RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN “A” DENGAN GANGGUAN

SISTEM RESPIRASI
(ISPA) DI POLI ANAK PUSKESMAS KARANG TALIWANG MATARAM

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An “A”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Mataram 28 Desember 2013
Umur : 9 tahun
Anak ke : Pertama
Nama penanggung jawab
Nama Ayah : Tn “B”
Nama Ibu : Ny “V”
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak, Indonesia
Alamat : Sesela
Tanggal Masuk Periksa: 12 Desember 2022 ( 09.00 Wita )
Diagnosa Medis : ISPA
Sumber Informasi : Orang tua ( Ibu )
No RM : 057978

B. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama : Panas, Batuk, Pilek
2. Keluhan saat pengkajian : Panas, Batuk, Pilek
3. Riwayat penyakit sekarang : An “A” datang ke poli anak pada tanggal 12
Desember 2022 jam 09.00 wita bersama kedua orang tuanya dengan
keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, demam dan pilek sejak 3
 hari. An “A” kemudian diperiksa oleh dokter dan didiagnosa mengalami
ISPA
4. Riwayat penyakit dahulu : Ibu An “A” Mengatakan Anak “A” tidak
pernah mengalami sakit yang serupa yaitu batuk, pilek dan demam.
5. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu Anak “A” mengatakan ada anggota
keluarga yang mengalami sakit yang serupa dengan An “A” yaitu
bapaknya semenjak 5 hari yang lalu mengalami batuk dan pilek.
6. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Kehamilan
Ibu anak “A” mengatakan selama hamil ibu memeriksakan
kehamilannya kebidan ±10 X selama hamil, selain itu ibu juga
mengatakan kalau ia tidak pernah mengalami gangguan/masalah yang
serius dengan kandungannya dan ibu juga mengatakan kalau ia sudah
mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2X
b. Persalinan
Ibu Anak “A” mengatakan Anak “A” dilahirkan di RSUP Mataram
pada tanggal 28 Desember 2013 dengan spontan ditolong oleh bidan.
c. Post Natal
Ibu mengatakan An “A” lahir langsung menangis dan langsung
diberikan ASI, ibu mengatakan mekoniumnya keluar pada 24 jam
pertama. Berat badan lahir Anak “A” 3000gr(3Kg)

1. Riwayat imunisasi
IMUNISASI I II III Keterangan
BCG 2 bln Lengkap
DPT 1,2,3 1 bln 2 bln 3 bln Lengkap
POLIO 1,2,3 1 bln 2 bln 3 bln Lengkap
CAMPAK 9 bln Lengkap
HEPATITIS B 0 bln 2 bln 6 bln Lengkap

2. Riwayat sosial dan lingkungannya

 a. Yang mengasuh : Ibu Anak “A” mengatakan kalau ia yang
mengasuh dan membesarkan Anak “A” bersama suaminya
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu Anak “A” mengatakan An
“A” sangat akrab dengan kedua orang tuanya
c. Hubungan dengan teman sebaya :Ibu Anak “A” mengatakan cukup
akrab dengan teman sebayanya
d. Pembawaan secara umum : Ibu An “A” mengatakan sebelum sakit
anaknya selalu riang, dan tidak pernah rewel
e. Lingkungan rumah : Ibu An “A” Mengatakan kalau rumahnya selalu
dibersihkan pada pagi dan sore hari.
C. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)

1. Keadaan umum : Lemah

2. Kesadaran : CM

 GCS : 15

 Eye: 4

 Verbal: 5

 Motorik: 6

3. Vital Sign :

 Suhu : 38,4 ° C

 Nadi :102 x/menit

 RR :30 x/menit

4. BB/TB

 BB lahir: 3 kg

 BB saat di kaji : 26 kg

 TB: 115 cm
a. Kepala :

 Inspeksi : Rambut hitam, tipis dan bersih, kulit kepala tidak ada
ketombe. prontal kanan dan kiri simetris, pariental kanan dan kiri
simetris, tidak ada benjolan pada oxcipital, prontal dan pariental

 Palpasi : tidak ada masa.

b. Mata:

 Inspeksi : tampak simetris antara mata kanan dan matak iri, tidak
terdapat kotoran, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra.

c. Telinga :

 Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, telinga bagian luar
tampak bersih,tidak ada serumen

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Hidung:

 Inspeksi : Tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat

peradangan pada hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Leher :

 Inspeksi: Tidak tampak pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid

 Palpasi: Anak “A” tidak merasakan nyeri tekan

f. Mulut :

 Inspeksi : mukosa bibir lembab, bentuk simetris, tidak ada lesi dan
pembengkakan

 Palpasi : tidak terdapat masa

g. Thorak :
  Inspeksi : Tampak simetris antara dada kanan dan kiri
 Palpasi : Gerakan dinding dada seimbang antara kiri dan kanan

h. Paru-paru

 Suara dasar: Vesikuler diseluruh lapang paru

 Suara tambahan: Ada ronchi

i. Genetalia : Tidak terkaji

j. Ekstremitas

5 5

5 5

An “A” bergerak tanpa hambatan

D. PENGOBATAN
1. Amoxilin 3x1
2. Puyer Racikan batuk 3x1 (gg,ctm,dexa, masing-masing dua tablet)
3. Pct 3x1
E. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 S: ibu mengatakan anaknya Virus atau kuman golongan Bersihan jalan nafas tidak
panas, batuk berdahak sejak 3 A efektif
hari yang lalu dan pilek sejak 3
hari yang lalu Saluran pernafasan (hidung,
O: pharing, laring)
- K/u anak tampak lemah

- Anak tampak batuk Mukus dalam jumlah

- Suara napas anak terdengar berlebih
ronci
- TTV Sumbatan pada jalan nafas
o Suhu:38,4ºC
o N :102X/Menit Ketidak efektifan bersihan
o RR : 30X /menit jalan nafas

F. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus dalam
jumlah berlebihan yang ditandai dengan: K/u anak tampak lemah, Anak
tampak batuk dengan mengeluarkan lendir, terdengar suara napas
tambahan “ronci”
TTV
o Suhu: 38,4ºC
o Nadi: 102X/Menit
o RR : 30X /menit
G. Intervensi
No Hari/ Diagnosis Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
Tanggal Keperawatan
I Rabu 14- Bersihan Setelah dilakukan A. Fisioterapi Dada
12-2022 jalan nafas intervensi selama Intervensi:
tidak efektif 2x30 menit Observasi
b/d respon Bersihan jalan nafas 1. Identifikasi indikasi dilakukan
alergi meningkat fisioterapi dada
Kriteria hasil: 2. Monitor status pernafasan
1. Batuk efektif 3. Periksa segmen paru yang
meningkat mengandung sekresi berlebihan
2. Produksi sputum 4. Monitor jumlah dan karakter
menurun.. sputum
3. Mengi menurun 5. Monitor toleransi selama dan
4. Frekuensi nafas setelah prosedur.
membaik Terapeutik
5. Pola nafas 1. Lakukan perkusi dengan
membaik posisi telapak tangan
ditangkupkan selama 3-5
menit.
2. Lakukan vibrasi dengan
posisi telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui
mulut.
3. Lakukan fisioterapi setidaknya
dua jam setelah makan
4. Hindari perkusi pada tulang
belakang, ginjal, payudara
wanita, insisi dan tulang rusuk
yang patah.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan tujuan
prosedur fisioterapi dada
2. Anjurkan batuk segera setelah
prosedur selesai
3. Ajarkan inspirasi perlahan
dan dalam melalui hidung
selama proses fisioterapi.
B. Latihan batuk efektif
Intervensi:
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk.
2. Monitor adanya retensi
sputum.
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas.
4. Monitor intake dan output
cairan.
Terapeutik
1. Atur posisi semifowler atau
fowler.
 2. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien.
3. Buang sekret pada tempat
sputum.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif.
2. Anjurkan tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik.
3. Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali.
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalan yang ke 3..
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspetoran, jika
perlu.

No Diagnosa
Tindakan
Respon Hasil
Rabu 14-12-2022
I
1. Mengukur TTV, Suhu, nadi dan respirasi
2. Mengajarkan/menganjurkan pada ibu untuk memberikan posisi sedikit
ekstensi.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan fisioterapi dada pada anak “A” Dengan
cara Clapping/menepuk pada bagian dada/punggung
4. Mengajarakan ibu tehnik batuk efektif
5. Mengajarakan ibu tehnik nafas dalam
6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi

1.TTV
Suhu :38,4
Nadi:102x/menit
RR :30x/menit
2.Ibu mengatakan
Akan melakukan yang dijelaskan Perawat

3.Ibu mengatakan akan melakukan anjuran yang dijelaskan perawat

4.Terapi :
a. Amoxilin 3x1
b. Puyer Racikan batuk 3x1 (gg,ctm,dexa, masing-masing dua tablet)
c. Pct 3x1

H. EVALUASI
No Hari/ No. Dx Evaluasi
Tanggal
1 Rabu 14-12- 1 S : ibu pasien mengatakan :
2022 1. Bisa cara melakukan fisioterapi dada

2. Tau cara tehnik batuk efektif

3. Tau tehnik nafas dalam

O : - ibu pasien dapat mempraktikan fisisoterapi

dada, tehnik batuk efektif, tehnik nafas
dalam
- Pasien tampak batuk
- Suara napas anak terdengar ronci
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Daftar Pustaka
Marmi,dkk. 2012. Asuhan Neonatus, Bayi dan Anak Prasekolah. Pustaka Belajar:
Yogyakarta

Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi 2012-

2014.Jakarta :EGC

WHO. 2009.Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak diRumah Sakit. WHO

 Indonesia:Jakarta

Wong.2009. Buku Ajar Kperawatan Pedia trik.Jakarta: EGC