RESUME

KEPERAWATAN PADA TN. C. R. DENGAN MASALAH UTAMA

KECEMASAN DI RUANG PUNTADEWA RSJ Prof. Dr. SOEROJO
MAGELANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Jiwa Dosen Pembimbing : Dr. Rr. Sri Endang Pujiastuti, SKM.,
MNS.

Disusun Oleh :

RIMA DEWI MUTIARA

NIM. P1337420119351

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. C. R. DENGAN MASALAH
UTAMA KECEMASAN DI RUANG PUNTADEWA RSJ Prof. Dr. SOEROJO
MAGELANG

Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa tanggal 25 Oktober 2022 jam 11.00 WIB di Wisma
Puntadewa Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soeroyo Magelang

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. C. R. (Laki- laki)
Umur : 20 tahun
Nomor CM : 1785xx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Dusun Mudal RT 02 RW 05, Kec Temanggung
Suku Bangsa : Jawa, Insonesia
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2022
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Mudal RT 02 RW 05, Kec Temanggung
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ayah

2. Alasan Masuk
Sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa Soerojo Magelang klien sempat berbicara
sendiri, keluyuran sendiri dan sulit tidur mengamuk dengan ayahnya hingga merusak
perabotan rumah. Klien sudah 5 kali masuk di RSJ. Klien dibawa ke RSJ dengan tujuan
agar mendapatkan pengobatan sehingga keaadaannya membaik.
 3. Faktor Presipitasi
Tn. C.R. Mengatakan bahwa sulit tidur dan mengamuk dengan ayahnya hingga
merusak perabotan rumah tangga

4. Faktor Predisposisi
a. Riwayat gangguan jiwa di masa lalu
Tn. C. R. pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Tn. C. R. mengatakan ini yang
kelima kalinya dibawa ke RSJ
b. Riwayat pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya pada Tn. C.R. kurang berhasil. Dibuktikan dengan Tn. C. R.
kembali dirawat di RSJ untuk yang kelima kalinya. Tn. C. R.
c. Riwayat trauma
Tn. C. R. mengatakan pernah mengalami aniaya fisik atau kekerasan di keluarganya
karena dipukul di bagian pinggang kiri oleh ayahnya.
d. Riwayat angggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tn. C. R. Mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang
serupa
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tn. C. R mengatakan bahwa sering bertikai dengan ayahnya karena kurang dekat

5. Data Fokus
a. Data subjektif

 Tn. C.R. mengatakan bahwa dia rindu berkumpul dan bermain dengan teman
temannya

 Tn. C.R. mengatakan bahwa dia gelisah ingin segera pulang

 Tn. C.R. mengatakan bahwa selama dalam masa perawatan pernah mengalami
halusinasi pendengaran berupa perintah

 Tn. C.R. mengatakan takut kalau suara perintah itu datang lagi

 Tn. C.R. mengatakan bahwa malas mandi sore karena suasananya dingin
b. Data objektif

 Nampak gelisah ketika di ajak berbicara

 Nampak sering melamun saat duduk sendirian

 Nampak sulit tidur di siang hari

 Rambut kusut

 Gigi kotor dan kuku panjang

 Nampak pakaian tidak rapi

 Nampak makan banyak namun sedikit berceceran

6. Problem List

Tanggal & jam Dat MASALAH

NO
temuan masalah a KEPERAWATAN
1. 25 Oktober 2022 Subyektif Kecemasan
11.00  Tn. C.R. mengatakan bahwa
rindu berkumpul dan bermain
dengan teman temannya
 Tn. C.R. mengatakan bahwa
dia gelisah ingin segera
pulang

Obyektif
 Nampak sering melamun
saat duduk sendirian
 Nampak gelisah ketika di
ajak berbicara
 2. 25 Oktober 2022 Subyektif Gangguan Presepsi
11.00  mengatakan bahwa selama Sensori : Halusinasi
dalam masa perawatan
pernah mengalami halusinasi
pendengaran berupa perintah
 mengatakan takut kalau
suara perintah itu datang lagi
Obyektif
 Nampak sulit tidur di siang
hari

3 25 Oktober 2022 Subyektif Defisit Perawatan Diri

11.00  mengatakan bahwa malas
mandi sore karena suasananya
dingin
Obyektif
 Rambut kusut
 Gigi kotor dan kuku panjang
 Nampak pakaian tidak rapi
 Nampak makan banyak
namun sedikit berceceran

7. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kecemasan berhubungan dengan kegelisahan
2. Gangguan presepsi sensori berhubungan dengan gangguan pendengaran
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan psikologis

8. RENCANA KEPERWATAN (NCP)

No Diagnose Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Kecemasan TUM : Setelah dilakukan SP 1
Cemas berkurang tindakan  Bina hubungan saling
atau hilang keperawatan selama percaya antara perawat
3x24 jam di harapkan dan klien
TUK/SP 1 kecemasan berkurang  Bantu pasien memahami
 Klien dapat dengan kriteria hasil : perasaanya
membina  Tenang
hubungan saling SP 2
percaya
  Klien dapat  Mau  Latih klien cara berfikir
mengekspresikan mengutarakan positif
perasaannya isi hati SP 3
 Konsentrasi  Latih klien untuk
TUK/SP 2 membaik melakukan teknik
 Klien dapat relaksasi nafas dalam
mengontrol untuk mengurangi
kecemasanya kecemasannya
dengan cara SP 4
berfikir positif a. Menyapa pasien
b. Memperkenalkan diri
TUK/SP 3 c. Menanyakan nama lengkap
 Klien dapat pasien serta nama panggilan
mempraktikan yang disukai pasien
teknik relaksasi d. Menjelaskan tujuan
nafas dalam pertemuan
untuk e. Menunjukkan sikap empati
mengontrol dan menerima pasien apa
emosi dan adanya
kecemasanya f. Beri perhatian pada pasien
dan perhatian kebutuhan
TUK/SP 4 dasar pasien.
 Klien dapat
mengontrol
emosi dan
cemasnya
dengan cara
melakukan
aktifitas secara
terstruktur dan
terjadwal

