ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny”F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS STEMI

INFERIOR DIRUANG PJT RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA: MARIANA
NPM: 021021189

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.“F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STEMI DI RUANG PJT DI RSUD KOTA MATARAM

Disahkan pada :
Hari/Tgl :

Disusun oleh :

MARIANA
NPM. 021.02.1189

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns.Agus Putradana.,M.KEP) (Ns.Diana

Setiawati,S.Kep)
Nama mahasiswa : Mariana
Tempat praktek : Ruang PJT RS Kota Mataram
Tanggal : 28 s/d 5 Februari 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny “F”
Suku : Sasak
Umur : 70 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln Industri Gg Kakap 9A Ampenan Gatep Indah
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 01 Maret 2022
Status perkawinan : Cerai Mati
Tanggal pengkajian : 01 Maret 2022
Agama : Islam
Gol Darah :
Diagnosa Medis : STEMI Inferior
Sumber Informasi : Pasien, Anak dan Rekamedis

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn “L”
Suku : Sasak
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : S1
Jemis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : PNS/ BUMN/BUMD
Alamat : Jln Industri Gg Kakap 9A Ampenan Gatep Indah
Hub. Dgn klien : Ibu Kandung

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Lemas,Nyeri dada seperti ditusuk – tusuk pada dada sebelah kiri, skala nyeri 4
2. Riwayat penyakit sekarang:
Anak pasien mengatakan ibunya tiba – tiba lemes, nyeri dada seprti ditusuk tusuk
sambil memegang dada sebelah kiri dan langsung dibawa ke UGD
rumah sakit kota
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami :
DM dan HT
Kecelakaan :
Pernah dirawat ( ) ya (√ ) tidak, Penyakit .................... Waktu ...............
Pernah dioperasi ( ) ya ( √) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : makanan tidak ada Obat-obatan .tidak ada.
Faktor lingkungan :
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatakan selalu dikontrol makanan oleh
anaknya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : pada saat pasien belum di diagnosa sering mnekonsumsi
makanan manis.
Penyakit menular : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular
Penyakit turunan : tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit turunan
5. Genogram

e. Genogram
Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan meninggal

: Perempuan : Laki-laki Meninggal

: Klien : Tinggal serumah

: Garis pernikahan : Garis Keturunan

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
STEMI INFERIOR + ABSES MAMAE + Syok kardiogenik

III. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal bersama anaknya
2. Jumlah kamar
3 kamar tidur
3. Jumlah penghuni
5 orang
4. Ventilasi rumah
Cukup
5. Kebersihan rumah
bersih
IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya sekarang
2. Pola nutrisi/metabolic
Pola makan di rumah : pasien mengatakan makan ubi, jagung dan nasi sesuai diit DM
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Pasien mendapatkan makanan berupa susu
 Intake cairan: (jumlah susu yang diberikan 6 gelas/hari
Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa makan ubi jagung kadang kentang dan nasi
Sesudah sakit : pasien diberikan 6 gelas susu/hari
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa minum air putih 1 botol aqua besar
Sesudah sakit : pasien mengatakan ingin muntah setelah minum susu
Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Pasien mengatakan minum sampai 6 gelas air putih dan 6 gelas susu yang diberikan
oleh rumah sakit

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
Pasien mengatakan belum BAB setelah masuk rumh sakit
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
Pasien menggunakan pempes, selama di rumah sakit pasien sudah digantikan 1
kali pempes sampai pasien masuk ruang PJT.
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi tampak pasien terpasang O2 4 LPM, SPO2 92%

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Pasien mengatakan sering terbangun karena gatal dibadannya akibat penyakit DM
Yang diderita oleh pasien.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Pasien mengatakan masih bisa melihat, mendengar, dan masih bisa membedakan rasa
Asin, manis dan pahit
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien mengatakan menerima kondisi penyakit yang dideritanya saat ini tapi
terkadang pasien merasa sedih.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Pasien sudah tidak menggunakan Kb dan sudah tidak haid.
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Pasien mengatakan selalu berkomunikasi dengan anaknya, pasien mengatakan
Pengobatannya menggunakan BPJS dan dibantu oleh anak – anaknya.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Pasien mengatakan kadang -kadang merasa sedih dengan kondisi penyakitnya saat ini
tapi pasien mengatakan selalu cerita dengan anaknya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Pasien mengatakan selalu berniat shalat setiap sudah mulai masuk jam shalat dan
berdoa agar penyakitnya cepat sembuh
V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : simetris, terdapat benjolan (abses) di area mamae sebelah kiri
2. Pola Nafas :
Frekwensi Nafas : 26 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak Sputum ( ) ya (√ ) tidak
Sianosis : saat pasien tiba diruang PJT tidak ada tanda sianosis pada daerah bibir tidak
biru
3. Gerakan Pernafasan : tampak simetris
4. Alat bantu nafas : tampak pasien terpasang O2 4 liter x/menit Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal

Perkusi :
Batas Kanan : sonor
Batas Kiri : sonor

Auskultasi : tidak terdengar suara wheazing ataupun ronkhi

Bunyi Nafas
a. Normal : 26 x/menit
b. Abnormal : .............. Lokasi : ........................
c. Resonen local : .........................

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
( ) Tak tampak
 ( ) Tampak, letak : ……………

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
( √) Teraba, letak: ICS IV MCL Sinistra

Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ..........................

Getaran / Thrill :
( ) Ada Fase, Letak ……………….
( √) Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : suara pekak
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : normal
Bunyi Jantung II : normal
Bunyi Jantung III :normal
Bunyi Jantung IV : normal

Bising Jantung :
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 110x/menit
 ( √) Reguler (√ ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
(√ ) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah 116/69 mmHg
4. Bunyi Jantung : normal
Tambahan : tidak ada suara tambahan
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS IV
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( √) tidak
7. Nyeri Dada : ( √) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya (√ ) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : kembali kurang dari 2 detik

SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
(√ ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma

1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks : +
3. Koordinasi Gerak : (√ ) ya ( ) tidak
4. Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
5. Paralisis : ........................ Facial drop : ..........................
6. Letargi : .......................... Bahasa : .................................
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : ........................
8. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : Normal
NC II : Normal
 NC III : Normal
NC IV : Normal
NC V : Normal
NC VI : Normal
NC VII : Normal.
NC VIII : Normal
NC IX : Normal
NC X : Normal
NC XI : Normal
NC XII : .Normal.
9. Lain-lain………………..

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : simetris
b. Visus mengalami penurunan
c. Lapang pandang : terbatas
d. Pupil : normal tidak ada katarak
e. Reflek Cahaya : normal
f. Gerak Bola Mata : normal
g. Medan Penglihatan : normal.
h. Sklera : putih.
i. Buta Warna : ( √) tidak ( ) ya, jenis……
j. Tekanan Intra Okuler : ...................

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : .simetris
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip :.tidak ada.
e. Epitaksis : tidak ada
f. Sinusitis : .tidak ada
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya ( √)Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :
b. Membran tympani : ada
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis ………...... (√ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( √) tidak
f. Lesi : tidak ada Massa : tidak ada Serumen : .ada Nyeri : tidak ada
g. Pemeriksaan Rinne : .................. Weber : ........................
Swabach : ...................................
4. Perasa : normal
5. Peraba : normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1 kali ganti pempes ml/hari Frekuensi 5 x/hari
Warna jernih Bau pesing

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB .60 Kg, TB 155 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : normal.
b. Lidah : normal
c. Rongga Mulut : normal
d. Gigi : putih, bersih
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain ………………..
 f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak
g. Gangguan Menelan ( ) ya (√ ) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : tidak ada.
j. Abdomen
( √) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi …………….
( ) Bejolan, lokasi ………………
( ) Hernia ....................
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya (√ ) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya ( √) tidak
m. Asites : ( ) ya ( √) tidak
n. Lain-lain …………………..

3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ……1…………. x/hari, warna ................... Konsistensi ..............
( √) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen
 SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Haemotom : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Kekuatan Otot : agak lemah
Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,.………..

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik ( ) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( ) Pucat ( √) Dingin Kering
( √) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi

Turgor : ( ) Elastik ( √) Tidak elastik

Gatal : ( ) tidak ( √) ya, Lokasi punggung, paha sampai kaki
Eritema : ( ) tidak ( √) ya, Lokai .paha
Luka : ( ) tidak ( √) ya, Lokasi paha
Stadium luka : 1
Ukuran luka : 2 cm.
Warna dasar luka : .merah
Tanda-tanda infeksi : tidak ada

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak
2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan ......
4. Intake cairan : 4 gelas dalam 1 hari
5. Output cairan : 1x ganti pempers
6. Balance cairan : tidak ada
7. Muntah : 1x
8. Diare : tidak ada
9. Tekanan vena jugularis : tidak ada
10. Edema : .tidak ada
11. Lingkar Abdomen : normal
12. Distensi Abdomen : tidak ada

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : tidak ada
Reaksi : ........................................
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : tidak pernah Jumlah : .......................
4. Riwayat infeksi kronis : tidak pernah
5. Riwayat pembedahan : tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi : lengkap
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : ...................
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : .................
9. Pembesaran kelenjar limfe : .................
10. Lesi pada kulit dan mukosa : dipunggung dan paha
11. Purpura / Perdarahan subkutan : .................
12. Dermatitis : .................
13. Ulticaria : ................

SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki :
Bentuk Kelamin: ........................
Kebersihan Alat Kelamin : .....................
Haemoroid : .................
Perempuan :
Payudara
Bentuk ( √) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya ( √) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : ......................
Keputihan ( ) ada ( √) tidak Keterangan ………………
Haemoroid : .........................
Siklus Haid …………………….. hari

SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya ( √)tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya covid 19
3. Riwayat DM : ( ) tidak (√ ) ya
Polidipsi ( ) ya ( √) tidak
Poliuria ( ) ya ( √) tidak
Polifagia ( ) ya (√ ) tidak
4. Kesimetrisan leher : . simetris.
5. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : tidak ada
6. Bufflow neck : tidak ada
7. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada.
8. Tremor : ( ) ya ( √) tidak
9. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
10. Kelainan endokrin : tidak ada
Program terapi:
Jenis Terapi Dosis Cara Golongan dan Fungsi dan
Pemberian Kandungan Farmakodinamika
Imfus Nacl 20 tpm IV

Drip heparin 500iu/jam IV

Drip
dobutamin 5mcq/menit IV

Aspilet 80 mg/ 24 Oral

jam
Oral
CPG 75 mg/ 24
jam Oral

Simvastatin 20 mg/ 24 Oral

jam

Metformin 500 mg/ 12 Oral

jam
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
a. Hemoglobin : 14,1 g/dl (11,7-15,5 g/dl)
b. Lekosit : 10,33/UI (5,000-10,000/UI)
c. Eosinophil : 1,9% (1-3%)
d. Limfosit : 17% (21-40%)
e. Hematocrit : 44,2 volt% (35-47%)
f. Eritrosit : 4, 97 jt/UL  (2,30-6,10 jt/UL)
g. gds : 287 (80-120mg/dl)
h. Urea : 16,2 mg/dl  (10-30 mg/dl)
i. Creatinin : 0,87 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl)
EKG : Sinus rhytm

