REFLEKSI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 55 TAHUN DENGAN SESAK

NAFAS, BATUK, KAKI BENGKAK

Pembimbing : dr.BAMBANG ADI SETYO, Sp.PD

Oleh :
Asa Akbar Ahmad
 Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : wanita
Agama : Islam
Alamat : Kudus
Pekerjaan : tidak berkerja
Ruang : cempaka 3 (C3)
Nomor RM : 728xxx
Tanggal Masuk: 18 November 2021
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Sesak,batuk
 Onset : 1 minggu yg lalu
 Kualitas : seperti tertindih
 Kuantitas : terus menerus
 Kronologi : seorang perempuan umur 55 th, dating karena rujuksn dari RSI kudus,
sesak nafas, nyeri perut dan kaki bengkak, sejak 1 minggu yang lalu.
 Faktor memperberat : ketika melakukan aktifitas
 Faktor memperingan : istirahat
 Keluhan lain : mual, rasa panas di perut, batuk, malam terasa sesak.
 Riwayat penyakit sekarang
.

Seorang perempuan berusia 55 tahun datang IGD RSUD Loekmono Kudus dengan keluhan
sesak, batuk dan kaki bengkak. Sebelum ke rumah sakit pasien berobat ke rumah sakit
islam kudus dan di rujuk ke IGD RSUD Loekmono Kudus. mengeluhkan mual panas di
perut, kaki kedinginan, 1 minggu yang lalu minggu yang lalu, bengkak sudah sejak 2 minggu
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosio Ekonomi

Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Hipertensi (-) Ekonomi cukup, kebersihan

Riwayat Penyakit Serupa Riwayat DM (-) cukup, pasien tidak bekerja,
(-) Riwayat penyakit pasien merupakan anggota
Riwayat DM (+) jantung (-) BPJS PBI
Riwayat penyakit jantung (+)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : komposmentis

GCS : 15

Tekanan darah : 140/112 mmHg (18 November 2021)

RR : 20 x/menit (18 November 2021)

Suhu : 37,5 ° C (18 November 2021)

SpO2 : 95% (18 November 2021)

GDS : 190
Pemeriksaan 19-11-21 20-10-21 21-10-21 22-10-21

Tekanan 162/118 114/80 109/74 124/65

darah
Nadi 92 81 92 105

RR 20 20 20 24

Suhu 37,5 ° C 38 ° C 36,7 ° C 36.9° C

SpO2 95% 99% 98% 98%

GDS 128 182 126

Keluhan dan Kaki bengkak Kaki bangkak Sesak Bengkak

tindakan sesak, sesak (gangguan berkurang,
troponin foto pola nafas), masih sesak
thorax
 General Status
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : bentuk normal, nyeri tarik auricular (-/-), nyeri tekan
tragus (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), deviasi (-/-), nafas cupong hidung (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir tidak kering, gusi tidak berdarah, lidah kotor (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-)
Kulit : Pucat (-), ikterik (-)
Ekstremitas : edem (+), akral dingin (+)

Interpretasi :
Edm extremitas bawah
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
RR : 20x/menit,
Inspeksi Bentuk dada : normochest
Pengembangan dada simetris (+/+)

Palpasi Sterm fremitus simestris

Perkusi Sonor di semua lapang paru

Suara dasar vesikuler

Auskultasi Wheezing (-/-)
Rhonki basah (+)
 Pemeriksaan Thorax (Cor)
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup  

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS Iv linea parasternalis sinistra

Kiri jantung : ICS v linea mid clavicularis 2 cm lateral

AUSKULTASI

katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-)

katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-)

katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-) Interpretasi :

katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-) Kardiomegali
bising :-
 Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI Tampak datar, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-), hernia umbilicus (-), sikatrik (-), striae (-)

AUSKULTASI Bising peristaltik (-) , bising pembuluh darah (-)

PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani

Interpretasi :
Hepar : batas kanan 8 cm, batas kiri 4 cm Asites

Lien : traube space (-)

