LAPORAN JAGA IGD

Minggu, 12 Juni 2022

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
DAFTAR PASIEN IGD 07.00 - 14.00
Nama Umur Diagnosis Triase Plan

Ermina 64 th Diare Akut Hijau Rawat jalan

Risa 5 bln DADRS Kuning Rawat inap

Warsito 56 th Melena Kuning Rawat inap

Agus 32 th Multiple fraktur, syok Merah ICU

hemoragik
Alfin 13 th ISK Hijau Rawat jalan

Retno 25 th G1P0A0 HEG Hijau Rawat jalan

Umamah 62 th Stroke Kuning Rawat inap

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. AR
• Umur : 29 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pedagang
• No rekam medis : 01-36-xx-xx
• Alamat : Demak
• Status care : JKN PBI
 KELUHAN UTAMA

Nyeri lengan kiri dan kepala post KLL

PRIMARY SURVEY
 Airway
Pasien dapat berbicara (sadar penuh), tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (+), sianosis (-), terdapat darah sekitar mulut dan hidung (+)
penggunaan otot bantu nafas (-), retraksi (-)
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 96%  NRM 12 lpm SpO2 100%

Assessment : Obstruksi Airway

Breathing

Look : Pasien terpasang NRM 12 lpm, Nafas spontan, jejas (+)

regio thoraks, frekuensi napas 40x/menit, pengembangan
dinding dada tidak simetris, retraksi otot pernapasan (+),
Listen : Suara napas vesikular (+/+), rhonki (-/-), stridor (-/-)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Inadekuat

Circulation
Look : Perdarahan eksternal (+) fraktur terbuka di regio antebrachii
sinistra, perdarahan aktif (+), luka kotor (+). Vulnus laceratum regio abdomen
dan regio temporal sinistra (+) dengan perdarahan minimal
Feel : TD 85/46 mmHg, Nadi 125x /menit, reguler, tegangan kurang,
warna kulit sama dengan sekitar, capillary refill > 2 detik, akral dingin (+)

Px FAST : tidak didapatkan perdarahan internal di cavum abdomen

Assessment : Syok hemoragik

Dissability
GCS E4V5M6 = 15
Pupil ø 3 mm/3 mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (+) regio temporal sinistra
Jejas wajah (+)
Jejas thoraks (+)
Jejas abdomen (+)
Jejas ekstremitas (+) regio antebrachia sinistra et dextra, pedis dectra et sinistra
LogRoll : Tidak ada jejas
SECONDARY
SURVEY
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki Riwayat alergi makanan
• Medikasi
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
• Past illness
Tidak memiliki Riwayat penyakit lain
• Last meal
Tidak ada informasi
• Event / environment
Pasien mengalami kecelakaan saat menyebrang tertabrak truk hinggal terjatuh dan tangan kiri pasien
terlindas ban truk. Pasan posisi tengkurap dan terseret oleh truk, terguling guling beberapa meter
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 12 Juni 2022
pukul 10.48 WIB dengan nyeri pada tangan dan kepala setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Awal mula, pasien hendak
menyebrang jalan yang tiba tiba pasien tertabrak truk sehingga
menyebabkan pasien terjatuh dan tangan kiri pasien terlindas truk.
Pasien terjatuh posisi tengkurap sehingga menyebabkn pasien
terseret oleh truk dengan tumpuan perut. Keala pasien juga terkena
bagian truk sehingga menyebabkan luka. Seteklah kejadian pasien
mengeluhkan nyeri pada tangan kiri dan darah keluar terus
menerus begitu juga di kepala bagian kiri. Pasien mengaku sulit
menggerakkan tangan dan terasa sakit. Pasien juga mengaku
apabila menarik napas, dada terasa sakit
• Riw. Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-) Alergi obat/makanan (-)
• Penyakit DM (-) Penyakit Ginjal (-)
• Penyakit Jantung (-)

• Riw. Penyakit Keluarga

• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Jantung (-)

• Riw. Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan pembiayaan JKN PBI.
Kesan ekonomi cukup pasien biasa berdagang di pasar
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak lemah, sesak dan kesakitan
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 85/46mmHg
Nadi : 125x/menit
Pernapasan : 40x / menit
Suhu : 36,7 o C
SpO2 : 96% -> 100% dengan NRM

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø 3
mm/3 mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-), Darah (+)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : bibir kering (-), sianosis (-), laserasi (-), darah sekitar mulut (+)
Gigi : Lengkap
Leher : Distensi/Kolaps vena jugularis (-), Bengkak (-), nyeri (-)
Wajah : Laserasi disekitar pipi dan alis (+)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (+) RR : 40x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi (-),
Statis Pergerakan dada asimetris, ICS
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan dada asimetris retraksi

otot pernapasan (+), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (+), massa (-), Sterm

fremitus D=S , krepitasi (-)

Perkusi Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Dyspneu, Trauma Thoraks

 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION

Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERCUTION
Dull sound
▪ Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
▪ Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
▪ Lower left borderline : ICS V, linea midclavicularis sinistra
AUSCULTATION

▪ Aorta valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)

▪ Pulmonal valve : S1 < S2 standard, additional sound (-)
▪ Trikuspidal valve : S1 > S2 standard, additional sound (-)
▪ Mitral valve : S1 > S2 standard, additional sound (-)
Interpretasi Dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Vulnus ekskoriasi (+) dengan perdarahan
minimal, sikatriks (-), striae (-), dilatasi
vena(-), massa (-)
Aukultasi Peristaltic (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan abdomen (+), nyeri tekan

suprapubic (+), nyeri lepas (-), massa (-)

Interpretasi Trauma Abdomen

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/+ -/-
Jejas Eksoriatum /Fraktur Eksoriatum/
terbuka Eksoriatum
Akral +/+ +/+
Dingin
Sianosis -/- -/-
CRT >2 detik >2detik

Pulsasi a. Radialis : +/- a. Dorsali

distal s
pedis :
+/ +
DIAGNOSIS KLINIS
• Syok Hemoragik
• Trauma Abdomen
• Fraktur costae
• Fraktur radioulna
• Fraktur pelvis
 TATALAKSANA IGD
- O2 NRM 10 liter/menit
- Wound toilet + pemasangan bidai
- Infus loading RL 30 tpm 2 jalur (1500 cc)  Infus loading HES 500 cc
- Syringe Pump Fentanyl 100 mcg/jam
- Inj. Tetagam 250 IU
Obat obatan PreOp :
- Inj. Ketorolac 30 mg x 1 amp
- Inj. Cefoperazone Sulbactam 1gr / 12 jam
Monitoring 11.30
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 74 /36 mmHg
Nadi : 136 x/menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,7 o C
SpO2 : 84%
Urin Output : 50 cc
Monitoring 12.00
Keadaan umum : Composmentis, tampak lemas
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 72/43 mmHg
Nadi : 130 x/menit
Pernapasan : 32x / menit Apneu
Suhu : 36,3 o C
SpO2 : 74 %
Urin Output : 70 cc Dilakukan
pemasangan ETT
+ VTP
Monitoring 13.00

Cardiac Arrest  VT  RJP 4 siklus + epinefrin 4 ampul

ROSC (pukul 13.35)

Vascon 0,5 cc
Monitoring 14.00
Kesadaran : GCS E1VETM1
Tekanan Darah : 95/44 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Pernapasan : ETT
Suhu : 36,3 o C
SpO2 : 98 %
Urin Output : 120 cc