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 S : pasien mengatakn Nyeri dada Nyeri akut

nyeri dada sebelah kiri
seperti ditusuk – tusuk
hilang timbul
O : ku lemah
Td : 116/69 mmHg
N : 110x/menit
Pasien tampak
memegang dada sebelah
kiri
Skala nyeri 4 (1-10)
Frekuensi hilang timbul
2 S : pasien mengatakan Takipneu Ketidak efektifan
nafas terasa sesak pola nafas
O : - tampak pasien
 sesak
- Terpasang O2
4lpm
- Td : 116/69
mmHg
- RR 26 x/menit
- Nadi 110x/menit
- SPO2 93%
3 S : pasien mengatakan Kelemahan fisik Intoleransi
merasa lemas Aktivitas
O : pasien tampak lemah
- Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur
- pasien tampak
dibatu oleh anaknya
- pasien tampak
terpasang infus
- terpasang monitor
jantung
- Td : 116/69 mmHg
- N : 110x/menit
- Rr : 26 x/menit
- BB : 60kg

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA atau SDKI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri dada
2. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan takipneu
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Dst
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC atau SLKI & SIKI)
No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 NOC : NIC Paint Management
1. Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. menentukan
2. Pain control komprehensif termasuk lokasi, tingkat keparahan
3. Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, penyebab nyeri
Kriteria Hasil kualitas dan faktor presipitasi dada yang timbul
1. Mampu 2. Observasi reaksi non verbal dari karena inefektif dari
mengontol nyeri ketidak nyamanan suplai darah ke
2. Melaporkan 3. Gunakan teknik komunikasi jantung, atau
bahwa nyeri terapeutik untuk menggunakan adanya pembesaran
berkurang manajemen nyeri, mampu dari jantung hal ini
dengan mengenal nyeri disebabkan adanya
menggunakan 4. Mengatakan rasa nyaman setelah pembendungan
manajemen nyeri berkurang vena portal
nyeri 5. Tanda vital dalam rentang sehingga membuat
3. Mampu normal mengetahui pengalaman arus balik dari
mengenal nyeri nyeri sistem sirkulasi.
4. Mengatakan 6. Kaji kultur yang mempengaruhi 2. Mengetahui
rasa nyaman respone nyeri tingkat keparahan
setelah nyeri 7. Tingkatkan istirahat nyeri yang
berkurang 2. dirasakan dengan
Tanda vital melihat dari raut
dalam rentang wajah pasien yang
normal menandakan adanya
ketidaknyaman.
3. Dukungan
keluarga dan orang
lain dapat
mengalihkan
perasaan sakit atau
 nyeri yang
dirasakan.
4. Menjaga agar
nyeri tidak semakin
parah karena faktor
lingkungan yang
dapat
mempengaruhinya.
5. Intervensi yang
diberikan dapat
mempengaruhi
kualitas dan
kuantitas nyeri.
6. Dapat membantu
pasien mengatasi
nyeri yang mungkin
muncul secara tiba-
tiba.
7. Bekerja melalui
efek vasodilatasi
yang dapat
meningkatkan
sirkulasi koroner
dan kolateral,
menurunkan
preload dan
kebutuhan oksigen
miokard
2 Setelah 1. Posisikan pasien 1. Posisi pasien
dilakukan untuk memaksimalkan misalnya
tindakan keper
ventilasi semifowler
awatan selama
3 x 24 jam, 2. Auskultasi suara memudahkan
pasien napas proses respirasi dan
menunjukkan
 keefektifan 3. Monitor respirasi dan meningkatkan
pola napas, status oksigen kenyamanan pasien.
dibuktikan
4. Pertahankan jalan 2. Pengeluaran
dengan
napas yg paten sekret membantu
kriteria hasil :
 Mampu 5. Monitor TTV melancarkan jalan
bernapas napas.
6. Monitor pola napas
dengan mudah
3. Kelainan bunyi
 Frekuensi
pernpasan napas dapat
dalam rentang mengindetifikasikan
normal
 Tanda-tanda adanya bersihan
vital dalam jalan napas,
rentang normal terutama ronkhi
menunjukkan
adanya
penumpukan sekret
dilapangan paru.
4. Memantau
perbaikan pola
napas.
5. mengetahui
3 Setelah 1.) Kaji faktor yang menimbulkan 1. Menyediakan
dilakukan :tinda keletihan informasi tentang
kan keperawatan 2.) Tingkatkan kemandirian dalam indikasi tingkat
selama 3x24 jam aktivitas perawatan diri yang dapat keletihan
diharapkan ditoleransi: bantu jika keletihan 2. Meningkatkan
pasien mampu terjadi aktivitas
melakukan 3.) Anjurkan aktivitas alternatif ringan/sedang dan
aktifitas dengan sambil istirahat memperbaiki harga
kriteria hasil : 4.) Evaluasi respon pasien terhadap diri
 Berpartisipasi aktivitas. Catat laporan dispneu, 3. Mendorong
dalam peningkatan kelemahan/kelelahan, latihan dan aktivitas
meningkatkan dan perubahan tanda vital selama dalam batas-batas
tingkat aktivitas dan setelah aktivitas yang dapat
dan latihan 5.) Berikan lingkungan yang ditoleransi dan
 Melaporkan tenang, batasi pengunjung selama istirahat yang
peningkatan rasa fase akut sesuai indikasi. adekuat
sejahtera 6.) Tingkatkan tirah baring, 4. Menetapkan
 Melakukan ciptakan lingkungan yang tenang. kemampuan/
istirahat dan 7.) Bantu pasien memilih posissi kebutuhan pasien
aktivitas secara nyaman untuk istirahat/ tidur dan memudahkan
bergantian 8.) Bantu aktivitas perawatan diri pilihan intervensi
 Beraktivitas yang diperlukan. 5. Menurunkan
dalam stress dan
rangsangan
berlebihan,
meningkatkan
istirahat
6. Menurunkan
kebutuhan
metabolik,
menyediakan energi
yang dibutuhkan
untuk proses
penyembuhan 7.
Meningkatkan rasa
nyaman, relaksasi,
dan istirahat 8.
Meminnimalkan
kelelahan dan
membantu
keseimbangan
energi
 IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1. Selasa, 1 1. Melakukan pengkajian S; pasien
maret 2022 nyeri secara komprehensif mengatakan dada
16.00 termasuk lokasi, masih nyeri,
karakteristik, durasi, nyeri hilang
frekuensi, kualitas dan timbul dengan
faktor presipitasi istirahat
2. Mengobservasi reaksi O : tampak
non verbal dari ketidak pasien
nyamanan memegang dada
3. Menggunakan teknik Skala nyeri 4
komunikasi terapeutik Td : 119/76
untuk menggunakan mmHg
manajemen nyeri Nadi :
3. Mampu mengenal nyeri 108x/menit
4. Mengatakan rasa nyaman RR : 23x/menit
setelah nyeri berkurang S ; 36.ºc
5. Tanda vital dalam Map : 89
rentang normal mengetahui A : masalah
pengalaman nyeri belum teratasi
6. Kaji kultur yang P : intervensi
mempengaruhi respone dilanjutkan
nyeri
7. Tingkatkan istirahat
2 Selasa, 1 1. Mengatur posisi S; pasien
maret 2022 pasien untuk mengatakan
16.30 memaksimalkan sesaknya
ventilasi berkurang
2. Mengauskultasi dengan posisi
suara napas setengah duduk
3. Memonitor O; Pasien tampak
 respirasi dan dengan posisi
status oksigen semi fowler,
4. Mempertahankan Tidak ada bunyi
jalan nafas ronkhi ataupun
yg paten wheazing
5. Memonitor Td : 119/76
TTV mmHg
6. Memonitor pola Nadi :
napas 108x/menit
RR : 23x/menit
S ; 36.ºc
Map : 89
SPO2 : 95%
Tampak
terpasang O2
4LPM
A: masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
3 Selasa, 1 1.) Mengkaji faktor yang S : pasien
maret 2022 menimbulkan keletihan mengatakan
17.00 2.) Meningkatkan badannya lemas
kemandirian dalam O : tampak
aktivitas perawatan diri pasien berbaring
yang dapat ditoleransi: ditempat tidur
bantu jika keletihan terjadi Tampak pasien
3.) Menganjurkan aktivitas tidur dgn posisi
alternatif sambil istirahat miring kanan
4.) Mengevaluasi respon Td : 115/70
pasien terhadap aktivitas. mmHg
Catat laporan dispneu, Nadi :
peningkatan 110x/menit
 kelemahan/kelelahan, dan RR : 20x/menit
perubahan tanda vital S ; 36.ºc
selama dan setelah aktivitas Map : 90
5.) Memberikan lingkungan SPO2 : 95%
yang tenang, batasi Tampak
pengunjung selama fase terpasang O2
akut sesuai indikasi. 4LPM
6.) Meningkatkan tirah
baring, ciptakan lingkungan A : masalah
yang tenang. teratasi sebagian
7.) Membantu pasien P : intervensi
memilih posissi nyaman dilanjutkan
untuk istirahat/ tidur
8.) Membantu aktivitas
perawatan diri yang
diperlukan.

IMPLEMENTASI

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

1. Rabu, 2 maret 1. Melakukan pengkajian S; pasien
2022 nyeri secara komprehensif mengatakan dada
15.00 termasuk lokasi, nyeri sudah
karakteristik, durasi, berkurang,
frekuensi, kualitas dan faktor O:
presipitasi Skala nyeri 2
2. Mengobservasi reaksi non Td : 109/65
verbal dari ketidak nyamanan mmHg
3. Menggunakan teknik Nadi :
komunikasi terapeutik untuk 110x/menit
menggunakan manajemen RR : 20x/menit
nyeri S ; 36.ºc
3. Mampu mengenal nyeri Map : 90
 4. Mengatakan rasa nyaman A : masalah
setelah nyeri berkurang belum teratasi
5. Tanda vital dalam rentang P : intervensi
normal mengetahui dilanjutkan
pengalaman nyeri
6. Kaji kultur yang
mempengaruhi respone nyeri
7. Tingkatkan istirahat
2 Rabu, 2 maret 1. Mengatur posisi S; pasien
2022 pasien untuk mengatakan
15.30 memaksimalkan sesaknya sudah
ventilasi mulai berkurang
2. Mengauskultasi O; Pasien tampak
suara napas dengan posisi
3. Memonitor semi fowler,
respirasi dan status Tidak ada bunyi
oksigen ronkhi ataupun

4. Mempertahankan wheazing

jalan nafas yg Td : 109/69

paten mmHg

5. Memonitor TTV Nadi :

6. Memonitor pola 110x/menit

napas RR : 20x/menit
S ; 36.ºc
Map : 90
SPO2 : 96%
Tampak
terpasang O2
4LPM
A: masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
 3 Rabu, 2 maret 1.) Mengkaji faktor yang S : pasien
2022 menimbulkan keletihan mengatakan
16.00 2.) Meningkatkan sudah tidak
kemandirian dalam aktivitas terlalu lemas
perawatan diri yang dapat seperti kemarin
ditoleransi: bantu jika O : tampak
keletihan terjadi pasien berbaring
3.) Menganjurkan aktivitas ditempat tidur
alternatif sambil istirahat Tampak pasien
4.) Mengevaluasi respon tidur dgn posisi
pasien terhadap aktivitas. miring kanan
Catat laporan dispneu, Td : 110/70
peningkatan mmHg
kelemahan/kelelahan, dan Nadi :
perubahan tanda vital selama 108x/menit
dan setelah aktivitas RR : 20x/menit
5.) Memberikan lingkungan S ; 36.ºc
yang tenang, batasi Map : 90
pengunjung selama fase akut SPO2 : 95%
sesuai indikasi. Tampak
6.) Meningkatkan tirah terpasang O2
baring, ciptakan lingkungan 4LPM
yang tenang.
7.) Membantu pasien A : masalah
memilih posissi nyaman teratasi sebagian
untuk istirahat/ tidur P : intervensi
8.) Membantu aktivitas dilanjutkan
perawatan diri yang
diperlukan.
IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
1. Kamis, 3 1. Melakukan pengkajian S; pasien
maret 2022 nyeri secara komprehensif mengatakan dada
 15.00 termasuk lokasi, nyeri sudah
karakteristik, durasi, berkurang,
frekuensi, kualitas dan faktor O:
presipitasi Skala nyeri 2
2. Mengobservasi reaksi non Td : 113/65
verbal dari ketidak nyamanan mmHg
3. Menggunakan teknik Nadi :
komunikasi terapeutik untuk 110x/menit
menggunakan manajemen RR : 20x/menit
nyeri S ; 36.ºc
3. Mampu mengenal nyeri Map : 92
4. Mengatakan rasa nyaman A : masalah
setelah nyeri berkurang belum teratasi
5. Tanda vital dalam rentang P : intervensi
normal mengetahui dilanjutkan
pengalaman nyeri
6. Kaji kultur yang
mempengaruhi respone nyeri
7. Tingkatkan istirahat
2 Kamis, 3 1. Mengatur posisi S; pasien
maret 2022 pasien untuk mengatakan
15.30 memaksimalkan sesaknya sudah
ventilasi mulai berkurang
2. Mengauskultasi O; Pasien tampak
suara napas dengan posisi
3. Memonitor semi fowler,
respirasi dan status Tidak ada bunyi
oksigen ronkhi ataupun

4. Mempertahankan wheazing

jalan nafas yg Td : 113/69

paten mmHg

5. Memonitor TTV Nadi :

6. Memonitor pola 110x/menit

 napas RR : 20x/menit
S ; 36.ºc
Map : 92
SPO2 : 96%
Tampak
terpasang O2
4LPM
A: masalah
teratasi sebagian
P : intervensi
dilanjutkan
3 Kamis, 3 1.) Mengkaji faktor yang S : pasien
maret 2022 menimbulkan keletihan mengatakan
16.00 2.) Meningkatkan sudah tidak
kemandirian dalam aktivitas terlalu lemas
perawatan diri yang dapat seperti kemarin
ditoleransi: bantu jika O : tampak
keletihan terjadi pasien berbaring
3.) Menganjurkan aktivitas ditempat tidur
alternatif sambil istirahat Tampak pasien
4.) Mengevaluasi respon tidur dgn posisi
pasien terhadap aktivitas. miring kanan
Catat laporan dispneu, Td : 110/70
peningkatan mmHg
kelemahan/kelelahan, dan Nadi :
perubahan tanda vital selama 108x/menit
dan setelah aktivitas RR : 20x/menit
5.) Memberikan lingkungan S ; 36.ºc
yang tenang, batasi Map : 90
pengunjung selama fase akut SPO2 : 95%
sesuai indikasi. Tampak
6.) Meningkatkan tirah terpasang O2
baring, ciptakan lingkungan 4LPM
yang tenang.
7.) Membantu pasien A : masalah
memilih posissi nyaman teratasi sebagian
untuk istirahat/ tidur P : intervensi
8.) Membantu aktivitas dilanjutkan
perawatan diri yang
diperlukan.
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Jumat, 4 maret S : pasein mengatakan nyeri
2022 sudah sangat berkurang
09.00 O : tampak pasien istirahat
TTV : 108/67 mmHg
N : 112x/menit
RR : 18x/menit
MAP : 90
S : 36,2 ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2 Jumat, 4 maret S: pasien mengatkan sudah tidak

2022 sesak lagi
09.30 O : tampak O2 masih terpasang
Td : 105/70 mmHg
N : 112x/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 97%

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3 Jumat, 4 Maret S: pasien mengatakan pada saat

2022 makan dan minum bisa sendiri
10.00 tapi terkadang dibantu oleh anak
atau pun perawat
Pasien mengatakan untuk
membersihkan badan dilap oleh
anaknya
O : tampak pasien makan dibantu
oleh anaknya.
Pasien
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan