Nama : Tn.

N
Usia : 20 tahun
RMK : 000-000-001

Seorang pasien bernama Tn. N berusia 20 tahun, berjenis kelamin laki-laki dengan alamat di
Cikelet. Pendidikan terakhir SMA, suku sunda, agama islam, status perkawinan belum
menikah, pekerjaan swasta, dirawat di ruang syaraf dengan diagnosis medis Meningitis.

Keluarga mengatakan SMRS pasien sudah mengeluhan nyeri pada kepala dan merasakan
mual serta ada muntah sebanyak 2x/hari. Setelah 3 hari kemudian pasien tidak sadarkan diri
dan di rawat di RS di Jakarta selama 5 hari dengan kondisi masih tidak sadarkan diri serta ada
kejang. Kemudian keluarga membuat keputusan untuk dirujuk ke dr. Slamet garut. Kondisi
tn.N saat ini masih tidak sadarkan diri dengan nilai GCS GCS E3V2M4 dengan kesadaran
Stupor, kejang (-), panas (-).

Keluarga mengatakan pasien sudah menderita TB Paru dan sudah menjalani pengobatan 6
bulan. Keluarga juga mengatakan di lingkungan tempat tinggalnya di garut juga ada
menderita dengan batuk yang lama dan menjalalani pengobatan 6 bulan termasuk Ibu dari
Tn.N. Keluarga mengatakan ada riyawat penyakit yang sama TB Paru yaitu Ibu dari Tn.N.
Pasien tidak ada riwayat kecelakaan, pasien juga tidak pernah di rawat di RS sebelumnya,
tidak ada riwayat operasi dan tidak ada riwayat alergi. Riwayat pengobatan sebelumnya,
pasien mengonsumsi obat-obatan untuk mengurangi nyeri yang dibeli di warung. Keluarga
berharap anaknya sembuh dan bisa sadar kembali.

Peran pasien dalam keluarga ialah sebagai anak. Hubungan dengan orang terdekat terjalanin
dengan baik dan tidak ada masalah. Keluarga mengatakan pasien adalah tunawicara. Tidak
terlihat adanya interaksi dengan pasien lainnya karena saat ini pasien tidak sadar. Terkait
kegiatan keagamaan pasien SMRS, keluarga mengatakan pasien rajin beribadah 5 waktu.
Saat ini pasien diberikan makanan berupa susu melalui NGT sebanyak 6x sehari (200cc).
Keluarga mengatakan selama dirawat di RS pasien tidak ada BAB dan tidak ada penggunaan
alat bantu berupa laksatif/pispot. Terapi intravena yaitu terpasang infus RL 1500cc/24 jam.
Pasien terpasang DC dengan jumlah 500cc (jam 09.00 WIB) berwarna kuning pekat. Masalah
perkemihan, sakit pinggang, palpasi dan perkusi ginjal tidak dapat dikaji karena pasien dalam
keadaan tidak sadar. Kondisi blast saat ini normal (tidak teraba penuh).

Aktivitas pasien saat ini hanya terbaring ditempat tidur karena pasien tidak sadarkan diri,
sehingga permasalahan terkait tidur dan istirahat pasien saat ini juga tidak dapat dikaji. Pasien
tidak mampu melakukan perawatan diri, eliminasi pasien dibantu dengan alat. Pada
pemeriksaan fisik sistem pernapasan didapatkan hasil frekuensi pernapasan pasien 22x/m,
kedalaman normal, irama regular, bunyi napas vesikuler. Tidak ada retraksi dinding dada,
penggunaan otot bantu napas dan suara napas tambahan. Pasien tidak mengalami batuk dan
sputum. Pasien memiliki riwayat merokok, tetapi tidak ada riwayat asma/bronchitis/emfisema
maupun penyakit paru dalam keluarga.
Nama : Tn. N
Usia : 20 tahun
RMK : 000-000-001

Frekuensi nadi pasien sebanyak 88 kali/menit, irama: regular, TD:110/80mmHg dan suhu
36,50C. Capillary refill: < 2 detik. Nyeri dada dan palpitasi tidak terkaji. Tidak ada
peningkatan JVP, mukosa bibir kering dan suhu ekstrimitas teraba hangat. Tidak ada riwayat
penyakit jantung dalam keluarga.

Kesadaran pasien saat ini adalah stupor (E3 V2 M4), kaku Kuduk + (didapatkan tahanan),
kernign sign + (terdapat tahanan sebelum mencapau sudut 135 derajat dan brudzinski - (kaki
tidak fleksi). Hasil pengkajian nervus pada pasien yaitu, Nervus 1: tidak dapat dikaji; Nervus
2: tidak dapat dikaji; Nervus 3, 4, 6: reflek pupil (+), isokor, diameter 4mm; Nervus 5:baik,
terjadi kedipan mata saatdiberikan ransangan pada area sclera; Nervus 7: tidak dapat dikaji;
Nervus 8: tidak dapat dikaji; Nervus 9: tidak dapat dikaji; Nervus 10: tidak dapat dikaji;
Nervus 11: terdapat tahanan pada leher (kaku kuduk +); Nervus 12: tidak dapat dikaji.
Struktur abdomen pasien yang terkaji ialah meliputi I: Tidak ada asites, lesi, perdarahan,
sikatrik, umbilicus normal. Struktur abdomen datar. A: BU 10 kali/menit. P: Tidak terdapat
terdapat nyeri tekan pada kuadran bawah abdomen (melihat respon mata verbal dan motorik).
P: Timpani pada 4 kuadran.

Sejak sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur (pasien tidak sadar). Tidak ada
penggunaan tongkat/walker/prostese. Rentang gerak, skala kekuatan otot, keseimbangan dan
cara jalan, bentuk tulang belakang dan genggaman tangan/reflex tidak dapat dikaji. Tidak
ditemukan adanya kekakuan, edema dan deformitas pada persendian pasien.

TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Dosis Aturan pakai
Ceftriaxone IV 1g (1 Vial) 2x2
Dexamethasone IV 2 amp 4x2
OMZ IV 90mg 1x1
Infus RL IV 1500cc/24jam

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium: 29-11-2018

Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

Darah Rutin
 Hemoglobin 12,3 g/dl 14.0 - 18.0
 Hematocrit 36.9 % 40 - 52
 Leukosit 20.200 /mm3 3.800 - 10.600
 Trombosit 454.000 /mm3 150.000 - 440.000
 Eritrosit 5,25 Juta/mm3 3,6-5,8
 Laju Endap Darah 12.8 Mm/jam 0-10
Nama : Tn. N
Usia : 20 tahun
RMK : 000-000-001

Skala Risiko Jatuh (Skala Morse)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring
29-11-2018
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0 15
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental -
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 35
(Risiko
sedang)

