ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN PENGIDAP PENYAKIT STROKE

HEMORAGIC
Dosen Pembimbing : Titik Sapartinah., S.SiT., S.Kep., M.Kes

Disusun Oleh :

Nama : Rima Dewi Mutiara

Nim : P1337420120314

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG JURUSAN

KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG KELAS
KENDAL 2021
 LAPORAN KEPERAWATAN

RUANG : Pavilium garuda No. RM : 03 7268-2021

BAGIAN : 14

Pengkajian dilakukan pada hari : Senin tanggal 2 September 2021 jam 05.00 WIB

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Soemomo Habah
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Umur : 35 Tahun
4. Pendidikan : D3
5. Alamat : Jln. lalala
6. No. Telepon : 085 555 3539
7. Status perkawinan: kawin/janda/duda/belum kawin *)
*) coret yang tidak diperlukan

8. Agama : Katolik
9. Cara masuk : Di antar keluarga

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (air way) : Pernafasan tidak teratur
2. Status Pernapasan (Breathing) : nafas tidak teratur, Suara nafas snoring pada
setiap tarikan atau hembusan napas, dan laju pernafasan 23x/menit
3. Status Sirkulasi (Circulation) : tekanan darah pasien 140/80, tekanan jantung
120x/menit dan suhu pasien normal 36,5 derajat celcius
4. Disability (fungsi persarafan): kesadaran samnolen dengan GCS < 12,wajah
simetris namun pucat, pupil isokor dan kelopak mata tidak odema
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN

1. Data diperoleh dari :  pasien  orang lain

2. Keluhan utama : Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran.
3. Riwayat keperawatan sekarang
 Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak
disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa
lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik
seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat keperawatan dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan
5. Riwayat kesehatan keluarga
ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus
B. PENGKAJIAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
A. Keadaan Umum : Lemah
B. Kesadaran : samnolen dengan GCS < 12
PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL
A. Tekanan darah : 140/80
B. Tekanan nadi : 40x/menit
C. Suhu tubuh : 36,5 derajat celcius
D. Laju pernafasan : 23x/ menit
PEMERIKSAAN FISIK INSPEKSI
A. Rambut : Tidak di temukan masalah
B. Wajah : simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal)
biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap
kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada
Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan
dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi
tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien
kesulitan untuk mengunyah.
C. Mata : Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas
pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil
2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika
pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti
arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan
D. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang
diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara
kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang
tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung
E. Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah
bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) :
biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule
yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat
menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang
jelas saat bicara
F. Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII (akustikus) :
biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana
lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan
artikulasi yang jelas
G. Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik mengalami
gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)

PEMERIKSAAN LAIN
A. Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi : biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
B. Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar. Pada pemeriksaan
reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores biasanya pasien tidak merasakan
apaun
C. Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2
detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak
dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek,
biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun
ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan
supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer
biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
 b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi
( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang
(reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak
beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah
biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis
diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada
saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek
patella (+))

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Eritrosit: 3.17 (normal: 4.36-6.20 10^6/ul)
Hematokrit: 23.5 (normal: 40.0-54.0 %)
Neutrofil:83.2 (normal: 50-70 %)
Limfosit:7.4 (normal: 20-40 %)
jumlah neutrofil: 9.30 (normal: 1.50-7.00 10^3/ul)
calcium Ion: 1.260 (normal: 1.120-1.320).

DATA LAIN
Diagnosa keperawatan :
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular pada tungkai sebelah
kiri dan tangan sebelah kiri ditandai dengan klien berjalan menggunakan tongkat, berjalan
dengan kaki kiri menyeret, tangan kiri tidak berdaya, TD: 140/80 mmHg, HR: 120 x/menit, RR:
23 x/menit, kekuatan otot sangat lemah
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas keluarga mengatakan bahwa
klien mandi 1 x sehari, gigi kuning, rambut bau, pakaian sedikit lusuh karena jarang diganti.
 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd

Keperawatan teratasi perawat
1 Senin,2 Data Subjektif : Gejala dan Tanda Selasa, 3 RIMADM

September Keluarga pasien mengatakan Mayor Subjektif : Septembe

2021 05.00 bahwa pasien mengalami tidak ada r 2021

WIB penurunan kesadaran Objektif:

Data Objektif : Tekanan darah tinggi

Tekanan darah pasien Pola napas tidak

140/80, nafas tidak teratur, teratur, tingkat

Suara nafas snoring pada kesadaran menurun,

setiap tarikan atau Suara napas snoring

hembusan napas, dan TD 140/80 mmHg,

laju pernafasan : 23x/menit Nadi 40x/menit, laju

tekanan nadi : 40x/menit pernafasan

23x/menit, suhu tubuh

36,5 C
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / jam Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi TTD

Keperawatan Keperawatan Keperawatan

Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

2 September Defisit Kriteria Hasil: Dukungan perawatan RIMADM

1 2021/06.30 perawatan diri 1. Kemampuan diri

WIB b/d gangguan mandi meningkat Observasi

neuromuskuler 2. Kemampuan 1. Monitor tingkat

dan kelemahan mengenakan pakaian kemandirian

meningkat 2. Identifikasi

3. Kemampuan kebutuhan alat bantu

makan meningkat kebersihan diri,

4. Verbalisasi berpakaian, berhias,

keinginan melakukan dan makan

perawatan diri Terapeutik

meningka 1.Sediakan lingkungan

yang terapeutik ( mis:

suasana rileks, privasi)

2. Siapkan keperluan

pribadi (mis: sikat gigi,

sabun

mandi)

3.Dampingi dalam
melakukan perawatan

diri

sampai mandiri

4.Fasilitasi

kemandirian, bantu jika

tidak mampu

melakukan perawatan

diri

5. Jadwalkan rutinitas

perawatan diri

Edukasi

1. Anjurkan melakukan

perawatan diri secara

konsisten sesuai

kemampuan