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)

PALPASI Superfisial :

Nyeri tekan abdomen (-) , Massa (-), defence muscular (-) Test undulasi (-), shifting dullness (-)

Dalam:

Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

 Pemeriksaan Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- +/+

Interpretasi :
Capillary refill <2 detik >2 detik
Edem extremitas
Kebas -/- -/- bawah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
18 November 2021

Interpretasi:

Leukositopeni

Neutrofilia

Limfositosis
 Interpretasi :
Troponin tinggi,
EKG
Rhytm : Sinus
Regularity : Reguler
Frequency : 1500/15 = 100x/menit
Axis : L1 (+), aVF (-) : LAD
Transition zone : -
Q patologis :-
P wave : 0,08s,
PR Interval : 0,16s
QRS complex : 0,08s
LVH : R V5 + SV1 = 15(-)
RVH : R/S V1 =(+)
T wave : T Tall (-), T inverted (+) (Lead 1 AVL), T flat(-)
ST segment : ST depresi (-), ST evelasi(-)
Kesimpulan : poor R wave progression, Q patologis v1-v4  OMNI antero septal.
FOTO THORAX AP/LAT(20-10-2021)

Cor: apex jantung bergeser ke lateral

batas jantung kanan bergeser
Pulmo: corakan vesikuler tampak kasar
tak tampak bercak

Diafragma : Sinus kostofrenikuskanan

tumpul

Kesan:
- Cardiomegali
- Suspek efusi pleura dupleks minimal
Pemeriksaan Echo(19 November 2021)
DIMENSI RUANG JANTUNG LA, RA, LV DILATASI
IAS & IVS INTAK, LVH EKSENTRIK, TROMBUS (-), PE
(-)
HIPOKINETIK DI BASAL-MID ANTERIOR,
ANTEROLATERAL, ANTEROSEPTAL
FUNGSI SISTOLIK LV, LVEF 23% (TEICH)
KATUP-KATUP :
- MR MODERATE, TR MODERATE
FUNGSI DIASTOLIK LV, E/A > 2
FUNGSI SISTOLIK RV, TAPSE 15 MM
IVC EXP 20 MM / INSP 18 MM

KESAN :
- ISCHAEMIC HEART DISEASE DG PENURUNAN
FUNGSI SISTOLIK LV DAN RV
- MR MODERATE, TR MODERATE
- TAMPAK TANDA OVERLOAD CAIRAN
 Abnormalitas Data
• EKG
• Troponin
History • Pemeriksaan Thoraks :
Taking Mual sesak kaki bengkak sejak 1 Additional
minggu lalu kardiomegali
Exam
• Pemeriksaan
ECHO :iscemik

Physical
Exam Pembesaran jantung, adanya edem extremitas
 Problem List

1. CHF
2. Asites
3. Edem extremitas
 CHF
Assessement IP Diagnosis Therapy
• Bioprexum 1x 5mg
• BNP
• Nitrokaf 2x 2,5 mg
• Nt pro BNP
Kardiomegali • Clopidrogel 1x75mg
NYHA
Hipertensi, DM

Monitoring Edukasi
• Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan pengobatannya
• Vital sign (HR,RR, Temperature) • Mengedukasi menjaga kesehatan
• Cairan
 Asites
Assessement IP Diagnosis Therapy
• Furosemide 1x 20 mg
• USG abdomen
• Pemeriksaan ureum keratinin
CHF, Hipoalbumin

Monitoring Edukasi
• Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan pengobatannya
• Vital sign (HR,RR, Temperature) • Mengedukasi menjaga kesehatan
• Cairan
 EDEM extremitas bawah
Assessement IP Diagnosis Therapy
CHF • Spironolacton 1x25mg
• Capiravil >2 detik

Monitoring Edukasi
• Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan pengobatannya
• Vital sign (HR,RR, Temperature) • Edukasi menaikan kakinya lebih tinggi
• Cairan • Mengedukasi menjaga kesehatan
 THANKS
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik