FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT
(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Annisa Firdaus

NIM : 202311101169
Tempat Pengkajian : Ruang IGD
Tanggal : 9 November 2021

I. Identitas Klien
1. Nama : Ny. L
2. No. RM : 327055
3. Tanggal lahir/ Umur : 5-11-1975/ 46 tahun
4. Alasan masuk RS :Pasien datang dengan penurunan kesadaran
5. Diagnosa medis : CVA ICH

II. Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
- Pain : pasien membuka mata dan mengerang pelan ketika diberi rangsangan
nyeri di sternum
2. Airway
- Jalan napas paten
3. Breathing
- Tidak ada retraksi dada
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
- Pengembangan dada simetris kanan kiri
- RR = 20 x/menit
- SpO2 = 98%, menggunakan rebreathing Mak 8 lpm
- Irama nafas regular
4. Circulation
- Akral dingin kering
- Nadi teraba lemah
- CRT >2 detik
- N = 80 x/menit
- TD 180/80 mmHg
 - MAP = 1/3sistole+2/3diastole =1/3(180)+2/3(80) = 60+53,6 = 113,6
- Konjungtiva anemis
5. Disability
- Kesadaran stupor GCS : E2 V2 M4
- Keadaan umum lemah, penurunan kesadaran, kelemahan di ektermitas dextra
atas bawah
- Pupil + cahaya 3 mm

B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga Ny. L mengatakan bahwa awalnya pada hari jum’at tanggal 5
November 2021 jam 09.00 saat berjalan Ny. L sempat terlihat sempoyongan lalu
pada jam 11.00 Ny. L terjatuh dari tempat tidur ketika sedang istirahat tidur.
Setelah itu pasien mengalami penurunan kesadaran. Keluarga Ny. L mengaku
bahwa Ny. L tidak ada riwayat mual muntah, tidak ada riwayat sesak ataupun
demam, dan tidak dalam perjalanan keluar kota dalam 2 minggu terakhir.
Keluarga Ny. L juga mengaku bahwa pasien akhir – akhir ini sering mengalami
nyeri tengkuk dan sakit kepala berat hingga vertigo, pasien memiliki masalah
berat yang mengganggu fikiran pasien akhir – akhir ini. Saat dilakukan
pengkajian keluarga pasien mengaku bahwa kakak laki – laki Ny. L juga
menderita stroke dan pernah dirawat di rumah sakit.

2. Riwayat Kesehatan Terdahulu :

a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rata – rata memiliki tekanan darah
diatas 150 bahkan diatas 200 dan pasien baik – baik saja tanpa gejala tanpa
keluhan saat tekanan darahnya tinggi. Namun terkadang pasien juga
menderita vertigo ketika tekanan darahnya sangat tinggi. Selain itu pasien
terkadang mengalami sesak napas ketika asam lambungnya naik. Keluarga
pasien mengatakan Ny. L tidak memiliki riwayat penyakit DM, CKD,
maupun penyakit menular seperti TBC, HIV, AIDS, hepatitis dan lain-lain.
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Pasien tidak mempunyai alergi obat, makanan, dll
c. Obat-obat yang digunakan
Keluarga pasien mengatakan saat pasien merasa tekanan darahnya tinggi
pasien akan meminum obat rutin amlodipine, dan apabila disertai dengan
 vertigo pasien akan meminum obat stugeron. Selain itu ketika asam lambung
pasien naik disertai sesak napas biasanya pasien akan meminum obat herbal
yang dibelinya di toko obat herbal langganannya.

3. Pengkajian Head To Toe

Keadaan Umum
Penurunan kesadaran stupor GCS : E2V2M4
Tanda-tanda Vital & Nyeri
TD = 180/80 mmHg
N = 80x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,9 °C
SpO2 = 98%, menggunakan rebreathing mask 8 lpm
MAP = 1/3sistole+2/3diastole =1/3(180)+2/3(80) = 60+53,6 = 113,6
Behavioral pain scale patient without ventilator
No Parameter Skor
1 Face : 3
Tenang/rileks (1)
Mengerutkan alis (2)
Kelopak mata tertutup (3)
Meringis (4)
2 Anggota badan sebelah atas : 1
Tidak ada pergerakan (1)
Sebagian ditekuk (2)
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari – jari (3)
Retraksi permanen (4)
3 Vokalisasi : 1
Kurangnya lokalisasi (1)
Mendengus kecil,, sering, dan tidak memanjang
(2)
Mendengus sering atau memperpanjang (3)
Berteriak atau keluhan lain (4)
Total 5
Keterangan : 3-5 tidak nyeri, 6-12 nyeri
Interpretasi :
Pasien tidak merasakan nyeri
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak ada lesi,
pertumbuhan rambut merata hitam,
Palpasi : tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis, sklera putih, bentuk simetris, pupil isokor kanan
kiri 3mm
c. Telinga :
Inspeksi: bentuk simetris, tidak terdapat perdarahan, oedem (-),
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada jejas dan luka, tidak tampak pernapasan
cuping hidung, tulang hidung simetris, terpasang NGT tertutup untuk dekompresi
lambung, memakai masker oksigen rebreathing 8 lpm
Kebutuhan oksigenase Ny. L
MV = TV x RR
MV = BB x (6-8)ml x 20/menit
MV = 65 x 6 x 20
MV = 7,8 ≈ 8 lpm
e. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada jejas, tidak ada luka, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan, nadi karotis teraba.
f. Dada
Paru
I : dada simetris, irama nafas regular, tidak ada luka dan jejas di sekitar dada, RR
20x/menit
P : Pengembangan dada simetris, tidak terdapat adanya massa di dada
P : Sonor di kedua lapang paru
A : suara nafas vesikuler, irama regular
Jantung
I : dada simetris, ictus cordis tidak terlihat, tidak tampak benjolan di sekitar dada,
tidak ada luka dan tidak ada jejas di sekitar dada
P : tidak teraba adanya massa di sekitar dada,
P : pekak
A : S1-S2 tunggal, irama regular
g. Abdomen
I : bentuk abdomen datar, tidak tampak adanya jejas pada abdomen,
A : ± 12x/menit
 P : timpani di seluruh lapang abdomen
P : tidak teraba massa
h. Urogenital
I : pasien terpasang kateter dengan urine residu 400 ml dengan karakteristik
warna urine kuning
i. Ekstremitas
L : tidak ada pembengkakan, terpasang infuse di ekstremitas anterior sinistra,
dicurigai pasien mengalami kelemahan di ekstremitas anterior inferior dekstra,
F : akral teraba dingin, agak pucat, CRT > 2 detik
M : pasien mengalami penurunan kesadaran tidak ada pergerakan pada
ekstremitas anterior inferior dekstra, ketika dirangsang nyeri di bagian ujung jari
ekstremitas anterior inferior pasien menekuk tangannya namun hanya ekstremitas
anterior inferior sinistra
1 5
1 5
j. Punggung tidak terkaji
k. Keadaan lokal
Pasien mengalami penurunan kesadaran (stuppor), terpasang infuse di ekstremitas
atas sebelah kiri, pasien terpasang NGT di hidung, pasien terpasang kateter urine
di urogenital
l. Tindakan Pre-Hospital Tidak terkaji
m. Pemeriksaan Penunjang
GDA : 106
Pemeriksaan laboratorium
EKG
Ct scan Cranial Serebral
Pengkajian Risiko Jatuh Morse Fall Scale (MFS)
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh, apakah pernah jatuh 0 25 25
dalam 3 bulan terakhir
2 Diagnosa sekunder, apakah memiliki 0 15 15
lebih dari satu penyakit
3 Alat bantu jalan, 0
a. Bed rest/dibantu perawat 0
b. Kruk/tongkat/walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
 4 Terapi intravena, apakah saat ini 0 20 20
terpasang infus?
5 Gaya berjalan/cara berpindah 20 0
a. Normal/bed rest/immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 10
c. Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0
a. Lama menyadari kondisi dirinya 0
sendiri
b. Mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total skala 60
Tidak ada risiko : 0-24, Risiko rendah : 25-50, Risiko tinggi: ≥ 51
Interpretasi: Klien tinggi berisiko jatuh

III. Daftar Diagnosa/ Masalah Keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066) b.d perdarahan serebral d.d
hasil ct scan, pasien mengalami penurunan kesadaran GCS E2V2M4,
kelemahan pada ekstremitas anterior inferior dekstra,
2. Risiko cedera (D.0136) dengan faktor risiko ketiakamanan transportasi,
hipoksia jaringan serebral, dan pasien tinggi risiko jatuh

IV. Rencana Keperawatan

1. Monitor tanda – tanda vital pasien
2. Monitor saturasi oksigen pasien
3. Monitor tingkat kesadaran pasien
4. Monitor MAP
5. Pasang infus dengan pengambilan sampel darah lengkap, PZ 20 tpm
6. Monitor intake dan output cairan
7. Berikan posisi semifowler
8. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
9. Pertahankan suhu tubuh normal
10. Monitor pola napas
11. Berikan oksigen
12. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan
13. Gunakan perangkat pelindung
14. Kolaborasi pemberian obat furosemid 1 ampule dan omeprazole 10 mg
15. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
16. Identifikasi jenis nutrien
17. Pasang NGT
18. Kolaborasi pemberian obat distiazem 50 mg diencerkan dengan PZ 50 cc
melalui syringe pulp dengan kecepatan 4cc/jam
19. Monitor tingkat kemandirian perawatan diri
20. Memasang kateter
 CATATAN PERKEMBANGAN
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
1. Memonitor tanda-tanda vital ( N = 80x/menit RR = 20 x/menit, S Perfusi serebral tidak efektif (12.00)
= 36,9 °C, TD 180/80 mmHg) S: Keluarga Ny. L mengatakan bahwa
2. Memonitor saturasi oksigen pasien (SpO2 98%) Ny. L mengalami penurunan
3. Memberikan posisi semi fowler 30o pada bed pasien kesadaran sejak hari umat minggu lalu
4. Memonitor pola napas klien (RR 20 x/menit, dipasang oksigen O: N = 80x/menit RR = 20 x/menit, S
rebreathing mask 8 lpm) = 36,9 °C, TD 180/80 mmHg, SpO2
Kebutuhan oksigenase Ny. L 98%, kesadaran pasien stupor GCS
MV = TV x RR E2V2M4,
MV = BB x (6-8)ml x 20/menit A: Masalah teratasi sebagian
MV = 65 x 6 x 20 P: Lanjutkan Intervensi
MV = 7,8 ≈ 8 lpm 1. Monitor intake dan output
5. Memonitor tingkat kesadaran pasien (stupor GCS E2V2M4) cairan
Pengkajian GCS pasien didapatkan pasien membuka mata ketika 2. Monitor status oksigenasi
dingsang nyeri di bagian sternum (E2), saat ditanya dengan 3. Monitor status cairan
ditepuk bagian lengannya pasien hanya mengerang suara tidak (masukan dan haluaran)
jelas (V2), ketika dirangsang nyeri di bagian ujung jari ekstremitas 4. Monitor tanda-tanda vital
anterior inferior pasien menekuk tangannya namun hanya 5. Monitor tingkat kesadaran
ekstremitas anterior inferior sinistra, motorik ekstremitas anterior 6. Monitor area stroke pada hasil
inferior dekstra pasien tidak berespon terhadap rangsangan nyeri ct scan
(M4) 7. Monitor SpO2 pasien
6. Memasang infus PZ 20 tpm sekaligus mengambil sampel darah 8. Monitor residu lambung
pasien vacutainer ungu dan vacutainer kuning 9. Monitor output urine
7. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK
Pasien tidak muntah tidak mual
(MAP = 1/3sistole+2/3diastole =1/3(180)+2/3(80) = 60+53,6 =
113,6)
8. Memonitor input dan output cairan
Input PZ 1/3 plabot 20 tpm
 Output 400 ml urine bag
9. Mempertahankan suhu tubuh normal (Suhu 36,9 oC)
10. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan ( memasang restrain bed
pasien )
11. Memberika injeksi furosemide 1 ampule dengan omeprazole
10mg
12. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan (keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi makanan khusus)
13. Memasang NGT sepanjang 42 cm (selain untuk nutrisi , NGT juga
untuk dekompresi)
14. Memasukkan obat kolaborasi pemberian obat distiazem 50 mg
diencerkan dengan PZ 50 cc melalui syringe pulp dengan
kecepatan 4cc/jam di three way
15. Memonitor tingkat kemandirian perawatan diri (pasien mengalami
penurunan kesadaran sehingga mobilisasi pasien terganggu,
kebutuhan toiletting pasien terganggu)
16. Memasang kateter (urine output 400 ml dengan karakteristik
warna kuning)