LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

: Ika Puspita

NIM

: 11 2014 231

Pembimbing

: dr.Suzanna Ndraha,Sp.PD.,K-GEH, FINASIM

I. IDENTITAS
Nama :
Tempat / tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa :
Usia :

Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat : Jl.

Agama :
Pendidikan :
Tgl masuk :

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, pada tanggal 16 September 2015, jam 08.00 di ruang 601
Keluhan utama :
Lemas sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu ginjal/Sal.kemih

( - ) Cacar Air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hemia)

(-)

Difteri

( - ) Hepatitis

( + ) Rematik

(-)

Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

(-)

Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

(-)

Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis
(-)

Khorea

( - ) Gonore
( - ) Hipertensi

( - ) Tumor
( - ) Penyakit Pembuluh
1

(-)

Demam Rematik Akut

(-)

Pneumonia

(-)

Pleuritis

(-)

Tuberkulosis

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Pendarahan Otak
( - ) Psikosis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Batu Empedu

lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2

Umur
(Tahun)
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
Tidak tahu
67 tahun
63 tahun
35 tahun
37 tahun

Keadaan

Penyebab

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
perempuan
Laki-laki

Kesehatan
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Meninggal
-

Jenis Kelamin

Anak 1

20 tahun

perempuan

Sehat

Anak 2

18 tahun

Laki-laki

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat Malam

( - ) Lain-lain
2

( - ) Kuku

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Demam

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit Kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada Sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan Penglihatan

( - ) Kuning/Ikterus

( - ) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Tinitus

( - ) Sekret

( - ) Gangguan Pendengaran

( - ) Kehilangan Pendengaran
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala Penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan Penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gangguan pengecapan

( - ) Gusi berdarah

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan

( - ) Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

3

( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak Napas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk Darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

( - ) Rasa Kembung

( - ) Perut Membesar

( + ) Mual

( - ) Wasir

( + ) Muntah

( - ) Mencret

( - ) Muntah Darah

( - ) Tinja Darah

( - ) Sukar Menelan

( - ) Tinja Berwarna Dempul

( + ) Nyeri Perut

( - ) Tinja Berwarna Ter

( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing Nanah

( - ) Stranguri

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi Urin

( - ) Kencing Batu

( - ) Kencing Menetes

( - ) Ngompol

( - ) Penyakit Prostat

Katamenia
( - ) Leukore

( - ) Pendarahan

( - ) lain lain
Haid
( - ) Haid terakhir

( - ) Jumlah dan lamanya

( - ) Menarche

( - ) Teratur/tidak

( - ) Nyeri

( - ) Gejala Kilmakterium

( - ) Gangguan haid

( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar Mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia
4

( - ) Otot Lemah

( - ) Hipo / Hiper-esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (Vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata rata (kg)

: kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: kg

Berat badan sekarang (kg)

: kg
RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah

( ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

( ) R.S Bersalin

( ) Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis

( + ) BCG

( + ) Campak

( + ) DPT

( + ) Polio

( + ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2 kali sehari

Jumlah / kali

: 1 piring

Variasi / hari

: cukup bervariasi

Nafsu makan

: kurang

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( + ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

III.

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 168 cm

Berat Badan

: 65 kg

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Suhu

: 37oC

Pernafasaan

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: Normal (IMT 23,0 = normal)

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: 40 tahun (sesuai)

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut

: Distribusi merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Sama dengan pemeriksa

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran/penonjolan

Keringat

: Umum

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan Lemak

: Distribusi merata

Oedem

: Tidak ada

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak membesar

Leher

: Tidak membesar

Supraklavikula

: Tidak membesar

Ketiak

: Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Normal

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Hitam, tidak rapuh, distribusi merata

Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak ptosis, tidak edema

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

7

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan Mata

: Normal (dapat ke segala arah)

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran

: Tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang

: Lapang

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Tidak kering

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Langit-langit

: Tidak ada celah, tidak ada lesi, tidak hiperemsi

Bau pernapasan

: Tidak berbau

Gigi geligi

: Ada cavitas

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Tidak hiperemis, tidak ada lesi

Lidah

: normal, tidak kotor, tidak deviasi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak membesar

Dada
Bentuk

: Normal, tidak tampak retraksi sela iga

8

Pembuluh darah

: Tidak ada pelebaran atau penonjolan

Buah dada

: Normal, simetris, tidak teraba massa

Paru Paru
Inspeksi

Palapasi

Perkusi
Auskultas

Kiri

Depan
Simetris dalam keadaan statis

Belakang
Simetris dalam keadaan statis

Kanan

dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis

dan dinamis
Simetris dalam keadaan statis

Kiri

dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),

dan dinamis
Sela iga normal, benjolan ( - ),

Kanan

nyeri ( - ), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan ( - ),

nyeri ( - ), fremitus normal

Sela iga normal, benjolan ( - ),

Kiri
Kanan
Kiri

nyeri ( - ), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler, ronkhi ( - ),

nyeri ( - ), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler, ronkhi ( - ),

Kanan

wheezing ( - )
Vesikuler, ronkhi ( - ),

wheezing ( - )
Vesikkuler, ronkhi ( - ),

wheezing ( - )

wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Ictus cordis tidak teraba
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal reguler saat membuka dan menutup

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Datar, tidak ada massa, tidak ada pembuluh darah kolateral

Palpasi
Dinding perut

: Nyeri epigastrium ( + ), benjola ( - ), massa ( - )

Hati

: Tidak teraba pembesaran

Limpa

: Tidak teraba pembesaran

Ginjal

: Ballotement ( - ), bimanual ( - )

Lain-lain

: -

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok CVA ( - )

Auskultasi

: bising usus normal, 15 kali/menit

Refleks dinding perut : ( + ) normal

Alat Kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sendi

Tidak nyeri,Aktif

Tidak nyeri, Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+++++

+++++

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Otot

10

Sendi

Tidak nyeri, Aktif

Tidak nyeri, Aktif

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

+++++

+++++

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok Dubur(atas indikasi)

Tidak dilakukan
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

RINGKASAN (RESUME)
MASALAH
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
FOLLOW UP

11