Pemeriksaan Rontgen
Nama : Tn. N
Usia : 20 tahun
RMK : 000-000-001

Cor tidak membesar

Sinus dan diafragma kanan berselubung, kiri normal
Pulmo: hili normal, coracan bronkhovaskuler normal, tampak perselubungan opak homogeny
di hemithorak tengah sampai bawah kanan, tampak perselubungan opak inhomogen di lapang
atas dan bawah paru kanan
Kesimpulan: Parapneumic Effusion Kanan dan tidak Nampak kardiomegali
Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun
Seorang pasien bernama Tn. SM berusia 58 tahun, berjenis kelamin laki-laki dengan
alamat di Jl. Mesjid, Pasayangan Utara, Martapura. Pendidikan terakhir SMP, suku
banjar, agama islam, status perkawinan kawin, pekerjaan swasta, dirawat diruang
penyakit dalam dengan diagnosis medis Stroke Non Hemoragik + DM tipe II + ACS.
Pasien masuk rumah sakit karena mengalami kelemahan pada anggota badan sebelah
kiri sehingga sulit untuk digerakkan yang diawali dengan tangan dan kaki sebelah kiri
terasa kesemutan, saat makan tanpa disadari makanan keluar dari mulut dan sendok
makan yang dipegang terlepas dari tangan pasien, TD : 140/100 mmHg, pernafasan : 24
x/menit, nadi : 84 x/menit, suhu : 36,50C, GDS : 171 mg/dl.
Pasien pernah masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu, tepatnya tanggal 03 Maret 2019
selama 3 hari perawatan karena penyakit jantung dengan keluhan nyeri dada dan pasien
selalu kontrol setiap obat habis. Obat yang diberikan setiap kali kontrol yaitu ISDN 3 x
5 mg, bisoprolol 1 x 5 mg. Pasien juga baru diketahui memiliki gula darah tinggi saat
masuk rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan GDS : 410 mg/dl. Pasien diberikan obat
Metformin 3 x 500 mg oral dan glimeferid 1 x 2 mg (pagi saat makan).
Pada tanggal 04 mei 2019 jam 11.10 wita, pasien masuk rumah sakit lagi karena pasien
merasa kesemutan pada kaki dan tangan sebelah kiri. Kemudian pasien merasa sulit
untuk menggerakkan nya. Saat itu pasien sedang makan dan sendok yang dipegang tiba-
tiba terlepas dari tangan dan makanan yang ada dimulut tanpa disadari keluar. Setelah
itu pasien langsung dibawa ke rumah sakit masuk melalui IGD pada tanggal 4 Mei 2019
jam 11.10 wita, pada saat di IGD Pasien diberikan infus NS 20 tetes/menit, dilakukan
pemeriksaan GCS: E:4 ; V:5 ; M:6, Tanda-tanda vital TD: 120/60 mmHg, N: 63 x/menit
R: 24 x/menit T: 36,5OC. SPO2: 97%. Pasien tidak mendapatkan pemeriksaan EKG
dan pemasangan O2 selama dilakukan observasi di IGD. Pasien dilakukan observasi
selama 1 jam 30 menit. Pasien diantar ke ruang penyakit dalam untuk mendapatkan
perawatan selanjutnya pada jam 12.30 Wita. Selama 2 hari perawatan pasien
mendapatkan terapi Infus NS 20 tetes/menit, Injeksi Piracetam 1x12gr IV, citicolin 2x1
gr IV, mecobalamin 3x500µ, ranitidin 2x50 mg, metformin tab 3x500 mg, glibenclamid
1x2 mg, concore 1x20 mg, ISDN 3x5 mg, simvastatin tab 1x20 mg. Pada saat
pengkajian pada tanggal 6 Mei 2019 jam 10.00 wita, pasien mengeluh bicara pelo,
mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri masih lemah dan sulit untuk digerakkan.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan selalu kontrol berobat sejak 2 bulan yang
lalu, pasien juga memiliki riwayat diabetes melitus, hasil GDS pernah sampai 410 mg/dl
2 bulan yang lalu diperiksa saat masuk rumah sakit. Riwayat penyakit jantung dan
diabetes melitus juga ada pada ibu pasien. Istri dan anak pasien tidak ada yang sakit
seperti yang diderita pasien saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan, operasi
maupun alergi obat. Pasien pernah dirawat 2 bulan yang lalu dengan keluhan nyeri dada
(penyakit jantung) dan diabetes mellitus tipe II (GDS 410 mg/dl). Pengobatan pasien
yang dilakukan sebelumnya ialah Metformin tab 3 x 500 mg, Glibenclamid tab 1 x 2 mg
(pagi saat makan), ISDN tab 3 x 5 mg oral, Bisoprolol 1 x 5 mg oral. Sedangkan yang
didapatkan saat ini ialah Citicolin inj 2 x 1 gr / IV, Mecobalamin inj 3x 500µ, Ranitidin
inj 2x50mg, Metformin tab 3 x 500 mg, Glibenclamid tab 1 x 2 mg (pagi sebelum
Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun
makan), Concore tab 1 x 2,5 mg / pagi, Simvastatin tab 1 x 20 mg, ISDN tab 3 x 5 mg,
Infus Piracetam 20 tts/mnt, Infus NS 20 tts/mnt. Pasien mengatakan mempercayakan
seluruh pengobatan kepada petugas kesehatan yang merawatnya. Pasien berharap bisa
sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.
Nafsu makan pasien saat ini cukup baik, tidak ada perubahan yang signifikan. Pasien
makan makanan yang disediakan rumah sakit namun jarang bisa dihabiskan karena
kurang suka. hanya mampu menghabiskan ½ porsi yang disediakan karena pelo tapi
pasien mengganti makanannya dengan makan roti. Pasien dapat minum dengan normal,
menghabiskan 3-4 botol (2 liter)/hari, air yang diminum adalah air putih. BB: 64 Kg,
TB: 158 cm, Suhu: 36,5 0C.
Keadaan kulit, rambut dan kuku pasien tampak bersih, tampak pucat, lembab, rambut
pendek, kuku pendek dan tampak bersih. Kelembaban kulit normal, warna kulit sawo
matang, turgor baik (kembali < 2 detik), CRT < 2 detik, rambut dan kepala tampak
bersih dan pendek, kepala tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada kaku kuduk, mukosa bibir tampak
kering dan pucat, mulut tampak bersih, tidak ada lesi dan sariawan, tidak ada
peradangan tonsil, beberapa gigi berlubang dan patah. Pasien terpasang infus Ns 20
tetes/menit pada vena radialis ekstrimitas atas sinistra, dengan nomor abocket 20.
Tanggal defekasi terakhir pasien pada 05/05/2019. Frekuensi defekasi 1 kali/hari,
konsistensi padat dan warna kuning jernih. Pasien tidak ada masalah pada defekasi.
Struktur abdomen I : abdomen tampak simetris, tidak tampak adanya massa, umbilicus
normal, tidak ada lesi, tampak bersih, A: bising usus 20x/menit, P: timpani, P : tidak
teraba massa. Pasien tidak mengalami distensi abdomen dan tidak ada nyeri tekan pada
seluuruh kuadran. Frekuensi berkemih 4-5 kali/hari dengan jumlah ± 600 cc dan warna
kuning keruh. Pasien tidak ada keluhan berkemih, tidak ada sakit pinggang, palpasi
ginjal tidak teraba dan kondisi blast kosong.
Kemampuan perawatan diri pasien selama di rumah sakit dibantu orang lain dan alat.
Frekuensi nafas pasien 24 x/menit. Irama regular dan bunyi nafas vesikuler. Pasien
memiliki riwayat merokok sejak usia 20 tahun pasien merokok, menghabiskan 1
bungkus rokok setiap harinya, namun semenjak sakit 2 bulan yang lalu pasien sudah
berhenti merokok. Pasien tidak ada riwayat asma/ bronchitis/ emfisema dan tidak ada
riwayat penyakit paru dalam keluarga. Pasien tidak mengalami batuk, tidak ada
penggunaan otot bantu napas maupun suara napas tambahan. Pemeriksaan dada
menunjukkan I: tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada lesi,
tidak tampak ada massa, P: tarikan dinding dada simetris, tidak ada teraba massa,
taktil premitus normal, P: redup/Pekak pada area hepar & jantung, A: Tidak terdengar
bunyi wheezing, tidak terdengar bunyi ronchi.
Pengkajian sirkulasi pasien didapatkan frekuensi nadi: 84 x/mnt, irama regular dan TD:
130/70 mmHg. Pasien tidak ada keluhan nyeri di dadanya. Perkusi didapatkan sonor
pada paru redup pada jantung. CRT pasien kembali < 2 detik. Pasien tidak memiliki
edema, tidak ada memiliki irama jantung yang abnormal dan suhu ekstremitas pasien
teraba hangat. Keluarga pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit jantung.
Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun
Saat ini rentang gerak pasien terbatas dengan skala kekuatan otot 5555-4333-5555-
4333. Selama sakit pasien berbaring ditempat tidur, meremas bola karet, belajar
berjalan. Keseimbangan dan cara jalan pasien mengalami kelemahan kaki dan tangan
kiri, bentuk tulang belakang normal, genggaman tangan/ refleks pada tangan sebelah
kiri masih lemah, pergerakkan dibantu istri dan anak, tidak ada masalah pada persendian
seperti, nyeri, kekakuan, edema dan deformitas.
Pasien tidak ada keluhan tidur, pasien tidur selama +/- 10 jam/hari. Fungsi penglihatan
pasien baik, dapat melihat dengan jelas. Posisi bola mata simetris, tidak ada kelainan
posisi, gerakan mata normal, tidak ada pembatasan gerak bola mata, konjungtiva pucat,
tampak anemis, kornea normal, sclera, tidak ikterik, pupil normal normal, miosis (+),
mibriasis (+), tidak ada keluhan nyeri pada fungsi penglihatan dan tidak menggunakan
kontak lensa / kacamata. Tidak ada keluhan pada pendengaran, tidak ada keluhan pada
telinga seperti, nyeri, adanya cairan, tinnitus, perasaan penuh pada telinga, struktur luar
telinga baik, tidak ada luka, simetris kiri dan kanan. Penciuman baik, kedua lubang
hidung dapat mencium bau dengan baik, kondisi hidung simetris, tidak ada keluar
cairan dari hidung. Pasien tidak mengalami vertigo, namun masih terasa pusing bila
berdiri. Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 4, 5, 6. Kemampuan mengambil
keputusan dibantu istri dan anak-anak. Istri pasien mengatakan masih belum memahami
bagaimana proses penyakit gula darah samai bisa menyebabkan stroke untuk
menghindari hal-hal yang memperberat penyakit juga masih belum cukup dipahami.
Pasien mengungkapkan bahwa dirinya menyadari penyakit yang dideritanya cukup
serius dan merupakan akibat dari gaya hidup sebelumnya yang kurang baik. Pasien
menyerahkan seluruh pengobatan yang perlu dilakukan untuk kesembuhannya kepada
petugas kesehatan yang merawatnya. Pasien berharap dapat segera sembuh agar bisa
beraktivitas dan bekerja seperti biasa yaitu berjualan ditoko karena pasien merupakan
tulang punggung keluarga. Pasien juga mengatakan merasa bersalah karena akan
menyusahkan anak dan istri dalam merawat pasien. Saat ini masih bergantung dengan
istri dan anak-anak dalam membantu aktivitas harian. Pasien sering diam dan menjawab
seadanya apa yang ditanyakan perawat karena masih sulit berbicara.
Pasien mengatakan selama sakit tidak pernah melakukan hubungan suami istri. Tidak
ada keluhan tentang keturunan, pasien memiliki 2 orang anak yang semua sudah besar.
Pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit hubungan seksual maupun keluhan gatal di
bagian tubuhnya. Dalam pengambilan keputusan dalam rumah tangga pasien selalu
berkoordinasi dengan istri dan anak-anaknya sehingga tidak ada keputusan yang
diputuskan sendiri. Stresor pasien dalam 1 tahun terakhir yaitu saat pertama sakit 2
bulan yang lalu dan di diagnosa ada penyakit jantung. Koping yang biasa digunakan
ialah sholat. Pengobatan untuk mengatasi stress yaitu dengan ngobrol dengan istri dan
anak-anak atau menonton TV. Pasien mengatakan cemas dengan pekerjaan yang saat ini
hanya dikerjakan istri. Saat ini istri dan anak-anak merupakan system pendukung
terbaik yang dirasakan pasien selain dukungan dari keluarga yang lain. Pasien sangat
kooperatif saat dilakukan pengkajian oleh perawat meski jawabannya seadanya karena
pasien masih sulit berbicara.
 Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun
Pasien merupakan kepala keluarga dalam rumah tangga nya. Anak pasien ada 2 orang
yang semua sudah kuliah. Pasien bekerja sebagai pedagang di toko pakaian milik
sendiri. Hubungan dengan orang terdekat sangat baik. Saat sakit selalu dijenguk oleh
keluarga dan tetangga di dekat rumah pasien. Saat dirawat pasien hanya sendiri diruang
perawatan sehingga tidak ada interaksi dengan pasien-pasien lain. Komunikasi pasien
baik, namun seadanya berbicara karena masih kesulitan dalam berbicara. Jawaban yang
diberikan sesuai dengan apa yang ditanya namun cukup singkat. Pasien mengatakan
terkadang merasa bersalah karena selama sakit pekerjaan yang seharusnya dilakukannya
untuk sementara harus digantikan oleh istri.
Pasien beragama Islam dan taat beribadah. Pasien meyakini bahwa beribadah yang taat
dapat mendekatkan dirinya dengan Tuhan. Selagi pasien sehat selalu melaksanakan
sholat 5 waktu, sholat jum’at dan kegiatan-kegiatan keagamaan lainnya karena pasien
juga pengurus masjid. Sejak sakit kegiatan-kegiatan tersebut tidak dapat sepenuhnya
diikuti lagi. Saat ini pasien menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dengan keadaan
sakit yang dideritanya. Pasien juga meminta anak-anak dan istrinya untuk selalu
mendoakan pasien agar segera sembuh. Saat dirumah, sesekali meminta pemuka
agama/ustad untuk mendoakan kesembuhan pasien

TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Citicolin injeksi Intra Vena 2 x 1 gr

Mecobalamin
Intra Vena 3 x 1 ml
injeksi

Ranitidin injeksi Intra Vena 2 x 50 mg

Metformin tablet Oral 3 x 500 mg

 Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun

1 x 2 mg
Glimeperid tablet Oral
(pagi saat

makan)

1 x 2,5 mg
Coucor tablet Oral
(pagi)

1 x 20
Simvastatin tablet Oral
mg

(malam)

Isosorbide
Oral 3 x 5 mg
Dinidrate tablet

Piracetam Intra Vena 1 x 1 gr

Infus Normal
Intra Vena 20 tetes/menit
Saline
 Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun

PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( Tanggal 04 Mei 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,7 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric

Leukosit 7.700 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance

Hematokrit 46,3 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates

Trombosit 158.000 150 – 356 ribu/ul Impedance

RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance

Limfosit% 26 25.0 – 40.0 % Impedance

MID% 4.0 – 11.0 % Impedance

Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance

Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance

MID# ribu/ul Impedance

KIMIA

GULA DARAH

Gula darah sewaktu 171 <200 mg/dl GOD-PAP

GDS 2 jam PP 281 <200 mg/dl GOD-PAP

 Nama : Tn. SM
Usia : 58
tahun
GINJAL

Ureum 26 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot

Creatinin 1,15 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe

Cholesterol 158 130 - 200 mg/100 ml

Uric Acid 4,7 3,4 – 7,0 mg/100 ml

Triglycerida 149 < 175 mg/100 ml

HDL 41 35-55 mg/dl

FOTO CT – SCAN (Tanggal 07 Mei 2019)

Dilakukan pemeriksaan head CT – Scan pada penderita dengan klinis SNH tanpa
kontras dengan hasil :
 Taka tampak soft tissue swelling
 Tabulla eksterna / interna intak
 Gyri dan sulci tak prominent
 Sistema ventrikel tak melebar
 Batas cortex medulla tegas
 Tampak lesi hypodens region parietalis aspek dextra
 Struktur medial di tengah
 Tampak kalsifikasi dipineal body et plexus choroideus bilateral
 SPN yang tervisualisasi normolusent
Kesan : Infark cerebri region parietalis aspek dextra dan kalsifikasi dipineal body et
plexus choroideus bilateral
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

Identitas Pasien :
Nama : Tn A Suku : Banjar
Umur : 36 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Banjarmasin Pekerjaan : swasta
Pendidikan terakhir : S1 No Rekam Medik :003
Keadaan Umum :
Paien terbaring di tempat tidur, kesadaran compos mentis, GCS E4, V5, M6, TD
110/90, Nadi 113 x/m, Respirasi 29x/menit , suhu 36,1 oC, SpO2 98%, terpasang
O2 nasal canule 3 lpm.

Keluhan Utama : sesak nafas dan cape jika bergerak /beraktivitas (berjalan
kekamar mandi) jika tidak menggunakan oksigen
Diagnosa Medis: Kardiomiopati

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit:
Pasien masuk rumah sakit karena sesak napas sejak tanggal 5 April 2019 dan
semakin memberat pada tanggal 9 April 2019 sekitar jam 22.00 wita dan di
rumah pasien mencoba memasang oksigen sendiri namun keluhan sesak tidak
berkurang sampai sekitar jam 24.00 pasien dibawa keluarga ke IGD dan mulai
di rawat di ruang jantung pada tanggal 10 April 2019 sekitar jam 06.30 wita.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak kuliah namun tidak diobati dan
riwayat merokok sejak tahun 1999 dan berhenti tahun 2016, pada tahun 2016
pasien di diagnosa jantung pertama kali oleh dokter
Pada tanggal 5 April 2019 merasa sesak napas dan semakin memberat pada
tanggal 9 April 2019 sekitar jam 22.00 wita dan dibawa keluarga ke IGD dan
dirawat di ruang jantung pada tanggal 10 April 2019 sekitar jam 06.30 wita

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mempuntai riwayat hipertensi dan sudah 3 kali di rawat di ruang
alamanda., terakhir dirawat sekitar 2 bulan yang lalu, pasien juga
mengkonsumsi minuman keras dan obat-obat terlarang kurang lebih selama 7
tahun terakhir.

Riwayat penyakit keluarga :

Orang tua pasien (ayah) juga mempunyai riwayat penyakit jantung.

1
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

Riwayat medik dan sosial Kecelakaan tidakRiwayat

pernahpengobatan Sebelumnya Clopidogril 1x75mg Di
Dirawat terakhir dirawat di RS ±2 bln yang lalu.
Saat ini
Operasi tidak pernah Alergi tidak ada Penyakit tidak ada Lain-lain tidak ada
Inj. Omeprazole 1x30mg
Inj. Furosemide 20mg (1-0-0)

Persepsi klien tentang kesehatan pasienberanggapansakity

minuman beralkohol.

2
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat
sakit Makanan
Sebelum MRS: 3x/hari ( nasi, lauk sayur)
Sesudah MRS: 3x/hari (dengan porsi yang disediakan rumah sakit disertai
dengan pisang dan terkadang tidak habis)

Minuman
Sebelum MRS: minum teh , air putih dan tidak ada dibatasi.
Sesudah MRS: minum ±3 gelas air mineral (pasien dibatasi untuk cairannya
tidak boleh lebih dari 1.250 ml).

Nafsu makan
Sebelum MRS: tidak ada gangguan
Sesudah MRS: tidak ada gangguan namun, terkadang merasa nasi/bubur yang
disediakan tidak enak, sehingga terkadang keluarga pasien membawa makanan
dari rumah.

Muntah: Tidak ada

Keluhan/masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi: Makanan yang ada tidak
enak
Perawatan kulit, rambut dan kuku:
Kulit pasien berwarna sawo matang, tidak ada lesi, lembab, keluar keringat dan
akral teraba dingin
Rambut hitam bergelombang dan sedikit agak panjang. Kuku pendek, bersih
dan tidak ada yang rusak.

