LAPORAN JAGA

Selasa, 2 Okteber 2018

Koko Agung Tri Wibowo

30101407221
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Bison
• Umur : 38 th
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No. Rekam Medis : 01360xxx
• Alamat : Semarang
• Ruang Rawat : Baitul Salam 2
• Status Care : BPJS Ketenagakerjaan
KELUHAN UTAMA

Nyeri pada jari tangan kanan

PERJALANAN
PENYAKIT

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 2 Oktober 2018 pukul 08.45
dengan keluhan luka terbuka dan nyeri pada jari tangan kanan. Nyeri dirasakan terus
menerus, keluhan dirasakan akibat tangan kanan masuk kedalam mesin press
percetakan kertas saat bekerja. Pasien dapat menggerakan telapak tangan kanan, jari 2,
3, 4 tidak dapat digerakan, namun jari 1 dan 5 masih dapat digerakan.
 PEMERIKSAAN UMUM
• Bentuk : Mesocephal, tidak ada jejas
• Rambut: Hitam, tidak mudah rontok
• Wajah : Simetris, deformitas (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm. Reflek
cahaya +/+
• Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
• Bibir: Simetris, sianosis -/-, laserasi (-)
• Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 81x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36.6o C
 PEMERIKSAAN FISIK
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi RR : 21x/min, thoracal RR : 21x/min, thoracal breathing,
breathing,Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-),
Static spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks D=S,
,muscle retraction of breathing muscle retraction of breathing
(-), retraction ICS (-) (-), retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-), mass (-), Sterm Palpation pain (-), mass (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Percution Sonor (+) Sonor (+)

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretation Normal
INSPEKSI
Ictus cordis isn’t seen
PALPATION
Ictus cordis is palpable at ICS VI, 3 cm medial from linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (buzzing +)
INTERPRETATION Normal
1.Inspection Simetrics, sycatric(-), striae(-), enlargement of vena (-), caput medusa (-), spider nevi (-)

2. Auskultasi peristaltic (+), aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)

Shifting dullness(-), undulation test (-), hepar deaf(-) liver span dextra 11 cm, liver span
3. Percussion
sinistra 6 cm, troub space (+)

mass (-), pain (-) , hepatomegali (-), hepar, kidney & lien aren’t palpable, Splenomegali
4. Palpation
(-), Murphy’s sign (-)

Intepretation Normal
 Superior Inferior
Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik

Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Within normal limit

STATUS LOKALIS

REGIO MANUS DEXTRA

LOOK • Diskontinuitas jaringan kutis, subkutis,pada
digiti 2, 3, dan 4 manus dextra berbatas tidak
tegas dengan tepi ireguler, kontaminasi (-),
perdarahan (+)
FEEL Krepitasi (+), nyeri (+).
MOVEMENT ROM terbatas dan Pasif flexi digiti 2,3,4 manus
dextra(+)
 DIAGNOSA KLINIS
-Crush injury digiti II, III, IV manus dextra
-Open fraktur digiti II, III, IV manus dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 16.5 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 48.9 33 – 45 %

Leukosit 13.37 3.8 – 10.6 ribu/Ul

Trombosit 280 140-392 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh A/positif

APTT/PTTK 22.8 21.8-28.0 Detik

Kontrol 25.3 321.0-28.4 Detik
PPT 9.3 9.3-11.4 Detik
Kontrol 11.4 8.8-12.0 Detik
IMUNOSEROLOGI
HbSAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif -
 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Ureum 25 10-50 Mg/dl

Creatinin darah 1.04 0,7-1,3 Mg/dl

Gula Darah Sewaktu 70 75-110 Mg,dk

Natrium 136.5 135-147 Mmol/L

Kalium 3.69 3.5-5 Mmol/L

Chloride 108.6 95-105 Mmol/L

X-FOTO MANUS DEXTRA
• Struktur tulang baik
• Tampak dislokasi phalanx distal digiti 2 manus dextra ke arah
laterosuperior
• Tampak fraktur pada basis phalanx distal digiti 3, aposisi buruk,
tampak fragmen fraktur bergeser ke inferolateral
• Tampak lusen linier phalanx proksimal digiti 4, curiga fissura
 DIAGNOSIS KERJA
Open Fraktur phalalax distal digiti II, III manus dextra
Open Fraktur phalax proksimal digiti IV manus dextra
 Tatalaksana IGD
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Dexketoprofen 1 amp
• Inj. ATS 1500
• Inj. Cefotaxim 1 gr
• Rawat luka
Durate Operasi
 Tatalaksana Post OP
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 1g/12 jam
• Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
• Ganti balut setiap hari