MORNING REPORT

Kelompok 1
IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Tn. Umar Amud
 Umur : 78 thn
 Alamat : telek
 Pekerjaan: tidak bekerja
 Ruang : HCU
 Masuk RS : 5/09/2020
 Dikasuskan : 6/09/2020
 DPJP : dr. DES RIYADI ANAS, Sp. PD
 Dokter Jaga : dr. Vivin
 ANAMNESIS

 Keluhan Utama : nyeri dada sebelah kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri dada sebelah kiri dirasakan sejak 4 jam SMRS, nyeri dada diperberat jika pasien berbaring dan tidak
merasa membaik.
 Nyeri di dada kiri dan menjalar sampai ke bahu dan lengan
 Nyeri dada seperti tertimpa beban berat
 Keluhan penyerta : sesak (+),muntah (-), mual (+) demam (-), BAB (+), BAK (+)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Hipertensi (+)

Riwayat Penyakit Diabetes mellitus (-)
Riwayat Penyakit jantung (+)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Hipertensi (-)
 Jantung (-)
 RIWAYAT SOSISAL EKONOMI

 Riwayat merokok 2 tahun yg lalu

 Jaminan pembayaran KIS(Kartu Indonesia Sehat )
 Keadaan Umum : tampak lemas
 Kesadaran : GCS E4V5M6 (compos mentis)
 Tanda vital :
 Tekanan darah : 151/91 mmHg (MAP: 111)
 Nadi : 44x/menit, iregular. isi tegangan cukup
 Suhu : 36.7 C
 Laju pernafasan : 32 x/menit
 spO2 : 96% dengan nasal kanul 3 lpm
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm
 Hidung : epistaksis (-)
 Mulut : sianosis (-) Pursed lips breathing (-)
Leher : Trakea di tengah
JVP 5 + 2 cm H2O
Thoraks : Jantung :
Ins : Simetris, statis dinamis,sela iga melebar (+), Ins : Ictus Cordis tidak tampak
barrel chest (-) Pal : ictus cordis teraba ICS V LMCS, melebar (-)
Pal: nyeri tekan (-), Au : S1 S2 reguler, murmur (-) ,gallop (-).
Per: sonor seluruh lapang paru (-)
Aus : vesikuler , wheezing (-)

Paru-paru depan
Ins : simetris , statis, dinamis
Pal : stem fremitus ka=ki, nyeri tekan (-/-), massa (-/-),
Per : sonor (+)
Aus : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+)
Paru-paru belakang : sulit untuk diidentifikasi
Abdomen :
Ins : datar, massa (-)
Aus : bising usus (+)
Per : timpani (+)
Pal : Supel, Nyeri tekan lumbal sinistra(+) , hepatomegali (-), lien/hepar tidak teraba

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Clubbing -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Makula eritem -/- -/-
Pemeriksaan
Darah Rutin
Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan penunjang
EKG

Irama : Sinus ireguler QRS Kompleks : 0,04 detik

HR : 60x/menit Segment ST : isoelektrik
Axis : Normoxis Gelombang T : Normal
Gelombang P : 0, 08 detik Lain-lain : P terminal force v1, VES (+)
P interval : O,02 detik LVH : IV strain (+)
RVH : -

Keterangan : Sinus aritmia, LAE, LVH, VES

Pemeriksaan penunjang
 Radiologi :
 Trakea di tengah
 Terdapat infiltrat paru
 CTR tidak bisa dihitung
karena foto AP
 Daftar masalah
1. Nyeri dada
2. lemas
3. Sesak nafas
4. GDS : 168
5. Sinus aritmia,
6. LVH
7. VES
8. Infiltrat paru

Diagnosa Kerja
1. PPOK eksaserbasi akut
2. Infiltrat paru (8)
3. VES (7)
4. HHD
 Terapi
1. O2 10 lpm NRM
2. Diet lunak
3. Inf RL 500 cc20 tpm

4. Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (IV)
5. Inj. Metilprednisolone 125 mg/8 jam (IV)
6. Azitromcin 500 mg/24 jam (PO)
7. Retaphyl 300 mg/ 24 jam (PO)
8. Tramadol 50 mg /12 jam (PO)
9. Amiodaron 100 mg/ 24 jam (PO)
10. Nebulizer ; Combivent/ 6 jam
11. Pulmicort II respules
Rencana pemecahan masalah

STEMI : EKG setiap hari

DM : cek GDS/8 jam, GD I,II setiap senin dan kamis, HbA1C
TERIMA KASIH