3
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

BB : 92 kg TB : 169 cm Suhu : 36,1 oC

Kelembaban kulit lemban Warna kulit sawo matang Turgor kulit < 3 detik
Kondisi kulit , tidak ada lesi, lembab, tidak ada
Kuku pendek,bersih
Rambut dan kepala rambut hitam bergelombang dan sedikit agak panjang,
Muka pasien terlihat pucat dan seperti kehitaman.
Kelenjar tiroid tidak ada perbesaran
JVP tidak ada peningkatan (7 cmH2O)
Kaku kuduk tidak ada
Mukosa bibir tidak ada sianosis, mukosa lembab
Kebersihan mulut bersih
Peradangan tonsil tidak ada
Gigi lengkap
Penggunaan NGT tidak ada
Terapi intravena / parenteral pasien terpasang vemplon dan syringe
pump furosemide.
Lain-lain akral teraba dingin

4
 Nama : Tn.
Us : 36
RMK : 000-000-003

3. Pola Eliminasi
Tanggal defekasi terakhir : 9 April2019
Frekuensi defekasi 1-2x Konsistensi lembek Warna kuning
Masalah defekasi tidak ada
Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) tidak ada
Bising usus 13x/menit
Struktur abdomen simetris, lingkar perut 92 cm, tidak ada lesi, tidak ada
peradangan di umbilicus
Distensi tidak ada
Nyeri tekan tidak ada
Lain-lain tidak ada

Frekuensi berkemih 3-4x Jumlah ± 600 ml Warna kuning kecoklatan

Penggunaan alat bantu berkemih tidak ada
Keluhan /masalah berkemih tidak ada
Sakit pinggang tidak ada
Palpasi ginjal tidak teraba
Perkusi ginjal redup
Kondisi blast kosong tidak ada distensi
Lain-lain tidak ada

Diagnosis Keperawatan:

5
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi v v
Berpakaian/berdandan v v
Eliminasi/toileting v v
Mobilitas di tempat v v
tidur
Berpindah v v
Berjalan v v
Naik tangga v -
Berbelanja v -
Memasak v -
Pemeliharaan rumah v -

6
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu
orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
Mandi : 2x/hr
Gosok gigi : 2x/hr
Keramas : 2-3x /mgg
Potong kuku : 1x /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 2x /hr
Gosok gigi : 2x/hr
Keramas : - x/mgg
Potong kuku : - x/mgg

Pernapasan
Frekuensi napas : 29x/menit kedalaman : dangkal irama : ireguler
Inspeksi didapatkan napas cuping hidung, bentuk dada simetris, tidak ada
retraksi diding dada
palpasi gerakan dada simetris, taktil premitus gataran simetris
perkusi sonor pada kedua lapang paru
Bunyi napas/ auskultasi vesikuler disemua lapang paru.
Riwayat merokok sejak tahun 1999 sampai 2016 (dalam sehari ±2 bungkus).
Riwayat asma/bronchitis/emfisema tidak ada
Riwayat penyakit paru dalam keluarga tidak ada
Batuk kadang kadang
Penggunaan otot bantu napas tidak ada
Suara napas tambahan tidak ada
Adanya sputum tidak ada

7
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

Sirkulasi
Frekuensi nadi 113x/menit irama reguler TD 110/90 mmHg
Perkusi dada sonor Nyeri dada tidak ada
Capillary refill < 3 detik
Edema tidak ada
Palpitasi tidak ada
Suhu ekstrimitas 36,1oC
Riwayat penyakit jantung dalam keluargan Orang tua pasien
(ayah) Pada pemeriksaan dada didapatkan
I : pulsasi iktus kordis tidak terlihat, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan tungkai,
A : S1 S2 Tunggal,
P : PMI teraba di sepanjang ICS V mid clavikula line (MCL) 1-2 cm
P : batas kanan atas jantung ICS 2 linea para sternal dextra, kanan bawah ICS V liner
para sternal dextra, kiri atas ics 2 linea para sternal sinistra, kiri bawah ics 5 linea media
clavicula sinistra.
Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan -
Aktivitas di waktu luang istirahat, sejak sakit terbaring di tempat tidur
Rentang gerak tidak terbatas Skala kekuatan otot 5-5-5-5 5-5-5-5
5-5-5-5 5-5-5-5
Keseimbangan dan cara jalan seimbang bentuk tulang belakang tidak ada kelainan
Genggaman tangan/reflex kuat
Penggunaan tongkat/walker/prostese tidak ada
Persendian: Nyeri tidak ada, kekakuan tidak ada, edema tidak ada, deformitas tidak ada
Lain-lain Pasien mengatakan merasa capek dan sesak jika bergerak kekamar mandi jika
tidak menggunakan oksigen.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Waktu tidur : sebelum sakit - , saat sakit ±4-5 jam sehari
Keluhan yang mempengaruhi tidur sesak nafas
Keluhan letih : tidak ada
Lingkaran gelap di mata tidak ada
Penggunaan hipnotik / sedasi tidak ada
Lain-lain Pasien mengungkapkan keluhan yang mempengaruhi tidur adalah sesak
nafas.

8
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

6. Pola Kognitif – Persepsi

Fungsi penglihatan normal, pasien nampak sibuk bermain hp
Posisi bola mata simetris
Gerakan mata tidak ada batasan gerakan mata
Konjungtiva tidak
anemis Kornea jernih
Sklera tidak ikterik
Pupil isokor
Keluhan nyeri tidak ada
Pemakaian alat bantu penglihatan tidak ada

Fungsi pendengaran normal, dapat menjawab sesuai pertanyaan

Struktur luar telinga simetris kiri dan kanan
Cairan dari telinga tidak ada
Perasaan penuh dalam telinga tidak ada
Tinnitus tidak ada
Keluhan nyeri
Penggunaan alat bantu dengar tidak ada

Fungsi penciuman normal, klien mampu mencium bau parfum

Kondisi hidung bersih dan simetris
Cairan dari hidung tidak ada
Vertigo tidak ada Pusing tidak ada
Tingkat kesadaran compos mentis GCS E4 V5 M6.
Kemampuan mengambil keputusan sendiri dan juga berdiskusi dengan istri
Lain-lain tidak ada

9
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

Persepsi klien tentang penyakitnya menerima sakitnya sebagai akibat merokok dan HT bisa menjag
Isyarat non verbal perubahan harga diri tidak ada Lain-lain tidak ada

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

Dampak sakit terhadap seksualitas tidak ada gangguan Riwayat haid-
Pemeriksaan payudara sendiri- Keluhan mengenai keturunan tidak ada Tindakan pengendalian kela
Riwayat penyakit hubungan seksual tidak ada Keluhan gatal-gatal tidak ada
Lain-lain tidak ada

10
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

9. Pola Koping – Toleransi Stres

Cara pengambilan keputusan klien Pasien mengambil keputusan sendiri dan
juga berdiskusi dengan istri
Stresor dalam 1 tahun terakhir tidak ada
Koping yang biasa digunakan yaitu berbicara dengan keluarga
Pengobatan untuk mengatasi stress
Kecemasan tidak ada
Sistem pendukung
keluarga
Perilaku yang ditunjukkan klien
Lain-lain tidak ada

10. Pola Peran – Hubungan

Peran dalam keluarga kepala keluarga
Hubungan dengan orang terdekat terjalin dengan baik
Interaksi dengan pasien lain baik terlihat pasie meminjamkan charger hp
Cara berkomunikasi dapat menjawab pertanyaan perawat
Efek perubahan peran tidak ada
Perilaku selama dirawat kooperatif
Bahasa yang digunakan sehari-hari bahasa banjar
Lain-lain tidak ada

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Persepsi klien tentang agama pasien beragama islam
Kegiatan keagamaan sholat di tempat tidur
Sikap terhadap nilai pasien berharap
sembuh Bantuan spiritual tidak ada
Lain-lain tidak ada

11
 Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8/4/19
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,4 12.50 – 15.60 g/dl Colorimetric

Leukosit 8,4 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4,49 4.00 – 5.30 juta/ul Impedance

Hematokrit 38,6 37.00 - 47.00 vol% Analyze Calculates

Trombosit 366 150 – 450 ribu/ul Impedance

MCV, MCH, MCHC

MCV 86,0 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates

MCH 27,2 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates

MCHC 31,6 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates

KIMIA

GULA DARAH

Gula darah sewaktu 137 <200 mg/dl GOD-PAP

FAAL LEMAK DAN JANTUNG

CKMB 6 0-24 U/L Optimized (C)

HATI

SGOT 27 0–46 U/I IFCC

SGPT 24 0–45 U/I IFCC

GINJAL

Ureum 37 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot

Creatinin 0,91 0.6 – 1.2 mg/dl Jaffe

ELEKTROLIT

12
 Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

Natrium 138 135 – 146 mmol/I ISE

Kalium 3,6 3.4 – 5.4 mmol/I ISE

Chlorida 102 95 – 100 mmol/I ISE

13
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

2. Ekokardiogram Tanggal 1/4/19

- MR Ringan
- Dimensi LA top normal, LV Dilatasi, tak tampk thrombus/vegetasi intra
kardiak
- Fungsi sistolik LV Menurun (EF by teach 18%)
- LVH Eksentrik
- Analisa segmental LV akinetik antero septal anterior-intero septal-interon-
hipokenitik segmen yang lain

3. Foto Rontgen Tanggal 9/4/19

- Posisi AP
- ICS terlihat sampai 8 costa
- Vaskularisasi terlihat banyak
- Costaphrenicus tumpul
- Kardio phrenicus tajam
- Pinggang Jantung Hilang
- Apeks jantung tertanam
- CTR:4+8/19=63%
- Kesimpulan : kardiomegali, efusi pleura, masalah katup dan oedema paru,
serta kardiomiopati

4. EKG Tanggal 9/4/19

- Irama : Sinus
- HR : 1500 : 15 = 100x/m
- Axis : normo axis
- Gelombang P : 2 0,08 detik
- Interval PR : 0,16 Detik
- Komplek QRS : 0,04 Detik
- Gelombang T : 0,04 Detik
- Q patologis : V1, V2, V3
- Kesimpulan : Low Voltage, Sinus takikardi, OMI Anteriol Septal

14
Na : Tn. A
ma : 36 tahun
Us : 000-000-

TERAPI MEDIS
Rute
Tanggal Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi
Terapi
Rabu Omeprazole IV 1x30mg menurunkan produksi
9/4/19 asam lambung
tersebut dengan cara
menghambat pompa
proton

Furosemide IV 20mg/1-0-0 Golongan diuretic

dengan tujuan
mengeluarkan cairan
dan garam dalam
tubuh

Digoxin Oral 1x 1,25mg Meningkatkan

kontraktilitas otot
jantung

Clopidogrel Oral 1 x 75 mg antiplatelet yang

digunakan untuk
mencegah pembekuan
darah

Concor Oral 1x2,5 mg Antihipertensi

golongan betablocker

Obat kombinasi
Uperio Oral 2x50 mg
golongan inhibitor
neprilysin (NEP) dan
blocker reseptor
angiotensin II

15
Nama : Tn. N
Usia : 42
tahun

Seorang pasien bernama Ny. Y berusia 42 tahun, berjenis kelamin perempuan dengan
alamat di Jl. Suka Maju. Pendidikan terakhir SMA, suku jawa, agama islam, status
perkawinan menikah, pekerjaan swasta, dirawat diruang penyakit dalam dengan
diagnosis medis Chronic Kidney Disease (CKD) Grade 5. Pasien datang dengan
keluhan nyeri kepala+pusing, mual, dan nyeri pada epigastrik. Pasien mengeluhkan
kondisi saat ini dimulai dari di rumah sejak + 1 minggu yang lalu, pasien merasa sakit
kepala dengan perasaan berputar putar disertai dengan rasa mual dan nyeri pada ulu
hati, pasien kemudian berobat ke puskesmas dan diberikan obat paracetamol, obat
penambah darah, namun kondisi pasien tidak mengalami perbaikan, kemudian pasien
memilih untuk berobat ke dokter umum kemudian pasien disarankan untuk berobat ke
rs, pasien masuk ke rs pada tanggal 11 Nov dengan kondisi sangat lemah dan kemudian
diberikan tindakan medis dan keperawatan.

Pasien memiliki riwayat penyakit Maag, Hipertensi, Anemia dan keluarga pasien
memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah di rawat sebelumnya di RS, tidak
pernah mengalami kecelakaan, tidak pernah operasi dan tidak terdapat riwayat alergi.
Pengobatan pasien sebelumnya yaitu berobat ke puskesmas dan dokter dengan keluhan
pusing dan mual. Saat ini pasien diberikan iv ringer lactat 500 ml 20 tpm. Pasien
mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang penting. Pasien sangat menghargai
kesehatan dan kesehatan harus dijaga dengan baik.

Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang. Pasien tidak dapat makan dengan
maksimal, tidak dapat menghabiskan makanan yang disediakan oleh RS dan minum 1,5
liter perharinya (air putih). Pasien tidak ada muntah. Pasien mengungkapkan ada sensasi
mual dan pahit setiap kali makanan masuk. BB : 55 kg, TB : 148 cm dan suhu 36,5 oC.
Kondisi kulit pasien terlihat kering dan pecah pecah serta terdapat lesi pruritus dengan
kondisi terbuka dan berdarah, warna kulit kuning langsat, turgor ≤ 2 detik. Persebaran
rambut rata, rambut pendek, hitam, tidak ada ketombe, bersih dan terpelihara. Bentuk
kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan. Tidak tampak
adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan JVP dan tidak ada kaku kuduk.
Mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, tidak berbau, tidak terdapat karies pada gigi,
tidak ada peradangan tonsil dan gigi terlihat rapi dan putih bersih. Pasien tidak
terapasang NGT, pasien terpasang terapi intravena (infus 20 tpm di vena radialis dekstra
tanggal pemasangan 11-11-2018).

Pasien tidak ada BAB saat di RS, pasien mengatakan tidak ada sensasi ingin BAB.
Pasien tidak menggunakan alat bantu laksatif/pispot. Struktur abdomen tampak normal
dengan hasil I : bentuk normal, tidak ada asites, tidak ada distensi, elastisitas baik,
warna kulit baik dan normal, simetris pada 4 kuadran, A : bising usus 18x/m, dan
teratur, P : suara timpani kuadran kanan atas, suara pekak kuadran kanan bawah, suara
timpani kuadran kiri atas, redup kudran kiri bawah, P : tidak ada pembesaran pada hati,
ginjal, dan spleen. Tidak terdapat distensi, namun terdapat nyeri tekan bagian epigastrik.
Nama : Tn. N
Usia : 42
tahun

Frekuensi berkemih pasien 2x/hari dengan jumlah 500 cc berwarna kuning pekat.
Pasien tidak menggunakan alat bantu. Frekuensi urin sedikit. Pasien mengatakan ada
perasaan penat pada pinggang. Pada palpasi ginjal teraba, tidak terdapat pembesaran
dan perkusi ginjal suara pekak, tidak ada pembesaran. Kondisi blast teraba penuh.
Balance cairan= 1975 cc (+), Input = 3300 cc, Output = 1325 cc, IWL= 825 cc.

Tidak ada permasalahan pada pernafasan pasien. Frekuensi napas 20x/menit, kedalaman
normal dengan irama regular dan bunyi napas vesikuler. Pasien tidak ada riwayat
merokok dan tidak ada riwayat asma, keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit
paru. Tidak ada batuk, penggunaan otot bantu napas, suara napas tambahan atau
sputum. Frekuensi nadi pasien 96x/menit dengan irama reguler dan TD 140/90 mmHg,
Perkusi dada redup pada bagian jantung. Pasien tidak ada nyeri dada dan palpitasi.
Capillary refill < 3 detik. Terdapat edema pada kedua ektremitas bawah (kedua kaki)
grade 1. Suhu ekstrimitas teraba hangat 36,5 ‘c. Tidak ada riwayat penyakit jantung
dalam keluarga.

Kemampuan perawatan diri pasien dibantu oleh orang lain. Rentang gerak pasien tidak
terhambat dengan skala kekuatan otot 4-4-4-4. Keseimbangan dan cara berjalan pasien
yaitu hanya berbaring. Bentuk tulang belakang normal. Genggaman tangan/reflex
normal, kuat. Tidak terdapat penggunaan tongkat. Tidak ada deformitas pada
persendian. Pasien mengeluh nyeri dengan kriteria P: Nyeri ulu hati dan kepala, Q:
Serasa disayat dan ditekan, R: Epigastrik menjalar ke pinggang, S: 5 (1-10), T: ketika
pasien berbaring, duduk dan berdiri.

Pasien mengatakan susah tidur karena lingkungan dan sakit kepala. Sehingga merasa
lemas dan mengantuk. Saat ini pasien hanya tidur 4-5 jam/hari. Pasien tidak ada
menggunakan hipnotik maupun sedasi. Fungsi penglihatan pasien baik, mampu
merespon cepat terharap stimulasi/ rangsang cahaya dan suara. Posisi bola mata simetris
antara kedua sisi. Gerakan mata pasien dapat mengikuti gerakan jari 8 arah.
Konjungtiva tidak anemis, kornea bening, sklera putih, tidak tampak ikterik dan reflex
pupil normal, bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi. Pasien tidak mengeluh adanya
nyeri dan tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan.

Fungsi pendengaran pasien baik, struktur luar telinga tidak ada lesi, letak simetris antara
sisi kiri-kanan, tidak ada cairan dari telinga, tidak ada perasaan penuh dalam telinga,
nyeri, namun ada keluhan telinga berdengung saat sakit kepala berat. Pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran. Fungsi penciuman baik dengan kondisi hidung
normal, simetris serta tidak ada pengeluaran cairan. Pasien mengalami vertigo dan
pusing, saat dikaji , pusing tidak berkurang. Tingkat kesadaran compos mentis dengan
GCS E4 V5 M6.
Nama : Tn. N
Usia : 42
tahun

Pasien mengatakan awalnya waktu didiagnosis pasien belum dapat menerima keadaan
saat ini dan menganggap bahwa dirinya hanya sakit biasa, namun dengan dukungan
keluarga, pasien dapat menerima keadaan saat ini dengan ikhlas. Pasien berharap
kondisinya dapat stabil dan membaik.Ekspresi afek/emosi pasien stabil dan tidak
tampak sedih atau marah. Sakit yang dialami pasien tidak berdampak pada
seksualitasnya. Pasien tidak ada keluhan mengenai keturunan, tidak ada riwayat
penyakit hubungan seksual maupun keluhan gatal-gatal.

Pasien mengatakan setiap keputusan selalu dipertimbangkan dengan matang serta selalu
berdiskusi bersama keluarga dan pasien mengatakan sudah menerima kondisinya.
Koping yang biasa digunakan yaitu berbicara dengan keluarga merupakan salah satu
kegiatan yang pasien lakukan untuk mengatasi kecemasan nya. Sistem pendukung
pasien adalah keluarga dan kerabat terdekat. Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif
dan ramah.

Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dalam sebuah keluarga, pasien juga ikut
membantu menafkahi keluarganya dengan berjualan kecil-kecilan. Hubungan dengan
orang terdekat sangat baik, tidak terdapat masalah. Interaksi dengan pasien lain juga
baik, pasien mengatakan sering berkomuikasi dengan pasien ataupun keluarga pasien
yang lain. Pasien berkomunikasi dengan baik dan menggunakan bahasa banjar. Pasien
mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasa karena sakit, namun hal tersebut tidak
terlalu mempengaruhinya. Pasien percaya dengan adanya tuhan dan pasien menganut
agama islam. Pasien tidak memerlukan bantuan spiritual.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,8 12.50-16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 8,6 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit - 4.10-6.00 Juta/ul Impedance
Analyzer
Hematokrit 20,8 42.00-52.00 Vol%
Calculates
Trombosit 120 150-450 Ribu/ul Impedance
Analyzer
Limfosit 14 12.1-14.0 %
Calculates
GINJAL
Nama : Tn. N
Usia : 42
tahun

Moodif-
Ureum 233 10-50 mg/dl
barhelot
Creatinin 16,55 0,7 – 1,4 mg/dl Jaffe
ml/mnt/I,7
GFR (Grade 5) 3,842 33.0-37.0
3m2

2. Foto EKG
Nama : Tn. N
Usia : 42
tahun

RONTGEN

3. Lain-lain

Terapi Medis

Rute
Nama Obat Dosis Indikasi
Pemberian
NaCl 0,9% IVFD 20 tpm Digunakan untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang karena beberapa
faktor berfungsi sebagai pengatur
keseimbangan cairan tubuh.
Sucralfat Sirup Oral 3x1 Cth Merupakan obat yang digunakan
(500mg/5 untuk pengobatan pada tukak
ml) lambung dan usus, gastritis kronik.
Obat ini bekerja dengan cara
membentuk lapisan pada dasar
tukak sehingga melindungi tukak
dari pengaruh agresif asam lambung
dan pepsin.
Ranitidin Injeksi IV 2x1 amp 2 Menurunkan sekresi asam lambung
ml berlebih
(25 mg/ml)
Nama : Tn. N
Usia : 42
tahun

Santagesic Injeksi IV 3 x 1 amp 2 Nyeri akut atau kronik berat seperti

ml (500 sakit kepala, sakit gigi, tumor, nyeri
mg) pasca operasi & nyeri pasca cedera;
nyeri berat yang berhubungan
dengan spasme otot polos (akut atau
kronik) misalnya spasme otot atau
kolik yang mempengaruni GIT,
pasase bilier, ginjal, atau saluran
kemih bagian bawah.
Mecobalamin Injeksi IV 3x1 amp 1 Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
ml (500 anemia megalobastik karena
mg) defisiensi vitamin B12

Nipedipine Oral 2x10 mg Mengobati hipertensi

Mencegah angina
Mengobati fenomena Raynaud

Captopril Oral 2x25 mg Mengatasi hipertensi dan gagal

jantung, mencegah komplikasi
setelah serangan jantung,
menangani nefropati diabetik
Aminefron Oral 3x1 tablet Digunakan untuk mengobati
gangguan ginjal kronis.

Furosemid Injeksi IV 2x1 amp 2 Mengatasi penumpukan cairan di

ml (10 dalam tubuh. Obat ini sering
mg/ml) digunakan untuk mengatasi edema
(penumpukan cairan di dalam
tubuh) atau hipertensi (tekanan
darah tinggi).
Ondansentron Injeksi IV 3x1amp 2
ml (4 mg) Mencegah dan mengobati mual dan
muntah
Na : Tn. M
ma : 63 tahun
Us : 000-000-

Seorang pasien bernama Tn. M berusia 63 tahun, berjenis kelamin laki-laki dengan
alamat di Jl. Indra Sari, Martapura. Pendidikan terakhir SD, suku jawa, agama islam,
status perkawinan kawin, pekerjaan swasta, dirawat di ruang penyakit dalam dengan
diagnosis medis DM Tipe II + Demam Unspecified. Pasien masuk rumah sakit karena
demam + 2 minggu SMRS, demam naik turun, kadang-kadang normal, dan meninggi 2
hari terakhir SMRS. Sebelumnya sudah berobat ke poli 1 hari SMRS, namun keluhan
tidak berkurang.

Pasien mengatakan SMRS menderita demam naik turun dan kadang-kadang normal
selama + 2 minggu. Demam meninggi sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengatakan
kedua kakinya terasa nyeri dan terasa dingin. Saat pemeriksaan di apotek + 2 minggu
yang lalu didapatkan hasil GDS 525 mg/dL, sebelumnya pasien tidak mengetahui
bahwa dirinya mempunyai penyakit diabetes melitus. Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit dahulu berupa masalah gastrointestinal, batu kendung kemih, dan
hernia. Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga berupa hernia. Pasien
tidak pernah mengalami kecelakaan, pasien pernah dirawat 4 kali dan pernah operasi
Hernia. Pasien tidak ada alergi. Sebelumnya pasien pernah melakukan pengobatan
hernia dan saat ini pasien melakukan pengobatan DM. Pasien mengatakan kesehatan
sangatlah berharga.

Pasien mengungkapkan tidak ada penurunan nafsu makan selama sakit, namun pasien
mengurangi makanan yang mengandung tinggi kadar glukosa. Pasien sekarang
mengurangi minum-minuman yang manis. Pasien minum ±3500 liter perhari. BB:
48 kg, TB: 155 cm dan Suhu: 37,6 0C. Kulit pasien terlihat bersih dan tidak ada
lesi, kulit kering berwarna sawo matang dan turgor < 2 detik rambut pasien terdapat
uban, tidak ada bekas luka dan kuku pasien terlihat pendek dan bersih. Tidak ditemukan
adanya pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada bendungan ataupun peningkatan JVP.
Mukosa bibir lembab (normal), mulut bersih, tidak ada hipersaliva. Tidak ada
peradangan tonsil. Gigi tidak lengkap, pasien menggunakan gigi palsu.Tidak
penggunaan NGT.

Defekasi terakhir pasien pada hari Jum’at, 04-01-2019 dengan frekuensi 1 kali sehari,
konsistensi lembe dan berwarna kuning kecoklatan. Pasien tidak mengeluhkan adanya
masalah pada defekasi (tidak menggunakan alat bantu laksatif/pispot). Pemeriksaan
abdomen didapatkan hasil I: Terlihat tidak ada lesi, tidak asites, tidak ada jaringan parut,
dan tidak ada kemerahan, A: Bising usus terdengar keras dikuadran kiri bawah
sebanyak 17 kali/ menit, P: Tidak ada nyeri tekan. P: Terdengar suara tympani di
kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah, sedangkan kuadran kanan atas
terdengar pekak. Tidak ada distensi dan nyeri tekan. Frekuensi berkemih pasien
sebanyak + 15 kali/ hari dengan jumlah + 3200 ml/hari dan warna kuning jernih. Pasien
mengalami poliuria namun tidak ada menggunakan alat bantu berkemih. Pasien tidak
ada keluhan sakit pinggang. Palpasi ginjal tidak ada pembesaran ginjal dan perkusi
ginjal terdengar bunyi redup.
Na : Tn. M
ma : 63 tahun
Us : 000-000-

Kemampuan perawatan diri pasien dapat dilakukan secara mandiri. Frekuensi napas
pasien 22x/menit, kedalaman normal, irama regular, bunyi napas vesikuler, tidak ada
suara napas tambahan, tidak ada menggunakan otot bantu napas, tidak ada batuk
maupun sputum. Pasien memiliki riwayat merokok, namun tidak ada riwayat asma/
bronchitis/ emfisema begitu pula dengan keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit
paru. Pemeriksaan dada menunjukkan hasil I:Pergerakan dinding dada terlihat simetris,
tidak ada lesi. P: Pergerakan vokal premitus simetris. P: Terdengar bunyi sonor pada
lapang paru. A :Tidak ada suara napas tambahan, vesikuler pada semua lapang paru.

