: Ika Puspita
NIM
: 11 2014 231
Pembimbing
I. IDENTITAS
Nama : Ny. FA
Tempat / tanggal lahir :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, pada tanggal 31 November 2015, jam 10.00 di ruang 404
Keluhan utama :
Bengkak pada ekstremitas sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) Batu ginjal/Sal.kemih
( + ) Cacar Air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hemia)
(-)
Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Rematik
(-)
Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Wasir
( - ) Skrofula
( - ) Diabetes
( + ) Campak
(-)
Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Alergi
1
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
(-)
Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
(-)
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Pendarahan Otak
(-)
Pleuritis
( - ) Gastritis
( - ) Neurosis
(-)
Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Umur
(Tahun)
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
77 tahun
75 tahun
54 tahun
52 tahun
Keadaan
Penyebab
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
perempuan
Laki-laki
Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Meninggal
-
Jenis Kelamin
Saudara 3
51 tahun
Laki-laki
Sehat
Anak 1
35 tahun
Laki-laki
Sehat
Anak 2
34 tahun
Laki-laki
Sehat
Anak 3
33 tahun
Perempuan
Sehat
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Hubungan
Kakek
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat Malam
( - ) Lain-lain
( - ) Kuku
( - ) Kuning/Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Demam
Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sakit Kepala
( - ) Sinkop
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Tinitus
( - ) Sekret
( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Gejala Penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret
( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan
( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput
( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan
( - ) Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan
( - ) Nyeri Leher
( + ) Sesak Napas
( - ) Berdebar
( - ) Batuk Darah
( - ) Ortopnoe
( - ) Batuk
( - ) Perut Membesar
( - ) Mual
( - ) Wasir
( - ) Muntah
( - ) Mencret
( - ) Muntah Darah
( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar Menelan
( - ) Nyeri Perut
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria
( - ) Kencing Nanah
( - ) Stranguri
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( + ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu
( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol
( - ) Penyakit Prostat
Katamenia
( - ) Leukore
( - ) Pendarahan
( - ) lain lain
Haid
( - ) Haid terakhir
( - ) Menarche
( + ) Teratur/tidak
( - ) Nyeri
( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid
( - ) Pasca menopause
4
( - ) Sukar Mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah
( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Kedutan (tick)
( - ) Amnesia
( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata rata (kg)
: 50 kg
: tidak tahu
: 55 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah
( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan
( ) Rumah Sakit
( ) Dukun
) lain -
lain
Riwayat Imunisasi (OS tidak tahu pasti)
( + ) Hepatitis
( + ) BCG
( + ) Campak
( + ) DPT
( + ) Polio
( + ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
: 3 kali sehari
Jumlah / kali
: 1 piring
Variasi / hari
: cukup bervariasi
5
Nafsu makan
: kurang
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
( + ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi
( ) Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Tidak ada
III.
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit
Suhu
: 37.4oC
Pernafasaan
: 24 kali/menit
Keadaan gizi
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: Atletikus
Cara berjalan
: Normal
: Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: wajar
Alam Perasaan
: biasa
Proses Pikir
: wajar
Kulit
Warna
: Sawo matang
Effloresensi
: Tidak ada
Jaringan Parut
: Tidak ada
Pigmentasi
: Merata
Pertumbuhan rambut
: Distribusi merata
Lembab/Kering
: Lembab
Suhu Raba
Pembuluh darah
Keringat
: Umum
Turgor
: Baik
Ikterus
: Tidak ada
Lapisan Lemak
: Distribusi merata
Oedem
: Tidak ada
Lain-lain
:-
: Tidak membesar
Leher
: Tidak membesar
Supraklavikula
: Tidak membesar
Ketiak
: Tidak membesar
Lipat paha
: Tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah
: Normal
Simetri muka
: Simetris
Rambut
: Teraba pulsasi
Mat
Exophthalamus
: Tidak ada
Enopthalamus
: Tidak ada
Kelopak
Lensa
: Jernih
Konjungtiva
: Tidak anemis
Visus
Sklera
: Tidak ikterik
Gerakan Mata
Lapangan penglihatan
: Normal
: Normal
Deviatio Konjugate
: Tidak ada
Nistagmus
: Tidak ada
Telinga
Tuli
: Tidak ada
Selaput pendengaran
Lubang
: Lapang
Penyumbatan
: Tidak ada
Serumen
: Tidak ada
Pendarahan
: Tidak ada
Cairan
: Tidak ada
Mulut
Bibir
: agak kering
Tonsil
Langit-langit
Bau pernapasan
: Tidak berbau
Gigi geligi
Trismus
: Tidak ada
Faring
: Tidak hiperemis
Selaput lendir
Lidah
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid
: Tidak membesar
Kelenjar Limfe
: Tidak membesar
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Paru Paru
Inspeksi
Palapasi
Kiri
Depan
Simetris dalam keadaan statis
Belakang
Simetris dalam keadaan statis
Kanan
dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis
Kiri
dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),
dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),
Perkusi
Auskultas
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
wheezing ( - )
Vesikuler, ronkhi ( - ),
wheezing ( - )
Vesikkuler, ronkhi ( - ),
wheezing ( - )
wheezing ( - )
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: Teraba pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: Teraba pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: Teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi
10
Palpasi
Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
: Ballotement ( - ), bimanual ( - )
Lain-lain
: -
Perkusi
Auskultasi
Kanan
Kiri
Otot
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Sendi
Tidak nyeri,Aktif
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
+++++
+++++
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
< 2 detik
Kanan
Kiri
Luka
Tidak ada
Tidak ada
Varises
Tidak ada
Tidak ada
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Tidak ada
Tidak ada
Sendi
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
+++++
+++++
Otot
11
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
< 2 detik
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-
Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-
V.
132 mEq/L
3.14 mEq/L
91 mEq/L
(135 147)
(3.5 5.0)
(96 108)
Ureum
Kreatinin
Glukosa darah sewaktu
54.0 mg/dL
1.89 mg/dL
84
(16.6 48.5)
(0.51 0.95)
(70 99)
RINGKASAN (RESUME)
Perempuan 57 tahun dengan keluhan muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah sebanyak 2
kali pada hari pertama, 4 kali pada hari kedua, 7 kali pada hari ketiga, dan 3 kali pada
hari keempat. Muntah berisi sisa makanan dan cairan, terakhir hanya berisi cairan
karena pasien sama sekali tidak mau makan ataupun minum. Pasien juga demam sejak
4 hari SMRS, demam terus menerus sepanjang hari, dan hanya turun beberapa jam
setelah diberikan parasetamol. Pasien belum BAB selama 3 hari, BAK berkurang.
12
MASALAH
1. Bacterial Infection
2. Gangguan ginjal akut (GGA) / Acute Kidney Injury (AKI)
VII.
Rencana pengobatan :
- Ringer laktat 2400 ml dalam 8 jam pertama, dan 2400 ml selanjutnya
-
Rencana edukasi :
- Perbanyak minum untuk menggantikan cairan yang hilang
- Diet lunak
- Kurangi konsumsi makanan yang asam, berlemak
2. Gangguan ginjal akut (GGA) / Acute Kidney Injury (AKI)
13
Dasar diagnosis :
Gangguan ginjal akut dipikirkan karena terdapat perubahan fungsi ginjal yang
ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin serum yang berlangsung cepat
(dalam jam hingga minggu). GFR didapatkan 31.11 ml/mnt/1.73 m 2 dimana lebih
rendah dari normal. Penyebab GGA pada pasien ini diperkirakan adalah prarenal
(dehidrasi). Kemungkinan lain yaitu penyakit ginjal kronik karena apabila tidak
terjadi penurunan fungsi ginjal lebih dari 3 bulan, acute on chronic kidney disease
karena dapat juga terjadi peningkatan kadar kreatinin yang akut pada penyakit ini
namun pasien juga memiliki riwayat penyakit ginjal kronik. Diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis ini.
Rencana diagnostik :
- Urinalisis
- USG abdomen
- Pemeriksaan ureum kreatinin tiap 24 jam
Rencana pengobatan :
- Penggantian cairan (terapi penyebab dasar, seperti dijelaskan diatas)
- Kebutuhan kalori 20-30 kcal/kg/hari = 1800 kcal/hari
- Diet cukup protein 0.8-1.0 g/kg/hari = 60 g/hari
Rencana edukasi :
- Penuhi kebutuhan cairan secara optimal
- Menjaga pola hidup sehat
- Menghindari obat-obatan yang memperberat kerja ginjal
VIII. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Pasien perempuan 57 tahun, dengan keluhan muntah sejak 4 hari SMRS, berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didiagnosis mengalami
infeksi bakteri dan gangguan ginjal akut.
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
IX.
FOLLOW UP
17 Oktober 2015
1. Bacterial infection
S
: infeksi bakteri respon baik karena demam mulai turun diikuti dengan muntah yang
berhenti, namun belum dapat sepenuhnya ditegakkan, diperlukan pemeriksaan
14
: terapi lanjut
: BAK (+) 4 kali/sehari, warna kuning cukup pekat, volume gelas air mineral,
tidak
berpasir, tidak nyeri, tidak ada darah.
O
:-
: Gangguan ginjal akut belum ada perbaikan, dan belum dapat ditegakkan secara
nyata karena belum dilakukan pemeriksaan ulang ureum kreatinin. Namun bila dilihat
dari jumlah urine, terjadi perbaikan dari segi jumlah dan voulme yang mengantar pada
prognosis yang baik (kelainan yang terjadi reversible) yaitu AKI. Pemeriksaan
tambahan lain juga diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan CKD.
18 Oktober 2015
1. Bacterial infection
S
: demam (-) mual (+) muntah (-) belum BAB sejak 4 hari yang lalu
: Bacterial infection respon baik karena demam mulai menghilang, gejala muntah
juga
sudah tidak dirasakan pasien.
: Laktulosa 2 x 10 mg
Terapi lanjut
: BAK (+) >6 kali/sehari, volume bervariasi ( gelas air mineral), warna kuning
jernih, tidak disertai rasa nyeri, panas, berpasir, dan tidak ada darah. Minum sudah
mulai banyak
: Urinalisis lengkap
15
Makroskopis
Warna
kuning
Kekeruhan
jernih
Berat jenis
1.020
pH
5.0
Protein
negatif
Glukosa
negatif
Keton
negatif
Bilirubin
negatif
Darah samar
negatif
Leukosit Esterase
negatif
Nitrit
negatif
Urobilinogen
0.2
Mikroskopis
Leukosit
4-6 / LPB
Eritrosit
0-1 / LPB
Silinder
negatif
Silinder
negatif
Sel epitel
negatif
Kristal
negatif
Bakteri
negatif
Jamur
negatif
: Gangguan ginjal akut menunjukkan respon baik, dengan adanya poliuri yang
mengindikasikan prognosis yang baik. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan
pengamatan kadar ureum kreatinin (bila normal maka AKI ditegakkan), pemeriksaan
lain seperti USG juga perlu dilakukan untuk melihat keadaan ginjal.
: terapi lanjut.
19 Oktober 2015
1. Bacterial infection
S
: demam (-) mual (-) muntah (-) BAB belum sejak 5 hari yang lalu.
16
: Bacterial infection perbaikan klinis, karena pasien sudah tidak merasakan adanya
keluhan.
: BAK (+) >6 kali sehari, warna kuning jernih, volume bervariasi ( 1 gelas air
mineral),
tidak berpasir, tidak nyeri, tidak ada darah.
O
16.8 mg/dL
(16.6 48.5)
Kreatinin
0.51 mg/dL
(0.51 0.95)
: Gangguan ginjal akut ditegakkan dengan kembalinya kadar kreatinin pada batas
normal, dimana kenaikan sebelumnya berlangsung kurang dari 1 minggu. Pada
pemeriksaan USG didapatkan dalam batas normal, termasuk ukuran ginjal, dimana
pada CKD biasanya ukuran ginjal lebih kecil (bukan absolut). Penyebab gangguan
ginjal akut pada pasien adalah pra renal (dehidrasi), dengan grade RIFLE : Injury.
: terapi lanjut.
20 Oktober 2015
1. Bacterial infection
S
: tidak ada keluhan. BAB (+) 1 kali, konsistensi normal, tidak ada lendir, tidak ada
darah
(12.5 16.0)
Leukosit
(4.000 10.500)
9.570 /L
Hematokrit 40.3%
(37.0 47.0)
Trombosit
(182.000 369.000)
364.000/L
: Bacterial infection perbaikan total, dengan tidak adanya keluhan yang dirasakan
pasien, dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit normal.
: pasien pulang.
: BAK (+) sering (normal), warna kuning jernih, volume bervariasi ( gelas air
17
:-
: pasien pulang
18