ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

RENAL

KEPERAWATAN KRITIS

Disusun untuk memenuhi nilai tugas mata kuliah Keperawatan Kritis yang
diampu oleh: Ners. Rismawan Adi Y., S.Kep., M.Kep.

Oleh:
Kelompok 3/ Kelas D 2017

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
RENAL

KEPERAWATAN KRITIS

Oleh:
Kelompok 3/ Kelas D 2017
Pramudya Gita Maharani
Melis candrayani
Ayu Dwi Afriliyanti
Annisa Tribekti Cantika Sari
Wiwin Handayani
Kevin Syam Ferdyansah
Ferita Elsa Wihandari
Iqbal Maulana
NIM 172310101170
NIM 172310101177
NIM 172310101182
NIM 172310101189
NIM 172310101201
NIM 172310101206
NIM 172310101214
NIM 172310101215

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
Nama Mahasiswa : Siti Aisyah Dwi A.
NIM : 132310101050
Tempat Pengkajian : Ruang ICU
Tanggal : 11 April 2018, pukul 14.00 WITA

A. PENGKAJIAN
I. Indentitas Klien
Nama : Tn. I No. RM : 180135xx
Tanggal Lahir : 18/01/1967 Tanggal masuk RS : 1 April 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 1 April 2018
Agama : Hindu Asal ruang/ RS : IGD RSUP Sanglah
Pendidikan : S1 Tanggal Pengkajian : 11 April 2018
Pekerjaan : Guru Sumber Informasi : RM dan Keluarga
Alamat : Kabetan Kelud Babakan
Status Pernikahan: Menikah

II. Riwayat kesehatan

1. Diagnose medik
KAD ec DM tipe 2, ACKD ec pre renal on CKD ec suspect DKD,
Hipoalbumin ec suspect inflamasi paru.
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sesak nafas sejak hari jumat, 30
Maret 2018. Sesak pasien bertambah parah sehingga pasien dibawa ke IGD
RSUP Sanglah pada hari Minggu, 1 April 2018 pukul 15.00 WITA. Pasien
mengalami penurunan kesadaran dan dipindahkan ke ruang ICU Timur pukul
23.00 WITA. Pasien didiagnosa KAD, ACKD, CKD, dan hipoalbumin. Saat
pengkajian pasien dalam keadaan panurunan kesadaran somnolen, terpasang
ventilator dan NGT serta kateter urin dan CVC. Pasien juga dalam keadaan
gelisah sehingga tangan kanan dan kiri pasien dilakukan restrain. Selain itu,
keluarga pasien berangkat dan sebelum di bawa ke RS pasien muntah ±5 kali.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
 a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien jarang memeriksakan
kesehatannya sehingga tidak mengetahui riwayat penyakitnya yang pernah
dialami. Keluarga pasien hanya tahu bahwa pasien memiliki riwayat DM
sejak 10 tahun.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan antibiotic, makanan,
plester, dan lain-lain
c. Imunisasi
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien
d. Kebiasaan
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat merokok, minum
kopi sehari 2 kali. Merokok sehari ± habis 4 batang. Selain itu, pasien juga
tidak mengontrol pola makanbaik sebelum mengetahui terserang penyakit
DM maupun sudah.
e. Obatan-obatan yang digunakan
Keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit pusing, demam, dan flu
pasien membeli obat di apotek. Pasien juga hanya mengonsumsi obat
penurun gula darah jika saat berobat ke dokter umum saja. Pasien baru
pertama kali ini masuk rumah sakit
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
menular ataupun turunan seperti DM, TBC, dan lain-lain.

