CASE BASED DISCUSSION

Mustika Rani
30101206671
ADVISOR :
DR. NUR ANNA C. SADIYAH, SP.PD, FINASIM
DEPARTMENT OF INTERNAL MEDICINE
MEDICAL SCHOOL OF SULTAN AGUNG ISLAMIC UNIVERSITY
2019
 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. S
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tambakroto RT04/01 Sayung Demak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : Baitul Izzah 2
No. RM : 01369091
Tanggal Masuk : 4/2/2019
Status Pasien : JKN PBI
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri leher
Seorang wanita datang ke Poli Penyakit Dalam RSISA dengan keluhan
Nyeri pada leher sejak 3 hari yang lalu (1 Februari 2019). Nyeri dirasakan
terus menerus. Pasien juga mengeluhkan lemas dan sesak muncul tiba
tiba setelah pasien beraktivitas. Lemas dan sesak nafas mengganggu
aktivitas. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada leher kanannya
sejak bulan Oktober 2016. Awalnya benjolan berukuran kecil sebesar buah
chery namun lama-lama membesar. Dalam dua tahun terakhir pasien
sering merasa berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan Batuk, nafsu
makan meningkat namun berat badan turun sekitar 10 kg, cemas, keringat
berlebih dalam beberapa bulan ini.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah mengeluh seperti ini
Riwayat HT (-)
Riwayat PJK (-)
Riwayat Maag (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat konsumsi alkohol (-)
Riwayat hepatitis B (-)
Riwayat obat-obat yang dikonsumsi (+)
Riwayat Penyakit trauma (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI
 Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : lemas
◦ Kesadaran : Komposmentis
◦ Status Antropometrik

• Tinggi Badan = 153 cm dan Berat Badan = 48kg

• BMI = BB(kg)/TB²(m²) = 48kg/(1,53 m)²

= 48/2,34
Intepretation :
= 20,3
Normoweigh
 Vital Sign
Tekanan Darah :117 /70mmHg
Nadi : 87x/menit, irama reguler,
Keadaan Umum : Pasien terlihat lemas amplitudo kuat
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-). Laju Pernapasan : 20 x/minutes
Suhu : 36,9 o C
Kepala : mesocephal
Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), diplopia (-), eksolftalmus (-), lid retraction (-), lid
lag (-), periorbital oedem (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan (-), secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), atrofi papil lidah (-), lidah
tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (+), nyeri tekan pada thyroid (+),difuse, permukaan
ratapembesaran kelenjar limfe (-), bruit pada tiroid (-)
Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), batuk (+)
Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa kaku di tengkuk (-), merah (-), bengkak (-)
Pemeriksaan Fisik
PF thorax – Paru-paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR :20x/min, Hiperpigmentasi (- RR : 20x/min, Hiperpigmentasi (-
), Hemithoraks D=S, ICS Normal, ), Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
.
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapsan (-), retraksi otot-otot pernapsan (-), retraksi
ICS (-) ICS (-)
PALPASI
Nyeri (-), ekspansi dada D=S Nyeri (-), ekspansi dada D=S

PERKUSI Redup (D), sonor (S) Redup (D), sonor (S)

AUSKULTASI Weezing(+) Wezzing(+)
INSPEKSI
PF jantung
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR : 87 x/menit
KESAN: Cor Normal
 PF abdomen

INSPEKSI
Tampak datar, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-)
AUSKULTASI
Peristaltik (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Timpani, shifting dullness (-) Hepar : pekak(+), liver dbn, massa (-)
Pekak sisi (-) Lien : dbn

PALPASI
Superfisial : Dalam:
Massa (-), nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-) pada ulu hati(-) , hepar
teraba membesar(-), lien dan ginjal tidak
teraba.
PF Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratory 4/2/2019 Normal Value

Examination
HEMATOLOGY
Hemoglobin 14,7 11,7 - 15,5 g/dl
Hematocrit 45,2 % (H) 33 – 45 %
Leucocyte 3,83 ribu/uL (H) 3.6 – 11 ribu u/L
Trombocyte 206ribu/Ul 150 – 440 ribu/uL
Golongan Darah O/ +
Laboratory 4/2/2019 Normal Value
Examination
KIMIA
GDS 93 75-110 g/dl
Billirubin Total 0,20 0,1 – 1,0mg/dl

Billirubin Direk-
Indirek
Billirubin Direk 0,04 0-0,2 mg/dl
Billirubin Indirek 0,16 0-0,75 mg/dl
Laboratory Examination 3/1/2019 Normal Value
HORMON

TSHs <0.05 0,25-5 ul/mL

Free t4 23.86 10,6-19,4 pmol/L
Trakhea di tengah
COR: CTR <50%
Bentuk dan letak normal
PULMO : Corakan Vaskuler meningkat
tak tampak bercak di kedua lapang paru

Mediastinum tidak melebar

diagfragma kanan kiri normal
Sinus kostofrenikus tajam

Kesan :
COR NORMAL
CENDERUNG GAMBARAN BRONKHITIS
EKG
◦ Irama :Sinus
◦ Regularitas : reguker
◦ Frekuensi : 68x/menit
◦ Gelombang P : 0.08 & 0.04
◦ Interval PR : 0,16 sec
◦ Axis : NAD
◦ Zona Transisi : V3
◦ Komplek QRS : 0.04
◦ Gelombang Q: normal
◦ Segmen ST : normal Kesan : Normo sinus Rythm
◦ Gelombang T : normal
 Data Abnormalitas
Anamnesis : Lab
1. Lemas 12.Hematokrit meningkat
2. Sesak 13.TSHs Meningkat
14. Peningkatan Free T4
3. Mudah lelah
4. Batuk
5. Badan terasa dingin
6. Berdebar debar
7. Berkeringat
8. Nafsu makan meningkat
9. BB Turun
Pemeriksaan Fisik
10. Pembesaran Kel.THIROID
11. 117 /70mmHg
 DAFTAR MASALAH
1. Hiperthiroid
2. Bronkitis
 Indeks
Wayne
Simptoms Sign + -
Dyspneu d’effort 1 Palpable tiroid 3 -3
Palpitasi 2 Bruit 2 -2
Fatigue 2 Exophthalmus 2 0
Suka udara panas -5 (Eye) lid lag 1 0
Suka udara dingin 5 Hiperkinetic (gelisah) 4 -2
Over sweating 3 Fine finger tremor 1 0
Gugup 2 Tangan hangat 2 -2
Appetite ↑ 3 Tangan basah 1 -1
Hasil score:
Appetite ↓ -3 Atrium fibrilasi 4 0
< 11 = eutiroid Nadi < 80 x/menit 0 -3
BB ↑ -3
11-18 = normal
> 19 = hipertiroid BB ↓ 3 Nadi 80-90 x/menit 0 0

Nadi > 90 x/menit 3 0

JUMLAH 27
Total: 27 (hipertiroid)
 Item Grade Score Item Grade Score
Age of onset 15-24 0 Hiperkinesis Present 4

25-34 4 Absent 0

35-44 8 Fine finger tremor Present 7

NEW CASTLE 45-54 12 Absent 0

55 16 Pulse rate >90/m 16

Psychological Present -5 80-90 8

precipitant
Absent 0 <80 0

Present -3 Thyroid bruit Present 18

Frequent checking
Absent 0 Absent 0

Present -3 Exophthalmos Present 9

Absent 0 Absent 0
Severe anticipatory
Present 5 Lid retraction Present 2
anxiety
Indeks New Castle : Absent 0 Absent 0
Increased appetite
Eutiroid : 11 -23 Present 3
Goiter
Equivocal : 24 – 39
Absent 0
Hipertiroid : 40 – 80 Total 43
Burch-
Wartofsky Scale
 1.Hiperthiroid

Assesment :
Etiology
IP Mx :
Graves disease, Thyroiditis, toxic adenoma Keadaan Umum dan Tanda tanda vital
IP Dx: LFTs
RAIU scan
USG  measurement of thyroidal blood flow TSH
Thyroid antibodies ( TRAb) WBC
IP Ex :
IP Tx :
Inj. Rl 20 lpm Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
PTU 3 x 50 mg penyakit hipertiroid
Propanolol 3x 10 mg Meminta agar rutin meminum obat
Mengedukasi bahwa pengobatan akan
membutuhkan waktu lama
 Bronkitis
Assesment :
Etiologi Ip Mx :
Virus,Bakteri,Jamur Vital sign (RR)
Non Infeksi : Polusi Udara,rokok Suara nafas
IpDX : Frequensi batuk
X Foto Thorax Ip ex :
Spirometri
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
Ip Tx : mengenai penyakit hipertiroid
Nebulezer ventolin + flixotide Meminta agar rutin meminum obat
Lanjut Obat minum:
Mengedukasi bahwa pengobatan akan
Salbutamol3x2mg membutuhkan waktu lama
Metyl Prednisolon 3x4 mg
OBH syr 3X1cth
 1. bagiaman alur diagnosis dari hipertiroid? Adit

Pertanyaan 2. bagaimana pemeriksaan fisik mata pada pasien hipertiroid? Adit

3. bagaimana pemeriksaan fisik pada tiroid? Irfan
4. apa yang dimaksud dengan krisis tiroid? irfan
5. bagaimana etiologi tiroid toxic? Fatkhan
6. faktor resiko terjadinya hipertiroid? Fatkhan
7. apa saja pemeriksaan penunjang pada hipertiroid? Wafi
8. bagaimana patofisiologi dari tiroid toxic? Wafi
9. apakah efek samping pengobatan dari hipertiroid? Aufan
10. berapa dosis permberian dari obat2an tersebut? Aufan
11. berapa nilai normal dr pemeriksaan tiroid? Khilda
12. apa yang dimaksut dengan tirotocsicosis? Khilda
13. apakah factor resiko dari graves disease? Qonita
14. kapan dilakukan pembedahan tiroid? Qonita
15. bagaimana alur diagnosis dari bronchitis? Ega
Jelaskan penanganan pada pasien bronchitis! Ega
16. Apa saja factor resiko bronchitis? Monica
17. Apa saja usulan pemeriksaan penunjang pada bronchitis? Monica
18. Apakah etiologi bronchitis? Tyas
19. Apa sajakah tanda dan gejala bronchitis? Tyas
20. Apakah patofisiologi dari bronchitis? Intan
21. Apakah intepretasi yang di dapat dari pemeriksaan fisik? Intan
Pertanyaan dr. Anna
1. Bagaimana cara pemeriksaan kelenjar tiroid untuk deteksi dini?
2. Bagaimana pemeriksaan lab yang di prioritaskan pada pasien hipertiroid?
3. Apa penyebab dari graves disease?
4. Apa penyebab dr tiroiditis?
5. Apakah penyebab dari eksoftalmus?
6. Kapan pendeerita struma dilakukan operasi?
7. Kapan penderita struma dilakukan pungsi?
8. Kapan penderita hipertirid di perbolehkan hamil?
9. Obat tiroid apa saja yang di perbolehkan untuk ibu hamil?
10. Apa pengaruh hipertiroid untuk janin?
11. Apa pengaruh hipertiroid pada ecerdasan?
12. Apa ciri-ciri dari bayi yang tergangggu tiroidnya pasca lahir?
13. Apa beda antara struma hipertiroid yang ganas dan yang tidak?
14. Apa Indikasi pembedahan struma eutyroid?
15. Nutrisi apa yang di anjurkan pada pasien hipertiroid?
16. Sebutkan beda antara hipertiroid dan hipotiroid (gejala)!
17. Apa indikasi operasi kosmetik pada struma?
18. Adakah hubungan anatar besarnya struma dn keparahan tiroid?
19. Bagaimana pandangan islam mengenai opersi plastic?
TERIMA KASIH