BAB 3

TINJAUAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Ny. P Dengan Diagnosa Medis Congestive Heart Failure (CHF) + Acute
Lung Oedema (ALO) di Ruang Perawatan Mirah Rumah Sakit PHC
Surabaya
Nama mahasiswa : Ners A5 Kel. 2E + 2D
Tgl/jam pengkajian : 09-10-2014/08.00WIB
Diagnosa medis
: CHF + ALO

I. IDENTITAS
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Status
5. Agama
6. Suku/bangsa
7. Bahasa
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Alamat dan no. telp
11. Penanggung jawab

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tgl/jam MRS
No. RM
Ruangan/kelas
No.kamar

:
:
:
:

02-10-2014
113633
Mirah / I
1-2

Ny. P
85 tahun
Perempuan
Janda
Islam
Madura / Indonesia
Madura / Indonesia
Sekolah Rakyat
Ibu rumah tangga
Surabaya
BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RS. PHC Surabaya pada tanggal 02 Oktober 2014 dengan keluhan
sesak napas sudah tiga hari terakhir, batuk-batuk, dan saat batuk muncul sesak juga. Saat
kejadian tidak ada mual, muntah, panas badan maupun nyeri dada. Sebulan yang lalu baru
keluar dari RS. PHC karena penyakit jantung. Pasien sempat menolak dirujuk ke ICU Dr.
Soetomo saat ICU RS. PHC sedang penuh, jadi pasien disarankan masuk ruang perawatan
Mirah. Pada saat pengkajian pasien dalam keadaan umum sadar baik, GCS: 4-5-6, akral
HKM, napas spontan, TD= 124/77 mmHg, RR=20x/menit, Suhu = 370C, Nadi = 93 x/menit,
pada saat MRS pasien mengeluh masih sesak napas kemudian pasien diberikan terapi
oksigen dengan Masker Non Rebreathing 10 lpm, SpO2=99%, sekarang saat pengkajian
pasien mendapatkan terapi oksigen 6 lpm menggunakan Simple Mas.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi dan pernah di rawat di RS PHC karena sakit
jantung, pasien mendapatkan perawatan selama sebulan dan pulang setelah keadaan
membaik. Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan Asma.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan ayah memiliki penyakit jantung, dan darah tinggi.

5. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

4
1

: Meninggal
: Pasien
: Ada hubungan
:Tinggal serumah
6. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat maupun debu.
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien mengatakan bahwa sehat itu tidak berada di Rumah Sakit. Pasien sadar bahwa dia
memiliki penyakit jantung jadi, pasien sangat berhati-hati saat beraktivitas di rumah.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS
0
1
2
3
Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
Aktivitas

MRS
2
3

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi
:
Gosok gigi
:
Keramas
:
Potong kuku :

2 /hr
2 x /hr
3 /mgg
1 /mgg

Di rumah sakit
Mandi
:
Gosok gigi
:
Keramas
:
Potong kuku :

2
1
1
0

/hr (diseka)
/hr
/mgg
/mgg

c. Aktivitas sehari-hari
Pasien mengatakan di rumah nonton TV, bermain ke rumah tangga, tidur, makan, dll.
d. Rekreasi
Terkadang ikut rekreasi bersama cucu dan cicit
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
Jalan-jalan pagi sekitar rumah.
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 13.00 - 15.00
Waktu tidur : Siang 0 0
Malam 22.00 04.00
Malam 22.00 05.00
Jumlah jam tidur : 8 jam
Jumlah jam tidur : 7 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
Masalah Keperawatan: Tidak ada
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pola makan
Di rumah
Frekuensi
: 3 x / hari
Jenis
: nasi, lauk,
buah, sayur
Porsi
: 1 porsi habis
Pantangan
: tidak ada
Makanan disukai : suka semua
Nafsu makan di RS : ( ) normal
( ) mual
Kesulitan menelan : ( ) tidak
Gigi palsu
: ( ) tidak
NG tube
: ( ) tidak
b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman disukai

:
:
:
:
:

5 x/hari
air putih
1000 ml
tidak ada
semua suka

Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x / hari
Jenis
: nasi, lauk, buah,
sayur
Porsi
: 1 porsi habis
Diit khusus : tidak terkaji
( ) bertambah
( ) muntah, .............cc
( ) ya
( ) ya
( ) ya

( ) berkurang
( ) stomatitis

Di rumah sakit
Frekuensi : 5 x/hari
Jenis
: air putih, teh manis
Jumlah
: 1000 ml

Masalah Keperawatan: tidak ada

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1 x/ 2 hari
Konsistensi : padat lunak

Warna

: coklat

Di rumah sakit
Frekuensi : 2x/ minggu
Konsistensi
: padat lunak
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare
Kolostomi
: ( ) tidak
( ) ya

Warna

: ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, coklat

( ) inkontinen

b. Buang air kecil

Di rumah
Di rumah sakit
Frekuensi : 2-3x/hari
Frekuensi : terpasang kateter
Konsistensi : Konsistensi : Warna
: kuning
Warna
: kuning
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia
( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi
: ( ) tidak
( ) ya, kateter terpasang produksi : 1150 cc/hari
Masalah Keperawatan: tidak ada
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara
: ( ) normal
( ) gagap
( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari
: ( ) Indonesia ( ) Jawa
( ) lainnya, Madura
Kemampuan membaca : ( ) bisa
( ) tidak
Tingkat ansietas
: ( ) ringan
( ) sedang
( ) berat
( ) panik
Sebab, MRS untuk kedua kalinya dengan jarak tidak terlalu jauh
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai
( ) tidak, ..........................................................
Vertigo
: ( ) tidak
( ) ya
Nyeri
: () tidak
( ) ya
Masalah Keperawatan: ansietas
7. Pola Konsep Diri
Identitas diri
: Ny. F adalah seorang janda yang memiliki 2 orang anak.
Gambaran diri : Pasien merasa sempurna dari ujung rambut hingga ujung kaki
Ideal diri
: Pasien ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
Peran
: Pasien ingin segera berkumpul dengan keluarga, anak, cucu dan cicitcicitnya.
Masalah Keperawatan: tidak ada
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah selama dirawat di Rumah Sakit PHC
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada kejadian kehilangan peran di dalam keluarga sebelumnya
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan sekitar termasuk teman satu kamar, dokter
maupun perawat. Namun terkadang kurang kooperatif saat perawat melakukan observasi
TTV tiap jam.
Masalah Keperawatan: tidak ada

9. Pola Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : pasien mengatakan lupa
Masalah menstruasi : tidak ada
Pap smear terakhir : pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear.
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan
: ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada.
Masalah Keperawatan: tidak ada
10. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan
Kualitas bekerja
Hubungan dengan orang lain
Sistem pendukung

:
:
:
:

ibu rumah tangga

baik
baik
( ) pasangan ( ) tetangga/teman
( ) lainnya, anak, cucu dan saudara
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

( ) tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada

11. Pola Nilai Kepercayaan
Agama
Pelaksanaan ibadah
Pantangan agama
Meminta kunjungan rohaniawan

:
:
:
:

Islam
Selama MRS pasien belum pernah shalat
( ) tidak ( ) ya,..............
( ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :
36,1 C
lokasi : aksila
b. Nadi : 113 /menit
irama : reguler
pulsasi : kuat
c. Tekanan darah : 108 / 67 mmHg
lokasi : a. brachialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : reguler
e. Tinggi badan : 150 cm
f. Berat badan
: SMRS 70 kg MRS 70 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)
Inspeksi
: bentuk dada normo chest, pasien batuk mengeluarkan dahak berwarna putih,
RR = 20x/menit irama reguler, SpO2 = 99% saat pasien menggunakan O2
Simple Mask 6 lpm.
Saat pasien tidak mengenakan Simple Mask 6 lpm; RR= 28x/menit, nampak
pernapasan cupping hidung, SpO2=93%
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan di daerah dada, tractil fremitis getaran melemah.
Perkusi
: suara yang ditimbulkan redup
Auskultasi : terdengar suara napas tambahan
Rh
+
Wh +
+
+
+
+
Masalah Keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan napas & gangguan pertukaran
gas

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Inspeksi
: ictus cordis terlihat melebar di ICS 6 pada linea media clavicula sinistra,
konjungtiva tidak anemis, pasien terpasang dopamin pump 5 .
Palpasi
: TD = 108 / 67 mmHg , Nadi= 113 x/menit, irama reguler, pulsasi: kuat, CRT < 2
detik
Perkusi
: suara yang ditimbulkan pekak
Auskultasi : Suara S1S2 tunggal dan S3 terdengar
Pasien mendapatkan advise dokter untuk bed rest total dan dilarang untuk turun dari tempat
tidur.
Masalah Keperawatan: resiko cedera
4. Sistem Persarafan (Brain)
Tingkat kesadaran
: compos mentis
GCS
:456
Pemeriksaan saraf kranial
NI
: penciuman normal
N II
: klien tidak dapat membaca dengan jelas dan tidak mengenakan kaca mata baca.
N III
: klien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata
N IV : klien mampu menggerakkan mata ke bawah dan ke dalam
NV
: klien mampu menggerakkan rahang untuk mengunyah
N VI : klien mampu menggerakkan mata ke arah lateral
N VII : klien mampu merasakan pada anterior lidah, senyum simetris
N VIII : pendengaran dan keseimbangan normal
N IX : klien mampu merasakan posterior lidah, tidak ada kesulitan menelan
NX
: tidak ada kesulitan menelan dan tidak sulit membuka mulut
N XI : klien mampu menggerakkan leher dan kepala
N XII : klien mampu berbicara secara normal dan tidak ada gangguan menelan
Refleks
a. Refleks biceps : (+)
b. Refleks triceps : (+)
c. Refleks patella : (+)
d. Refleks achiles : (+)
e. Babinsky
:(-)
Masalah Keperawatan: tidak ada
5. Sistem Perkemihan (Bladder)
Inspeksi
: pasien terpasang kateter sejak tanggal 02 Oktober 2014, pembatasan
minum sebanyak 1000 cc/24 jam, produksi urine 1150 cc/24 jam, warna
urine kuning.
Parenteral : 500 cc
Peroral
: 500 cc
Kemih
: 1150 cc
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan abdomen, bledder tidak penuh teraba lemas.
Perkusi
: Tidak ada nyeri saat dilakukan perkusi ginjal
Masalah Keperawatan: resiko infeksi
.

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Inspeksi
: Bentuk perut datar dan simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan abdomen
Perkusi
: Suara yang ditimbulkan timpani
Auskultasi
: Bising usus 4 x/menit
Masalah Keperawatan: tidak ada
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
Tidak ada riwayat fraktur
Tonus otot kencang
Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Masalah Keperawatan: tidak ada
8. Sistem Integumen
Akral : Hangat, kering, merah
Ada bekas luka post operasi batu empedu di abdomen kuadran kanan atas
Tidak ada luka, tidak ada dekubitus
Masalah Keperawatan: tidak ada
9. Sistem Penginderaan
Mata
Pupil simetris, refleks terhadap cahaya normal, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak
anemis.
Hidung
Penciuman normal, bentuk simetris dan septum nasi ada di tengah, tidak ada polip, terdapat
pernapasan cuping hidung
Telinga
Pendengaran normal
Masalah Keperawatan: tidak ada
10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Pasien lupa pada usia berapa menstruasi terakhir.
Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear
Pernah belum pernah melakukan SADARI.
Masalah Keperawatan: tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 02/10/2014
Hb
: 14,4
(N. 11,5 16,0 g/dL)
Leukosit : 9,42
(N. 4,0 11,0 K/UL)
Eritrosit : 4,40
(N. 3,00 6,00 M/UL)
BUN
: 13,30
(N. 8 20 mg %)
Kreatinin : 0,90
(N. L: 0,8 1,7 mg % ; P. 0,6 1,2 mg %)

Trombosit : 220
PCV/HCT : 33,1
SGOT
: 21
SGPT
: 13
GDA
: 104
Natrium : 138,6
Kalium : 3,62
Clorida
: 104,1
Tanggal 04/10/2014
Hb
: 13,8
Leukosit : 9,5
Eritrosit : 4,21
Trombosit : 195
PCV/HCT : 41,0

(N. 150 450 K / UL)

(N. 37,0 47,0)
(N. L: 1-25 U/I ; P: 1-21 U/I)
(N. L: 1-29 U/I ; P: 1-22 U/I)
(N. 136 144 mEg/I)
(N. 3,6 5,5 mEg/I)
(N. 94 111 m Mol/I)
(N. 11,5 16,0 g/dL)
(N. 4,0 11,0 K/UL)
(N. 3,00 6,00 M/UL)
(N. 150 450 K / UL)
(N. 37,0 47,0)

2. Photo
Foto Thoraks tanggal 02/10/2014
Kesimpulan : Cardiomegali + pneumonia paru dextra
3. Lain-lain
ECG Tanggal 02/10/2014
Normal sinus rhythm with frequent premature ectopic complexes
Right bundle branch block
Abnormal ECG
VI. TERAPI
Inj. Ceftriaxone
Cairan Infus RL
Terapi oral Sanmol
Terapi Oral Aptor
Terapi Oral Codein
Terapi Oral Captopril

2x1 gr
1000 cc/24 jam
3x500 mg
1x100 mg
3x15 mg
2x50 mg

terapi oral Salbutamol

Inj. Pump Lasix
Inj. Pump Dopamin

3x2mg
1ml/jam
5

Surabaya, 09 Oktober 2014

Mahasiswa
( Mahasiswa Ners A5)

ANALISA DATA
Nama klien
Umur
No.
1

: Ny. P
: 85 tahun

Data (Symptom)
DS: Pasien mengatakan, masih sering
batuk.
DO:
Pasien nampak batuk berdahak
Sputum berwarna putih
Suara napas
Rh +
+
+ Wh + +
+ RR = 20x/menit
-

Ruangan/kamar : Mirah / 1-2

No. RM
: 113633
Penyebab (Etiologi)
Peningkatan produksi
sputum di bronkus

Masalah (Problem)
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

DS: Pasien mengatakan,masih sesak jika

masker oksigen dilepas.
DO:
SpO2 = 93% (tanpa O2)
Pasien menggunakan O2 Simple Mask
6 lpm
Nampak pernapasan cuping hidung
saat pasien tidak menggunakan O2
RR= 20x/menit
-

Ketidakseimbangan
antara perfusi dan
ventilasi

Gangguan
Pertukaran Gas

DS: Pasien mengatakan, mudah lelah saat

melakukan aktivitas di Rumah Sakit
sendiri jadi harus dibantu
DO:
Pasien melakukan perawatan diri di
atas tempat tidur
Nadi = 113 x/menit
TD = 108/67 mmHg
Sebagian besar ADL selama di RS
dibantu oleh anaknya

Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

Intoleransi aktivitas

DS: pasien mengatakan, saat duduk selalu

merasa pusing.
DO:
Pasien berusia > 65 tahun yaitu 85
tahun
ADL selama MRS dilakukan diatas
tempat tidur
Pasien sering melakukan mika miki
sendiri

Ketidakseimbangan
suplai O2 ke jaringan

Resiko Cedera

DS: Pasien menolak pemindahan ke ICU

DO:
Kontak mata dengan lawan bicara
kurang
Pasien nampak pendiam
Pasien sering menanyakan tentang
penyakitnya
Nadi = 113 x/menit
-

DS: DO:
-

Pasien terpasang kateter sejak

tanggal 02 Oktober 2014
Pasien batuk terdapat sputum dan
tempat sputum berada di samping
tempat tidur pasien
Pasien tidak ingin diseka, pasien
diseka hanya 1x/hari

Krisis Situasional

Ansietas

Faktor eksternal

Resiko Infeksi

PRIORITAS MASALAH
Nama klien
Umur

: Ny. P
: 85 tahun

Ruangan/kamar : Mirah / 1-2

No. RM
: 113633
Tanggal

No.

Masalah Keperawatan

1
2

Ditemukan

Teratasi

Gangguan pertukaran gas

09/10/2014

Belum teratasi

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

09/10/2014

Belum teratasi

Ansietas

09/10/2014

09/10/2014

Intoleransi aktivitas

09/10/2014

Belum teratasi

Resiko Cedera

09/10/2014

10/10/2014

Resiko Infeksi

09/10/2014

09/10/2014

Paraf
(Nama
Perawat)
Kelompok
2e
Kelompok
2e
Kelompok
2e
Kelompok
2e
Kelompok
2e
Kelompok
2e