Genogram
 : laki-laki : klien

: perempuan : meninggal

: tinggal satu rumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital dan nyeri
Keadaan umum lemah. Kesadaran somnolen dengan GCS 3E 0V 5M
Status nutris BB : 70 kg TB : 165 cm IMT : 25,92 (pre Obesitas)
Tanda-tanda vital:
TD : 116/56 mmHg, Nadi : 180x/ menit, suhu : 38oC, RR : 16x/menit
Skala nyeri dengan BPS yaitu 3
2. Pernafasan
I: pasien tidak mampu bernapasa spontan. Pasien menggunakan ventilator
dengan tipe ventilator PC-BIPAP 16, FiO2 : 60%, RR : 16x/menit , TV
380, SpO2 : 96%. Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, normal
chest, tampak retraksi dada, tidak tampak jejas atau lesi, tampak secret dan
batuk.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan /massa
P : sonor di seluruh lapang paru
A : suara napas vesikuler, terdengar suara rhonki di area dextra-sinistra
inferior
3. Kardiovaskuler
I : tidak tampak jejas/lesi, ictus cordis tidak tampak, terpasang EKG 5
lead, tampak nilai MAD di monitor yaitu 76 mmHg.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa/ benjolan, teraba denyut ictus
cordis pada ICS 4 dan 5 midclavicula line sinistra.
P : pekak pada batas area jantung.
A : S1 S2 reguler, tidak ada suara murmur.
4. Neurologi dan sensori
 I : GCS 3E0V5M (somnolen), tampak gelisah, reflek cahaya tampak pada
pupil kanan kiri (isokor 2 mm)
P : tidak ada nyeri tekan , terdapat reflek patella, tidak ada reflek Babinski
dan kernig (kaku kuduk)
5. Gastrointestinal
I : bentuk perut cekung, tampak simetris, tidak tampak jejas/lesi, tampak
terpasang NGT, BAB tampak cair dan berampas warna kuning
A : bising usus 6x/menit
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan, tidak distensi
lambung
P : suara timpani
6. Musculoskeletal dan integument
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
I : warna kulit kuning langsat, I : kulit tampak warna kuning
tidak tampak lesi dan odem langsat, tidak tampak lesi dan
P : tidak ada nyeri tekan, odem
CRT < 3 GA kanan kiri P : tidak ada nyeri tekan,
dipasang restrain, tidak teraba CRT < 3 detik, tidak teraba
odem, akreal hangat, tugor odem (pitting edema), akral
kulit <2 detik, kekuatan otot hangat, kekuaran otot 4│4
5│5
7. Genito urinary
I : tampak simetris, tidak ada tanda infeksi, meatus berada di tengah
glandpenis, tampak terpasang dower Chatheter dengan produksi urin 200
cc dalam 2 jam, berwarna kuning pekat yang terpasang tanggal 1 April
2018 tampak telah disirkumsisi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa/ benjolan pada testis
8. Risiko keamanan
Nilai risiko jatuh dengan menggunakan skala morse yaitu 12 (risiko tinggi)
Usia <60 tahun (0), deficit sensori – (0), aktivitas :ADL dibantu penuh (3),
Riwayat jatuh – (0), pengobatan > 4 jenis pengobatan (1), infus DC (2),
 mobilitas: dibantu penuh (4), pola BAB/BAK – (0), kormobiditas DM (2)
total: 12 (risiko tinggi)
9. Aktivitas, istirahat dan mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Monilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Pasien total care. Pasien membutuhkan bantuan perawat dan alat untuk makan
melalui NGT dan toileting menggunakan dower kateter dan terpasang pempers.
Untuk mobilisasi pasien tergantung total dan memerlukan bantuan petugas. Pasien
bedrest mengalami penurunan kesadaran.
10. Spiritual
Pasien beragama hindu. Keluarga pasien juga percaya bahwa pasien
sembuh dan keluarga selalu berdoa serta bersabar yang terbaik akan terjadi
pada pasien.
11. Keadaan local
Terpasang ventilator (tipe ventilator PC-BIPAD 16, PEEP/CPAP 8/10,
FiO2 : 60%, TV : 380)
Terpasang ETT tanggal 1 April 2018
Terpasang NGT pada lubang hidung kanan tanggal 1 April 2018
terpasang dower kateter tanggal 1 April 2018
Terpasang CVC lokasi vena juguralis dekstra tanggal 2 April 2018
Terdapat luka decubitus ±8x6 cm di pantat.
12. Terapi
Enteral
a. Sucralfate syr 2 sendok makan atau 110 cc tiap 8 jam
b. Asam folat 2 mg tiap 12 jam
c. Fencomazole 150 mg/24 jam
d. Insulin 4 unit via SC setiap sonde
Parenteral
a. Paracetamol 1 gr tiap 8 jam via infus line (IV)
 b. Omeprazole 40 mg tiap 12 jam via IV
c. Infus NaCl 0,9 % 1000 ml/24 jam , DS ¼ NS 500 cc/24 jam
d. KCL drip 50 mg/24 jam (syringe pump)
e. Ceftriaxone 2 gr tiap 24 jam
f. Medazolam 6 mg/ jam (syringe pump)

VI. pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Nama pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Kimia klinik:
Pemeriksaan GDS 204 mg/dl <200
Hematologi
LED 40 Mm/jam L : 1-15, P : 1-20
Hb 14,75 g/dL L : 11,2-17,3
P : 11,7-15,5
Albumin 2,7 g/dL 3,4-4,8
Hematokrit 47,42 % L : 40-52, P: 35-47
PCT 308.300 /uL 140.000-400.000
Leukosit 14.420 /uL L : 3.800-10.600
P : 3.600- 11.000
Hitung Jenis:
Na 118 mmol/L 136-145
K 4,02 mmol/L 3,5-5,1
Cl 85 mmol/L 96-108

AGD
pH 7,35 7,35-7,45
pO2 100 mmHg 80-100
pCO2 48,6 mmHg 35-45
HCO3 22 mmol/L 22-26
SO2 96 % 75-100
TCO2 27,30 mmol/L 24-30
Na 140 mmol/L 136-145
K 4,50 mmol/L 3,5-5,1
Cl 89 mmol/L 96-108
Renal Function Test
BUN 4,6 Mg/dl 7,94-20,1
Kreatinin 2,18 Mg/dl L=<1,2
P=<0,9

Liver Function Test

SGOT/AST 27,7 u/l L=<35.P=<31
SGPT/ALT 24,20 u/l L=<41, P=31
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
DS: - Sakit akut Risiko jatuh
(ACKD),
DO:
penurunan
- Pasien tampak gelisah kesadaran
- Terpasang restrain pada
tangan kanan dan kiri
- Skala morse = 12 (risiko Penggunaan alat
tinggi) bantu (ventilator,
cateter, NGT)

Rasa tidak nyaman

Pasien gelisah

Pemasangan
restrain

Risiko jatuh
DS: Peningkatan Hambatan
kreatinin ventilasi spontan
- Keluarga mengatakan pasien
sesak napas

DO: Sesak

- Terpasang ventilator tipe

ventilator PC-BIPAD 16,
Kelemahan otot
PEEP/CPAP 8/10, FiO2 :
pernapasan
60%, TV : 380
- PCO2 = 48,6 mmHg
- Tampak retraksi otot dada
Retraksi otot dada
- Kreatinin = 2,18 Mg/ dl

Ketidakmampuan
mempertahankam
pernapasan yang
adektuat

Hambatan ventilasi
spontan
DS: - Kesadaran pasien Kerusakan
menurun integritas kulit
DO:

- Terdapat luka decubitus

pada gluteal ±8x6 cm Gerakan tubuh
terbatas

Intoleransi
aktivitas

Tekanan dan
gesekan pada kulit
(gluteal)

Aliran darah
terganggu

Gangguan
 integritas kulit

Kerusakan
integritas kulit
DS: - Proses infeksi Hipertermi

DO:

- T = 38°C Inflamasi
- N = 180 x/ mnt
- Letargi
- Leukosit = 14.420 /uL Akumulasi
monosit, sel T,
makrofag, dan
fibroblast

Pelepasan sitokinin

Merangsang vagus

Pembentukan
prostaglandin

Merangsang
hipotalamus

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermi
DS: Sesak Intoleransi
 DO: aktivitas

- ADL Pasien dibantuh penuh Penurunan suplai

(3) oksigen
- Somnolen

Penurunan
kesadaran

Kelemahan umum

Ketidakmampuan
memenuhi
aktivitas harian

Intoleransi
aktivitas

B. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Hambatan ventilasi spontan b.d. Peningkatan kreatinin d.d. Adanya alat
bantu pernapasan (ventilator)
2. Risiko jatuh b.d. Penurunan kesadaran dan rasa tidak nyaman karena
penggunaan alat bantu (ventilator, ngt, cateter) d.d skala morse = 12 dan
pemasangan restrai
3. Hipertermi b.d. Proses infeksi d.d suhu tubuh = 38°C