2. Kecemasan TUM : Pasien dapat a. Bantu pasien untuk

Pasien mengenali menyebutkan mengidentifikasi dan
kecemasannya penyebab dan alasan menguraikan perasaannya
TUK : yang membuat b. Hubungan perilaku dan
Pasien dapat dirinya merasa cemas perasaannya
menceritakan c. Validasi kesimpulan dan
mengapa bisa asumsi terhadap pasien
mengalami d. Gunakan pertanyaan
kecemasan terbuka untuk mengalihkan
dari topic yang mengancam
ke hal yang berkaitan
dengan konflik
e. Gunakan konsultasi untuk
membantu pasien
 mengungkapkan
perasaannya
3. Kecemasan TUM : Pasien dapat a. Bantu pasien menjelaskan
Pasien dapat menyebutkan situasi dan interaksi yang
mengurangi rasa tindakan yang biasa dapat segera menimbulkan
kecemasanya dilakukan untuk kecemasan
TUK : mengendalikan b. Kaitkan pengalaman yang
Pasien dapat emosinya baru terjadi dengan
mengontrol pengalaman masa lalu yang
emosinya relevan
c. Ajarkan pasien cara
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengatasi kecemamsan

I. CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi TTD
1. 25 Oktober Gangguan SP 1 : S: RIMA
2022/11.00 Persepsi 1. Bina hubungan  Pasien
WIB Sensori : saling percaya mengenalkan
Kecemasan 2. Memperkenalkan dirinya
j diri dengan pasien  Pasien mengatakan
3. Menanyakan nama perasaan saat baik
pasien disukai baik saja tetapi
pasien agak sedikit
4. Menunjukkan bingung
keterkaitan dengan  Pasien mengatakan
memperhatikan senang bertemu
kontak mata dengan perawat
pasien O:
5. Menggunakan Pasien kooperatif
pertanyaan
terbuka
6. Menanyakan
keadaan pasien
2. 27 Oktober Gangguan SP 2 : S: RIMA
2022/14.30 Persepsi 1. Mengidentifikasi  Pasien mengatakan
WIB Sensori : penyebab perasaannya sudah
Kecemasan kecemasan membaik.
2. Mengajarkan cara O:
mengontrol  Pasien mulai bisa
kecemasanya mempraktikkan
dengan cara teknik cara mengontrol
relaksasi nafas kecemasanya
dalam dengan cara teknik
 relaksasi nafas
dalam
3. 28 Oktober Gangguan SP 3 : S: RIMA
2022/ 15.00 Persepsi 1. Memvalidasi  Pasien mengatakan
WIB Sensori : masalah dan latihan merasa sedih karena
Kecemasan sebelumnya rindu dengan orang
2. Membimbing tuanya
pasien untuk  Pasien mengatakan
melakukan sudah melakukan
relaksasi nafas apa yang telah
dalam apabila diajarkan kemarin
kecemasanya yaitu cara
muncul kembali. mengontrol
kecemasanya
dengan
menggunakan
teknik relaksasi
nafas dalam
O:
9. Pasien mengatakan
sedang menunggu
teleon dari ibunya
 Pasien ingin cepat
pulang
II. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/Jam Diagnose Evaluasi
1. 26 Oktober Gangguan Persepsi S:
2022/14.00 WIB Sensori : Kecemasan - Klien mau menceritakan tentang
perasaanya
- Klien mulai menceritakan
kesalahannya
O:
- Klien tampak mendengarkan
nasehat dari perawat
A : Koping individu tidak efektif
P : Ajaekan klien teknik relaksasi fisik
2. 27 Oktober Gangguan Persepsi S:
2022/14.30 WIB Sensori : Kecemasan  Pasien mengatakan perasaannya
sudah membaik
 Pasien mengatakan masih bingung
bagaimana cara meminta maaf
kepada ayahnya
O:
 Pasien mulai bisa mempraktikkan
cara mengontrol egonya dengan
teknik nafas dalam dan beribadah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Beri semangat klien supaya klien
memiliki keberanian
3. 28 Oktober 2022/ Gangguan Persepsi S:
15.00 WIB Sensori : Kecemasan  Pasien mengatakan bahwa hari ini
klien sangat rindu kepada orang
tuanya
 Pasien mengatakan sudah
melakukan apa yang telah diajarkan
kemarin yaitu cara meredam emosi
dan egonya dengan cara terik nafas
dalam kemudian berwudu
 Pasien mengatakan ingin segera
pulang untuk meminta maaf kepada
orang tuanya termasuk ayahnya
O:
 Pasien kooperatif
A:
Masalah belum teratasi
P:
Mengajarkan klien berfikir positif