Frekuensi nadi pasien 86 x/menit dengan irama reguler dan TD 130/80 mmHg. Perkusi
dada terdengar suaara sonor pada lapang paru, dan redup pada batas jantung. Tidak ada
nyeri dada pada pasien. Capillary refill < 2 detik. Tidak ada edema, palpitasi dan
riwayat penyakit jantung dalam keluarga. Teraba hangat pada ekstremitas dan terdapat
nyeri pada extremitas bawah (klaudikasi). Rentang gerak pasien tidak terbatas dengan
skala kekuatan otot 5-5-5-5. Keseimbangan dan cara jalan baik dan bentuk tulang
belakang normal. Genggaman tangan/ reflex normal dan tidak menggunakan alat bantu
tongkat/ walker/ prostese. Pada persendian pasien tidak terdapat adanya kekakuan,
edema atau deformitas. Pasien mengeluh nyeri dengan kriteria P: Penyakit DM, Q:
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: di daerah kaki, S: Skala 4, T: Nyeri terus menerus.

Pasien mengeluh sering kencing sehingga mempengaruhi tidur. Waktu tidur pasien saat
sakit + 5 jam/hari. Pasien mengeluhkan letih, namun tidak ada lingkaran gelap mata dan
tidak ada penggunaan hipnotik / sedasi. Pasien mampu melihat dengan baik, posisi bola
mata simetris dan gerakan mata simetris. Konjungtiva tidak anemis, kornea bening,
sklera normal, tidak ikterik dan upil Isokor, refleks cahaya (+).Tidak ada keluhan nyeri
dan pemakaian alat bantu penglihatan.

Fungsi pendengaran pasien baik, tidak ada gangguan. Struktur luar telinga bersih, tidak
ada massa/ benjolan. Tidak ada keluar cairan dari telinga, tidak ada perasaan penuh
dalam telinga, tinnitus maupun nyeri. Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar.
Fungsi penciuman baik, kondisi hidung normal dan tidak ada keluar cairan dari hidung.
Pasien tidak mengeluh adanya vertigo atau pusing.

Pasien mengatakan sering memakan makanan yang manis-manis dan pasien tidak
mengetahui bahwa hal tersebut dapat memperparah penyakitnya dan keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien tidak dapat mengontrol makanannya. Pasien berharap dapat
pulih kembali seperti keadaan sebelum sakit dan pasien akan menjaga kesehatan lebih
baik lagi. Dampak sakit terhadap seksualitas tidak terkaji.

Cara pengambilan keputusan pasien diambil sendiri dengan dibantu keluarga. Stresor
pasien dalam 1 tahun terakhir yaitu pasien mengeluhkan sudah beberapa tahun terakhir
tidak mendapat gajih dari pekerjaannya. Koping yang biasa digunakan oleh pasien
adalah koping yang adaptif. Saat ini pasien tidak mengalami adanya kecemasan dan
pasien terlihat kooperatif.
Na : Tn. M
ma : 63 tahun
Us : 000-000-

Peran pasien dalam keluarga ialah sebagai kepala keluarga dan hubungan dengan orang
terdekat terjalin dengan baik, interaksi dengan pasien lain pun juga baik. Cara
berkomunikasi pasien secara verbal, dengan bahasa Indonesia. Pasien kooperatif,
menceritakan riwayat penyakit dan keluhan kepada perawat. Pasien mengatakan tidak
dapat memenuhi kebutuhan keluarganya. Pasien mengatakan agama adalah pedoman
hidup dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukannya ada seminggu sekali berangkat
kepengajian yasinan.
Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun
Seorang pasien bernama Tn. Z berusia 56 tahun, berjenis kelamin laki-laki dengan
alamat di Jl. Gotong royong RT. 11 RW.3, Landasan ulin. Pendidikan terakhir SMA,
suku banjar, agama islam, status perkawinan menikah, pekerjaan swasta (sopir), dirawat
di ruang penyakit dalam dengan diagnosis medis LBP + Susp HNP + Hipertrigliserida +
Susp DM. Pasien mengatakan datang ke IGD RSUD Idaman Banjarbaru pada tanggal
10 November 2019 pada jam 10.00 wita di antar keluarganya dengan keluhan berupa
nyeri pada bagian pinggang sampai kaki bawah sebelah kirinya.

Pasien menatakan pertama kali merasakan sakit pinggang 2 tahun yang lalu namun
hanya minum obat sakit pinggang dan dipijat untuk mengatasi sakitnya, pasien juga
mengatakan bahwa dulu sewaktu muda pernah jatuh, kecelakaan dan bekerja berat
menjadi kuli bangunan. Pasien mengatakan keluhan nyeri memberat sejak 2 minggu
yang lalu dan hanya melakukan penanganan mandiri dengan cara memijat bagian yang
sakit dengan menggunakan minyak urut. Pasien merasakan nyerinya tidak juga sembuh
atau berkurang sehingga memutuskan untuk dibawa kerumah sakit.

Pasien mengatakan pernah mengidap penyakit typus dan malaria. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit asama, hipertensi dan diabetes. Pasien mengatakan di keluarganya ada
yang mengidap penyakit diabetes yaitu nenek dari Tn. Z. pasien mengatakan
dikeluarganya tidak ada yang mengidap penyakit asma dan hipertensi. Pasien
mengatakan pernah mengalami kecelakaan motor sebelumnya. Pasien mengatakan
pernah di rawat karena penyakit malaria. Pasien tidak pernah menjalani operasi dan
tidak ada riwayat alergi. Pasien sudah merasakan nyeri pada kaki sejak 2 minggu yang
lalu dan selalu berharap sakitnya dapat di obati.

Pasien tidak ada keluhan penurunan nafsu makan. Pasien makan 3x sehari dengan porsi
penuh makanan yang diberikan dari tim gizi Rumah Sakit dan sering minum air putih
kurang lebih 2L perhari. BB : 60 Kg, TB : 162 cm dan suhu : 36,6 C. Rambut pasien
tampak mulai memutih, rambut bersih dan tidak mengeluarkan bau. Kulit pasien
berwarna sawo matang, tidak ada lesi tidak ada memar, kulit tampak lembab dan bersih
serta turgor kulit pasien baik, <2 detik. Kuku pasien tampak bersih. Tidak ada
pembesaran, simetris kiri dan kanan, tidak ada bendungan vena jugularis ataupun kaku
kuduk. Mukosa bibir pasien lembab, bibir tidak kering dan tidak pecah-pecah, mulut
pasien bersih dan tidak ada sariawan dan tidak ada peradangan tonsil. Gigi pasien
lengkap dan bersih, tidak menggunakan gigi palsu. Pasien tidak menggunakan NGT.
Saat ini pasien terpasang infus dengan cairan RL 20 tpm.

Pasien mengalami defekasi terakhir pada hari senin, 11 November 2019 dengan
frekuensi 1-2 x sehari, konsistens lunak dan berwarna kuning. Pasien tidak ada
menggunakan pispot, tanggal 14 November 2019 pasien menggunakan laksatif untuk
merangsang BAB karena pasien mengatakan sudah 3 hari tidak ada BAB dan perutnya
terasa kembung. Struktur abdomen pasien ditemukan hasil I : Bentuk perut pasien
tampak simetris, tidak ada luka dan jejas, tidak terlihat adanya pembesaran atau massa;
A : Terdengar suara bising usus sebanyak 12x/menit dan pada tanggal 14 November
2019 bising usus 3x/menit ; P : Tidak ada nyeri tekan pada palpasi hepar, ginjal dan
lien; P : Terdengar suara timpani saat di perkusi. Terdapat distensi abdomen, namun
tidak ada nyeri tekan. Frekuensi berkemih pasien yaitu 6-7x / hari dengan jumlah
kurang lebih 800 cc dan berwarna kuning jernih. Pasien berkemih dibantu istrinya yakni
Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun
dengan cara ditampung didalam botol air mineral kemudian dibuang. Pasien mengeluh
sakit pinggang sampai ujung kaki sebelah kiri. Pada palpasi ginjal tidak ada pembesaran
ginjal dan tidak ada nyeri tekan dan perkusi ginjal tidak dilakukan. Kondisi blast pasien
saat ini tidak ada distensi kandung kemih.

Kemampuan perawatan diri pasien dibantu oleh orang lain. Frekuensi napas pasien
sebanyak 26x / menit, SPO2 98% napas dalam, tidak dangkal dan irama regular serta
bunyi napas ronchi. Pasien perokok aktif sejak sekolah SMA, namun tidak ada riwayat
asma/ bronchitis/ emfisema dan tidak ada juga riwayat penyakit paru dalam keluarga.
Pasien mengatakan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu. Terdapat suara napas
tambahan ronchi tetapi tidak ada penggunaan otot bantu napas. Pada pemeriksaan dada
(Pernafasan) didapatkan hasil I : Bentuk dada simetris kiri dan kanan , tidak ada
penggunaan otot bantu napas; P : vocal premitus simetris, sama antara kiri dan kanan; P
: Sonor di semua lapang paru; A : Vesikuler, ronki dibagian trakea.

