 Motorik: 6

3. Vital Sign :

 Suhu : 38,4 ° C

 Nadi :102 x/menit

 RR :30 x/menit

4. BB/TB

 BB lahir: 3 kg

 BB saat di kaji : 11 kg

 TB: 81 cm

Analisa Data
 No Data Etiologi Masalah
1 S: ibu mengatakan anaknya Virus atau kuman Bersihan jalan nafas
panas, batuk berdahak sejak golongan A tidak efektif
3 hari yang lalu dan pilek
sejak 3 hari yang lalu Saluran pernafasan
O: (hidung, pharing, laring)
- K/u anak tampak lemah

- Anak tampak batuk

- Suara napas anak terdengar Mukus dalam jumlah
ronci
berlebih
- TTV
o Suhu:38,4ºC
o N :102X/Menit Sumbatan pada jalan
o RR : 30X /menit
nafas

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas

C. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus dalam jumlah
berlebihan yang ditandai dengan: K/u anak tampak lemah, Anak tampak batuk
dengan mengeluarkan lendir, terdengar suara napas tambahan “ronci”
TTV
o Suhu: 38,4ºC
o Nadi: 102X/Menit
o RR : 30X /menit
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
I Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan klien senyaman mungkin
tidak efektif keperawatan diharapkan untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan jalan nafas yang bersih dan 2. Keluarkan sekret dengan batuk
produksi mucus patent dengan criteria hasil:
efektif
dalam jumlah - meningkatnya
berlebihan yang pengeluaran sekret 3. Berikan nebulizer sesuai instruksi
ditandai dengan - Suara ronchi dokter
- K/u anak tampak berkurang 4. Anjurkan ibu untuk tidak
lemah - Frekuensi dalam batas memberikan minum pada anak
- Anak tampak normal selama periode tachypnea
batuk (pernafasan cepat dan dangkal)
- Suara napas anak 5. Berikan kelembaban udara yang
terdengar ronci
- TTV cukup
o Suhu:38,4ºC
o N:102X/Menit 6. Ajarkan ibu untuk mengamati
o RR:30X/menit pengeluaran secret dan tanda-tanda
vital

7. Berikan obat sesuai dengan instruksi

dokter

D. INTERVENSI
D. Implementasi

Hari/Tanggal No Diagnosa Tindakan Respon Hasil

Kamis, I 1.TTV
11 Agustus 2022 1. Mengukur TTV, Suhu, Suhu :38,4
nadi dan respirasi
Jam10.00 WIB Nadi:102x/menit
RR :30x/menit
2. Mengajarkan/ 2.Ibu mengatakan
menganjurkan pada ibu
Akan melakukan yang
untuk memberikan posisi
sedikit ekstensi. dijelaskan Perawat

3. Menganjurkan ibu untuk

3.Ibu mengatakan akan
melakukan fisioterapi
dada pada anak “A” melakukan anjuran yang
Dengan cara dijelaskan perawat
Clapping/menepuk pada
bagian dada/punggung
4. Berkolaborasi dalam 4.Terapi :
pemberian terapi Ambroxol 2 ½ tablet
CTM 1 ½ tablet
Salbutamol 1 tablet
Dipuyer 3 dd 1
Amoxicillin syr
3 dd 1 cth
E. EVALUASI

No Hari/ No. Dx Evaluasi

Tanggal
1 Kamis, 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih Panas, batuk
11/08/2022 dan pilek
Pukul 10.00 O : - pasien tampak lemah
WIB - Pasien tampak batuk
- Suara napas anak terdengar ronci
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi