1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Nurul Fahmi R.L
Tgl/jam pengkajian : 29-09-2014/21.30
Diagnosa medis : Post operasi
laminectomy fraktur
kompresi thorakal
Tgl/jam MRS : 20-08-14/21.08
No. RM : xxxx10
Ruangan/kelas : H1/2
No.kamar : 2


I. IDENTITAS
1. Nama : Ny S
2. Umur : 60
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : Kawin
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
7. Bahasa : Jawa/Indonesia
8. Pendidikan : -
9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
10. Alamat dan no. telp : Sidoarjo
11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Nyeri pada punggung (luka bekas operasi)
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RSAL dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 3 bula yang lalu. Nyeri
punggung bawah menjalar sampai pinggang-bokong. Pasien sempat fisioterapi. Pasien
memiliki riwayat jatuh di depan kamar mandi 12 tahun yang lalu dan jatuh di pasar sekitar 3
tahun yang lalu. Pasien tidak bisa berjalan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan saat
beraktivitas, dan saat istirahat nyeri berkurang. Sebelum operasi pada 18-09-2014, pasien
dikonsulkan ke poli jantung, kemudian pada 19-09-2014 pasien dikonsulkan ke poli anestesi
untuk mendapatkan persetujuan operasi. Pasien dioperasi pada 20-09-2014. Pada saat
dilakukan pengkajian pada 29-09-2014 pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, dan
pasien mengalami diare.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah diopname di Rumah Sakit sekitar 1,5 bulan yang lalu, karena keluhan tidak bisa
berjalan dan nyeri punggung.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, DM, dan hipertensi








5. Susunan keluarga (genogram) :













Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah.

: Meninggal
6. Riwayat alergi :

Pasien memiliki riwayat alergi obat-obatan (celebrex, kalmec, provelixin)

























60



III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah, ingin bertemu cucu.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
Aktivitas
SMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Skor


0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat
( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 2 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : 4 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 2 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : - /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum masuk rumah sakit, pasien dapat melakukan kegiatan, walaupun dibantu oleh
orang lain karena nyeri punggung yang dialami, membuat Ny S sulit untuk beraktivitas.
d. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien sering berkumpul dengan anak-anak dan cucunya.
Setelah masuk rumah sakit, pasien ditemani oleh suami, dan terkadang anaknya.
e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya
Sebelum masuk rumah sakit, pasien berusaha untuk melakukan jalan-jalan pada setiap pagi.






3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah
Waktu tidur : Siang 13.00 -15.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur :10 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00-14.30
Malam 21.00 05.00
Jumlah jam tidur : 10,5 jam
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi Metabolik
a. Pola makan

Di rumah
Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi
Porsi : 11 sendok
makan
Pantangan : tidak ada
Makanan disukai : ikan asin
Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/hr
Jenis : nasi
Porsi : 11 sendok makan
Diit khusus : -
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak ( ) ya

b. Pola minum
Di rumah
Frekuensi : 7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 2500 cc/ hari
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : tidak ada
Di rumah sakit
Frekuensi : .7-8 gelas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 2500 cc/ hari


5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : lunak
Warna : kuning


Di rumah sakit
Frekuensi : 5x/hari
Konsistensi : cair
Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya



b. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Di rumah sakit
Frekuensi : 5-6 x/hari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : ( ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak
Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya

Bila ya, P : Post operasi fraktur kompresi thorakal
Q : cekit-cekit
R : thorakal XII korpus vertebra
S : 4
T : pada saat bergerak
7. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Pasien mengatakan perawatan terhadap dirinya selama masuk rumah sakit dirawat dengan baik
dan pasien tidak khawatir terhadap biaya pengobatan.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya dan harus beristirahat penuh di rumah
sakit.
Kemampuan adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan baik dalam lingkungan rumah sakit dan sekitarnya.

8. Pola Seksual Reproduksi
Tidak terkaji
9. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang lain : pasien dapat membina hubungan yang baik dengan orang lain



10. Pola Nilai Kepercayaan
Agama : islam
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya
Meminta kunjungan rohaniawan : ( ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5 C lokasi : axilla
b. Nadi : 80 /menit irama : teratur pulsasi : kuat angkat
c. Tekanan darah : 130/80 mmHg lokasi : a. brachialis
d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : teratur
e. Tinggi badan : 150 cm
f. Berat badan : SMRS 44 kg MRS 44 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)
I : Hidung bersih, tidak ada polip di dalam hidung. Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, irama nafas reguler dan normal. Pergerakan dada
simetris
P : Teraba fremitus pada batas bawah paru, tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus.
P : Pada perkusi terdengar suara sonor
A : Suara napas pada saar di auskultasi terdengar vesikuler. Tidak terdapat suara napas
tambahan seperti wheezing, stridor, dan ronkhi.

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)
I: Ictus cordis tidak teraba
P: Tidak ada tanda pembesaran jantung, CRT < 2 detik
P: Pada perkusi terdengar suara redup
A: S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar mur-mur

4. Sistem Persarafan (Brain)
Kesadaran compos mentis, GCS : E=4, V=5, M=6 kuantitatif.
a. Nervus Olfaktorius : Klien mampu membedakan berbagai jenis aroma dengan
normal.
b. Nervus Optikus : Penglihatan klien normal
c. Nervus Okulomotorus : Klien dapat menggerakan bola mata ke kanan dan ke
kiri, ke atas dan ke bawah, semi vertical dan semi horizontal .
d. Nervus Troklearis : Klien dapat munggerakan bola mata secara berputar .


e. Nervus Trigeminus :Kulit kepala dan kelopak mata atas dapat digerakan
dengan normal.
f. Nervus Abdusens : Klien dapat menggoyangkan bagian sisi mata .
g. Nervus Fasialis : Klien tidak dapat menggerakkan lidah dan tidak
tersenyum.
h. Nervus Auditorius : Pendengaran klien baik .
i. Nervus Glasofaringeus : Klien masih dapat merasakan rasa makanan dengan baik
j. Nervus Vagus : Gerakan faring , laring tidak ada masalah .
k. Nervus Asesorius : Klien dapat memutarkan lehernya ke kanan dan ke kiri .
l. Nervus Hipoglosus : Gerakan lidah tidak mengalami masalah dan klien bisa
merasakan rasa makanan .

5. Sistem Perkemihan (Bladder)
I : tidak terpasang kateter
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi pada vesika urinaria

6. Sistem Pencernaan (Bowel)
I: datar, tidak asites, mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, lidah bersih. Nafsu makan baik
dengan frekuensi 3x/hari. Tidak terdapat hemastesis dan melena. Terdapat diare, 5 x/hari .
A: bunyi usus terdengar 36 x/menit
P: supel, tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri di titik Mc. Burney tidak ada pembesaran
hepar.
P: timpani

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)
I : terdapat luka post operasi pada daerah punggung
P : tidak ada nyeri tekan
Move : pasien nampak belum bisa berjalan. Namun pasien sudah bisa belajar duduk di tempat
tidur, tidak hanya berbaring.
8. Sistem Integumen
Turgor kulit menurun. Terlihat ada bekas luka operasi di daerah punggung.
9. Sistem Penginderaan
Mata
Refleks terhadap cahaya +/-, pupil anisokor, sklera konjungtiva anemis, tidak gangguan
penglihatan.
Hidung
Bentuk hidung normal, septum ditengah, tidak ada gangguan penciuman, terlihat ada sekret,
tidak ada epistaksis dan tidak ada sinusitis.



Telinga
Keadaan telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia
Tidak terkaji
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 29-09-2014
Kimia Klinik
WBC 11 10
3
/ uL (N: 4-10 10
3
/ uL)
Lymph# 1,3 10
3
/ uL (N: 0,8-410
3
/ uL)
Mid# 1,2 10
3
/ uL (N: 0,1-1,510
3
/ uL )
Gran# 8,5 10
3
/uL (N: 2-7 10
3
/uL )
Lymph% 12 % (N: 20-40)
Gran% 77,2 % (N: 50-70%)
RBC 4,13 10
6
/ uL (N: 3,5-5,5 10
6
/ uL )
HGB 12,1 g/Dl (N: 11-16 g/Dl)
HCT 37,5% (N: 37-54 %)
MCV 90,7 Fl (N: 80-100)
Darah Lengkap
LED 21 mm/jam
CRP + 14
MCH 29,3 pg (N: 27-34 pg)
MCHC 32,3 g/Dl (N: 32-36 g/dL)
2. Photo
Lokasi fraktur pada thorakal X11
VI. TERAPI
Tanggal 29-09-2014
1. Inj Ceftriaxon 2 x 2 gr IV (07.00, 19.00)
2. Inj Ranitidine 2 x 1 ampul IV
3. Asam mefenamat 3 x 1 tablet
4. Infus RL 1000 cc/ hari

Surabaya, 05 Oktober 2014
Mahasiswa


(Nurul Fahmi Rizka Laily)

9

Analisa Data

Nama klien : Ny S Ruangan/Kamar : H1 /2
Umur : 60 tahun
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : pasien mengatakan nyeri
P = Post op fraktur kompresi thorakal XII
korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
Do :
- Pasien tampak menyeringai kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah yang
sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada saat
bergerak
Nyeri akut Luka post operasi
2 Ds : pasien mengatakan BAB sudah 5
x/hari
Do: pasien terlihat lemah, membran mukosa
kering, turgor kulit menurun.
TTV=
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5
0
C
Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan
Diare
3 Ds : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
Do :
- pasien terlihat hanya mampu
bergeser di tempat tidur dan tidak
dapat berjalan.
Hambatan mobilitas
fisik
Nyeri sekunder akibat
insisi pembedahan
5 Ds : -
Do :
- WBC 11 103/Ul (N: 4-
10 103/uL )
Infeksi Adanya port de entree
luka operasi


LED 21 mm/jam
- CRP + 14






































Prioritas Masalah

Nama klien : Ny S Ruangan/Kamar : H1 /2
Umur : 60 tahun

No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf (nama
perawat) Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b.d luka post operasi 29-09-2014 05-10-2014 Mimi
2 Resiko tinggi kekurangan volume
cairan b.d diare
29-09-2014 01-10-2014 Mimi
3 Infeksi b.d adanya port de entree
luka operasi
29-09-2014 05-10-2014 Mimi
4 Hambatan mobilitas fisik b.d
nyeri sekunder akibat insisi
pembedahan
29-09-2014 05-10-2014 Mimi


12

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d luka post
operasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1x24 jam, nyeri berkurang
(terkontrol), dengan kriteria hasil :
a. Setelah diberikan teknik
distraksi relaksasi dan dam 2
jam setelah pemberian
analgetik nyeri hilang atau
berkurang.
b. Ekspresi tidak meringis.
a. Pantau TTV dan GCS


b. Kaji tingkat persepsi
pasien terhadap nyeri.

c. Berikan informasi
tentang peningkatan atau
penurunan rasa nyeri.
d. Ajarkan metode distraksi
selama nyeri akut.



e. Berikan kesempatan
waktu istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi
yang nyaman, msalnya
sewaktu tidur belakang
tubuh dipasang bantal
kecil
f. Ajarkan metode penurun
nyeri non invasif seperti :
relaksasi.
g. Kolaborasi dalam
pemberian pbat pereda
sakit yang optimal
(analgetik dan atibiotik)
a. Untuk mengetahui
indikasi kemajuan dari
hasil yang diharapkan.
b. Agar diketahui sampai
dimana derajat nyeri
mengganggu pasien.
c. Agar pasien
mengetahui/mengenal
nyeri yang dirasakannya.
d. Agar pasien dapat
mengalihkan perhatiannya
dan dapat melupakan
nyerinya walaupun hanya
sejenak.
e. Istirahat merelaksasi
semua jaringan sehingga
meningkatkan
kenyamanan



f. Agar nyeri dapat teratasi


g. Analgetik dapat
meredakan rasa nyeri dan
antibiotik mempercepat
kesembuhan luka.

2 Resiko tinggi kekurangan
volume cairan b.d diare
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1x24 jam, volume cairan
a. Observasi tanda-tanda vital,
pengisian kapiler, status
a. Indikator keadekuatan volume
sirkulasi. Hipotesi ortostatik


adekuat sesuai waktu dengan kriteria
hasil :
a. Membran mukosa lembab, turgor
kulit baik
b. Tanda- tanda vital dalam batas
normal atau dapat di toleransi.

membran mukosa, dan
turgor kulit.

b. Observasi jumlah dan tipe
masukan cairan. Ukur
frekuensi diare dengan
akurat
c. Identifikasi rencana untuk
meningkatkan atau
mempertahankan
keseimbangan cairan optimal
misal jadwal masukan cairan
d. Berikan dan pantau cairan
parenteral, sesuai anjuran
e. Simpan cairan oral pada
tempat yang mudah
dijangkau di sisi tempat tidur
pasien dan anjurkan pasien
untuk minum
f. Berikan dan pantau
pengobatan, seperti
antiemetik dan antidiare
dapat terjadi dengan resiko
jatuh/cedera segera setelah
perubahan posisi.
b. Mengganti cairan untuk
masukan kalori yang
berdampak pada
keseimbangan elektrolit
c. Meliatkan pasien dalam
rencana untuk memperbaiki
ketidakseimbangan cairan.


d. Untuk mengembalikan cairan

e. Tindakan ini memudahkan
pasien mnegontrol asupan
cairan dan tambahan asupan
cairan parenteral.

Untuk mencegah kehilangan
cairan
3 Infeksi b.d adanya port de
entree luka operasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, infeksi berkurang
dengan kriteria hasil :
a. Luka bersih dan tidak
mengeluarkan eksudat serta
tidak adanya tanda-tanda
infeksi.
b. Setelah diberikan pendidikan
kesehatan pasien dapat
mengidentifikasi tanda-tanda
infeksi dan memahami tentang
pencegahan kekambuhan
a. Identifikasi tanda-tanda
infeksi, seperti
perubahan warna, suhu,
adanya cairan yang
keluar, bengkak.
b. Observasi tanda-tanda
vital klien.

c. Lakukan perawatan luka
dengan teknik kurangi
organisme yang masuk
ke dalam luka dengan:
cuci tangan dengan
a. Untuk mengenal secara
dini terjadinya infeksi



b. Perubahan tanda vital
mengidentifikasi
terjadinya infeksi.
c. Agar luka insisi tetap
dalam keadaan steril.





cermat, teknik aseptik
dalam mengganti balutan
luka.
d. Pertahankan masukan
kalori protein yang
adekuat
e. Kolaborasi dalam
pemberian antiobiotik.
f. Jika di temukan tanda
infeksi kolaborasi untuk
pemeriksaan darah,
seperti Hb dan leukosit.

g. Berikan pendidikan
kesehatan persiapan
pulang



d. Agar daya tahan tubuh
pasien meningkat dan
infeksi dapat menghindari.
e. Antibiotik dapat mencegah
infeksi.
f. Penurunan Hb dan
peningkatan jumlah
leukosit dari normal bias
terjadi akibat terjadinya
proses infeksi.
g. Untuk mencegah
kekambuhan penyakit.
4 Hambatan mobilitas fisik b.d
nyeri sekunder akibat insisi
pembedahan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2x24 jam, aktivitas fisik pasien
dapat meningkat dengan kriteria hasil :
a. Tidak mengalami kontraktur
sendi
b. Kekuatan otot bertambah
c. Pasien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas
a. Kaji mobilitas yang ada
dan observasi adanya
peningkatan kerusakan.
Kaji secara teratur fungsi
motorik.
b. Anjurkan pasien
melakukan latihan gerak
aktif pada ektremitas
yang tidak sakit

c. Bantu pasien melakukan
ROM dan perawatan diri
sesuai toleransi
d. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk melatih
fisik pasien

a. Mengetahui tingkat
kemampuan pasien dalam
melakukan aktivitas


b. Gerakan aktif memberikan
massa, onus, dan kekuatan
otot, serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan
c. Untuk mempertahankan
fleksibilitas sendi sesuai
kemampuan
d. Kemampuan mobilisasi
ekstremitasdapat
ditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim
fisioterapi.




TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari /
Tanggal
Masalah Keperawatan Implementasi TT Evaluasi TT
1 Senin, 29
September
2014
Dx 1, dx 3


Dx 1







Dx 4
Dx 3


Dx 1, 3, 2


07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet

08.00 Mengkaji tingkat persepsi pasien
terhadap nyeri.
P = Post op fraktur kompresi thorakal XII
korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 5 (0-10)
T = pada saat bergerak

08.45 Mengkaji derajat imobilisasi pasien
10.00 Mengindentifikasi tanda-tanda infeksi,
seperti perubahan warna, suhu, adanya cairan
yang keluar, bengkak.
12.00 Melakukan TTV :
T = 130/80 mmHg
S = 36,5
0
C
N = 80 X/mnt
M Dx 1
S :
P = Post op fraktur kompresi thorakal
XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 5 (0-10)
T = pada saat bergerak
O : Pasien tampak menyeringai
kesakitan
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2
S : pasien mengatakan BAB sudah 5
M




Dx 1
Dx 3

Dx 2



Dx 1, 3, 2





Dx 2


Dx 1, dx 3

Dx 1

Dx 1, 3, 2
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
13.00 Memberikan asam mefenamat 1 tablet
14.00 Mengkaji kulit dan identitas pada tahap
perkembangan luka

17.20 Mengkaji kemampuan dan tingkat
penurunan dalam skla 0-4 untuk melakukan
aktivitas hidup sehari-hari

18.00 Melakukan TTV :
T = 130/80 mmHg
S = 36,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Mengobservasi jumlah dan tipe
masukan cairan. Mengukur frekuensi diare
dengan akurat

19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet

21.00 Memberikan informasi tentang
peningkatan atau penurunan rasa nyeri.

05.00 Melakukan TTV :
x/hari
O: pasien terlihat lemah, membran
mukosa kering, turgor kulit menurun.
TTV=
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5
0
C
A : masalah keperawatan belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser di tempat tidur dan tidak
dapat berjalan.
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : -
O :







T = 120/80 mmHg
S = 36
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
- WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam
- CRP + 14
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dianjutkan
2 Selasa, 30
September
2014
Dx 1, 3


Dx 1

Dx 2

Dx 4

Dx 1, 3, 2






07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet

08.00 Mengajarkan metode distraksi selama
nyeri akut.
09.00 Mengindentifikasi rencana untuk
meningkatkan atau mempertahankan
keseimbangan cairan optimal
10.00 Menganjurkan pasien melakukan
latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak
sakit
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
P = Post op fraktur kompresi thorakal
M Dx 1
S :
P = Post op fraktur kompresi thorakal
XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
O : Ekspresi kesakitan berkurang
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
A : masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
M







Dx 1
Dx 4

Dx 4


Dx 1, 3, 2





Dx 1,3

Dx 1

Dx 1, dx 3, dx 2

XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
13.00 Memberikan asam mefenamat 1 tablet
14.00 Membantu pasien melakukan ROM dan
perawatan diri sesuai toleransi

17.20 Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
melatih fisik pasien

18.00 Melakukan TTV :
T = 130/70 mmHg
S = 36,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
20.00 Berikan kesempatan waktu istirahat bila
terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
05.00 Melakukan TTV :
T = 130/80 mmHg
S = 36,5
0
C
Dx 2
S : pasien mengatakan BAB sudah
tidak cair, 4/x hari
O: pasien terlihat lemah, membran
mukosa kering, turgor kulit menurun.
TTV=
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5
0
C
A : masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser di tempat tidur dan tidak
dapat berjalan, mobilisasi dibantu
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan







N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
Dx 4
S : -
O :
- WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam
- CRP + 14
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Intervensi dianjutkan
3 Rabu, 01
Oktober
2014
Dx 1,3


Dx 4

Dx 2

Dx 1, dx 3, dx 2





07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet

10.00 Menganjurkan pasien melakukan
latihan gerak aktif pada ektremitas yang tidak
sakit
11.00 Memberikan dan pantau cairan
parenteral, sesuai anjuran

12.00 Melakukan TTV :
T = 120/80 mmHg
S = 36,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
M Dx 1
S :
P = Post op fraktur kompresi thorakal
XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
O : eksresi kesakitan pasien berkurang
- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
M








Dx 1

Dx 4


Dx 1, dx 3, dx 2





Dx2

Dx 1, dx 3



P = Post op fraktur kompresi thorakal
XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
13.00 Memberikan asam mefenamat 1 tablet

14.00 Membantu pasien melakukan ROM
(menggerakkan bagian tubuh yang tidak sakit)
dan perawatan diri sesuai toleransi

18.00 Melakukan TTV :
T = 120/80 mmHg
S = 36,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.00 Menyimpan cairan oral pada tempat
yang mudah dijangkau di sisi tempat tidur
pasien dan anjurkan pasien untuk minum

19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet

A : masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx 2
S : pasien mengatakan BAB sudah
normal
O: pasien tidak terlihat lemah,
membran mukosa lembab, turgor kulit
normal.
TTV=
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5
0
C
A : masalah keperawatan teratasi
P : intervensi dihentikan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser di tempat tidur dan tidak
dapat berjalan, mobilisasi dibantu
A : Masalah keperawatan teratasi


Dx 1, 3, 2





05.00 Melakukan TTV :
T = 120/80 mmHg
S = 36,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6

sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : -
O :
- WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam
- CRP + 14
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Intervensi dianjutkan

4 Kamis, 02
Oktober
2014
Dx 1, 3


Dx 3

Dx 1, dx 3, dx 2




07.00 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet

09.00 Merawat luka. Hasil luka kering tertutup
kassa
12.00 Melakukan TTV :
T = 110/70 mmHg
S = 37,5
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
M Dx 1
S :
P = Post op fraktur kompresi thorakal
XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
O : ekspresi kesakitan pasien
berkurang
M









Dx 1

Dx 1, dx 3, dx 2




Dx 1, 3

Dx 1, dx 3, dx 2


P = Post op fraktur kompresi thorakal
XII korpus vetebra
Q = cekit-cekit
R = thorakal XII korpus vertebra
S = 4 (0-10)
T = pada saat bergerak
14.00 Ajarkan metode penurun nyeri non
invasif seperti : relaksasi. (napas dalam)

18.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6
19.30 Menginjeksi Ceftriaxon 2 gr IV
Menginjeksi ranitidine 1 ampul IV
Memberikan asam mefenamat 1 tablet
05.00 Melakukan TTV :
T = 90/70 mmHg
S = 37
0
C
N = 80 X/mnt
RR= 20 X /mnt
GCS = 4,5,6

- Pasien tampak melindungi daerah
yang sakit
- Pasien terlihat berhati-hati pada
saat bergerak
A : masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx 3
S : pasien mengatakan hanya bisa
berkaktifitas di tempat tidur saja,
belum bisa berjalan
O : pasien terlihat hanya mampu
bergeser di tempat tidur dan tidak
dapat berjalan.
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx 4
S : -
O :
- WBC 11 103/Ul
(N: 4-10 103/uL )
LED 21 mm/jam


- CRP + 14
- Hasil rawat luka, luka kering
tertutup kassa
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : Intervensi dianjutkan