Frekuensi nadi pasien yaitu 86 x / menit dengan irama regular dan TD 120/80 mmHg.
Pemeriksaan dada (Jantung) didapatkan hasil; I : Tidak tampak ictus kordis; P : Teraba
PMI ictus cordis di ICS 5 midclavicularis sinistra; P : batas jantung kanan atas ics 2
parasternal dextra, batas jantung kiri atas ics 2 parasternal sinistra, batas jantung bawah
kanan ics 4 parasternal dxtra, batas kiri bawah ics 5 midclavikula sinistra; A : S1 > S2
tunggal, regular. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada ataupun palpitasi.
Capillary refill baik, segera kembali dalam < 2 detik, tidak ada edema dan suhu
ekstrimitas teraba hangat. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung dalam
keluarga.

Pasien mengatakan sejak sakit sering menghabiskan waktu di tempat tidur, karena
merasa sulit beraktivitas. Rentang gerak pasien erbatas karena nyeri yang dirasakan
Denga kala kekuatan otot 5555-5555-5544-2222. Pasien sulit berjalan karena nyeri pada
kaki kirinya, tidak ada kelainan pada tulang belakang dan pasien menggenggam kuat
tangan perawat. Tidak ada penggunaan tongkat/ walker/ prostese. Terdapat nyeri sendi
lutut kaki kiri, namun tidak ada kekakuan, edema atau deformitas. Pasien mengeluhkan
nyeri dengan kriteria P: Pengapuran pada tulang kaki kiri; Q: Seperti tertusuk tajam; R:
Pinggang sampai kaki bagian bawah sebelah kiri; S: Mengganggu aktivitas (6); T: Terus
menerus.

Pasien mengatakan saat sakit hanya tidur selama 4-5 jam, pasien sering terbangun saat
tidur karena nyeri pada kaki kirinya. Pasien mengatakan sedikit lemah karena merasa
kurang tidur, namun tidak ada lingkaran gelap di mata. Pasien mendapat terapi obat oral
berupa diazepam 2 x 1 tablet (2mg). Pasien dapat melihat perawat dengan baik saat
pengkajian, posisi bola mata simetris kanan dan kiri, dan tidak ada pergerakan abnormal
pada mata dan mata pasien dapat mengikuti gerakan 8 arah. Konjungtiva tidak anemis,
kornea jernih, dan tidak ada kemerahan, sklera tidak ikterik dan pupil isokor. Tidak ada
keluhan nyeri.

Pasien dapat mendengar suara dari perawat saat melakukan pengkajian. Tidak ada
kelainan pada struktur telinga dan tidak ada cairan abnormal yang keluar. Pasien tidak
mengeluhkan adanya perasaan penuh dalam telinga, tinnitus ataupun nyeri. Tidak ada
penggunaan alat bantu dengar. Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat
Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun
membedakan bau-bauan. Kondisi hidung simetris, tidak ada kelainan pada hidung
pasien dan tidak ada keluar cairan dari hidung. Pasien tidak ada mengeluhkan pusing
maupun vertigo. Tingkat kesadaran pasien Compos Mentis dengan GCS E4 V5 M6.

Pasien menerima keadaannya saat ini. Pasien berharap nyeri di kakinya dapat segera
hilang. Saat ini pasien tenang dan stabil dan menerima keadaannya. Dampak sakit
terhadap seksualitas pasien tidak terkaji. Pasien tidak ada riwayat penyakit hubungan
seksual maupun keluhan gatal-gatal. Pasien mengugkapkan biasanya mendiskusikan
terlebih dahulu dengan keluarganya. Pasien tidak memiliki stresor dalam 1 tahun
terakhir. Keluarga selalu mendukung dan pasien kooperatif saat di rawat.

Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai kepala keluarga Hubungan dengan orang
terdekat (istri dan anak ) terjalin dengan baik, pasien juga berkomunikasi dengan baik
pada pasien lainnya. Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia
dan bahasa banjar. Pasien beragaman islam, pasien mempercayai adanya tuhan serta
beliau pecaya bahwa sakit dan sehat adalah kehendak tuhan. Pasien shalat dan berzikir
serta menghormati dan mentaati segala nilai-nilai agama. Bantuan spiritual yang saat ini
didapatkan pasien dalah doa dari istri dan anaknya.
 Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun

TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi
Santagesik Intravena 3 x 1 ampul Digunakan untuk mengatasi nyeri
(500mg) akut atau kronik berat seperti sakit
kepala, sakit gigi, tumor, nyeri pasca
operasi dan nyeri pasca cedera, nyeri
berat yang berhubungan dengan
spasme otot polos (akut atau kronik)
Alpentin Oral 2 x 100mg Epilepsi, nyeri neuropati,gangguan
neurologi yang menyebabkan
keinginan tidak terkontrol untuk
menggerakkan kaki karena rasa
tidak nyaman pada kaki (restless
leg syndrome).

Mecobalamin Intravena 2 x 1 ampul (500ug) salah satu bentuk vitamin B12

yang sering kali digunakan untuk
mengobati neuropati perifer dan
beberapa jenis anemia
Fenofibrat Oral 1 x 300mg (malam) mengurangi trigliserida, kolesterol
jahat (kolesterol LDL), dan
meningkatkan kolesterol baik
dalam tubuh (kolesterol
HDL). Obat ini bekerja dengan
meningkatkan kandungan alami
(enzim) tubuh yang membantu
mengurangi kolestrol tinggi dalam
darah
Diazepam Oral 2 x 1 tablet (2mg) Mengatasi kejang dan memberikan
efek penenang
Dolgesik (Tramadol) Oral 2 x 5 mg Untuk meredakan nyeri akut dan
kronis, serta meringankan nyeri
pasca operasi.
Omeprazole Intravena 1 x 1 vial untuk meringankan gejala sakit
(40mg) maag dan
heartburn yang ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung atau tukak
lambung
Dulcolax / Kandungan Supositoria 1 x 10mg Obat pencahar atau stimulan untuk
aktif bisacodyl mengatasi sembelit atau susah
(diberikan tanggal 14- buang air besar( konstipasi)
11-2019)
 Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 10 November 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 9,9 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit - 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 38,1 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 208 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV - 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV - 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH - 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC - 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% - 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 30 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% - 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# - 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# - 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# - ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT - 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - - Nephelometri
Control Normal PT - - - Nephelometri
Hasil APTT - 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT - - Nephelometri
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 234 <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Warna Kekeruhan - Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ - 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH - 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton - Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin - Negative Urinalysis Strips
Glukosa - Negative Urinalysis Strips
 Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun

Bilirubin - Negative Urinalysis Strips

Darah Samar - Negative Urinalysis Strips
Nitrit - Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen - 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit - Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit - 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit - 0–2 Manual Mikroskop
Selinder - Negative Manual Mikroskop
Epithel - 1+ Manual Mikroskop
Bakteri - Negative Manual Mikroskop
Kristal - Negative Manual Mikroskop
Lain-lain - Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB - 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 14 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 17 0 - 45 U/I IFCC
Albumin - 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 23 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 1,07 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium - 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium - 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida - 95 – 100 mmol/I ISE

Lain – lain : ml
Cholesterol 187 -115/100 ml ml
Triglyorida 301 <175/100 ml
 Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 13 November 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin - 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit - 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit - 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit - 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit - 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV - 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV - 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH - 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC - 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% - 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% - 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% - 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# - 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# - 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# - ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT - 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - - Nephelometri
Control Normal PT - - - Nephelometri
Hasil APTT - 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT - - Nephelometri
KIMIA
GULA DARAH
Blood Glucose (BSN) 208 <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Warna Kekeruhan - Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ - 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH - 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton - Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin - Negative Urinalysis Strips
 Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun

Glukosa - Negative Urinalysis Strips

Bilirubin - Negative Urinalysis Strips
Darah Samar - Negative Urinalysis Strips
Nitrit - Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen - 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit - Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit - 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit - 0–2 Manual Mikroskop
Selinder - Negative Manual Mikroskop
Epithel - 1+ Manual Mikroskop
Bakteri - Negative Manual Mikroskop
Kristal - Negative Manual Mikroskop
Lain-lain - Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB - 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT - 0 - 46 U/I IFCC
SGPT - 0 - 45 U/I IFCC
Albumin - 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum - 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin - 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium - 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium - 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida - 95 – 100 mmol/I ISE

Lain – lain -
Nama : Tn. Z
Usia : 56
tahun

1. Foto

Hasil Pemeriksaan :
1. Aligment tampak baik, curve melurus
2. Trabekulasi tulang normal
3. Superior dan inferior end plate tampak baik
4. Tampak lipping VL 3,4, Pedicle dan spatium intervertebralis tampak baik
5. Tak tampak erosi/ destruksi tulang
6. Tak tampak paratebral sof tissue mass

Kesimpulan : spondylosis dan paralumbal muscle spasm