LAPORAN JAGA

Jumat, 19 April 2019

(Shafira Zahra Ovaditya)

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. Supiyah
• Umur : 47 thn
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• No rekam medis : 01-37-80-03
• Alamat : Ds. Tambakan RT ¾ Grobogan
• Ruang rawat : Bangsal Baitussalam 2
• Status care : BPJS
KELUHAN UTAMA

Nyeri pinggang kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada hari Jumat 19
April 2019 pukul 15.30 WIB dengan keluhan nyeri kedua
pinggang, terutama pinggang kiri sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan memberat 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar selangkangan.
Nyeri bertambah ketika untuk duduk lama, dan berkurang
dengan berbaring. mual(-), muntah(-), kembung(-),
kentut(+), BAB(+) BAK (-) sejak 3 hari yang lalu. Keadaan
umum pasien tenang. Pasien baru pertama kali merasakan
keluhan seperti ini
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (-)
• Riwayat HT : (-)
• Penyakit jantung : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi obat-obatan (-)

Riw. Sosial Ekonomi

JKN NON PBI
Pemeriksaan Fisik
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor
Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 154/85 mmHg
Nadi : 92 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36o C
VAS :3
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas - RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, menonjol pada regio suprapubik, sikatriks (-),
striae (-), dilatasi vena(-), spider nevi (-), massa (-), pulsasi aorta di
regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltik (+) 7 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm,
Traube’s space timpani (+)
Palpasi Defans muskular (-), teraba keras pada regio suprapubik, nyeri
ketok CVA +/+
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Kolik ureter, Retensi urin ec:
• DD :
• Ureterolithiasis
• Hidronefrosis
• Nefrolithiasis
• Vesicolithiasis
Pemeriksaan Penunjang
 USG Abdomen (16 April 2019)

Kesan : Hydronefrosis dextra et sinistra, Dilatasi VU

 HEMATOLOGY (19 April 2019) HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 11,5 (L) 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 32,9 (L) 33 – 45 %

Leukosit 10,45 3.6 – 10.6 ribu/Ul

Trombosit 301 140-392 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh A/positif

APTT/PTTK 24,5 21.8-28.0 Detik

Kontrol 26,2 21.0-28.4 Detik

PPT 8,7 9.3-11.4 Detik

Kontrol 11,3 8.8-12.0 Detik

IMUNOSEROLOGI

HbSAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif -

 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Ureum 91 (H) 10-50 Mg/dl
Creatinin darah 7,10 (H) 0,7-1,3 Mg/dl

Gula Darah Sewaktu 63 (L) 75-110 Mg,dk

Natrium 129,5 135-147 Mmol/L
Kalium 3,63 3.5-5 Mmol/L
Chloride 91,9 95-105 Mmol/L
 DIAGNOSIS KERJA
• Kolik ureter, Retensi urin ec: hydronefrosis
Tatalaksana IGD
• - Infus NaCl 500 cc / 24 jam 20 tpm
• - Catether urin
Tatalaksana Bangsal
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Ceftriaxon 2x 1 g iv
• Inj. Novalgin 3 x 1 ampul 1 gr
• Inj. Furosemid 1 x 1 ampul 20mg
• Rencana tindakan URS 20 April 2019
Laporan Operasi
• Pasien diposisikan litotomi dalam regional anestesi
• Didapatkan stenosis urethra  dilatasi hingga no 22 fr
• Sistoskopi  muara urethra dextra et sinistra normal
• URS dextra et sinistra  stenosis ureter (-) batu ureter (-) kinking
ureter (+)
• Pasang DC no 16 fr
• Operasi selesai