Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Disusun oleh :
Emi Latifah
(30101306932)
Pembimbing:
I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. MZ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Sriweduri Muntilan Magelang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 07 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2018
Cara Masuk : diantar Ayah Kandung
No Rekam Medik : 000064**
Genogram
Keterangan:
= Perempuan = Meninggal
Awal mula muncul keluhan pasien tidak mengerti penyebabnya, tetapi pasien
bercerita bahwa saat sekolah sering dipalak karena pasien paling bodoh didalam
kelasnya. Saat itu juga pasien mulai jarang bermain dan suka menyendiri.
A. Deskripsi Umum
• Penampilan : Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usia, rawat diri baik,
cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
• Sikap : Kooperatif
• Perilaku : Normoaktif
C. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Auditorik (+), visual (-), taktil (-), gustatorik
(-), haptik (-), olfaktori (-)
• Ilusi : Tidak ada
D. Pikiran
• Bentuk Pikir : Non Realistik
• Arus Pikir
- Kualitas : Koheren
- Kuantitas : Normal
• Isi Pikir :
- Waham : Waham referensi (+), Waham psekutorik (+)
- Fobia : disangkal
E. Sensorium dan Kognisi
• Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Personal : Baik
- Situasi : Baik
• Daya Ingat
- Jangka panjang : sulit dinilai
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
• Berpikir Abstrak : Baik
• Daya Konsentrasi : Baik
F. Reliabilitas : Reliable
G. Pertimbangan : Baik
H. Tilikan : Derajat 5 ( menerima bahwa pasien sakit dan bahwa
gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosaial adalah disebabkan oleh perasaan
irasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menereapkan
pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.
Status Neurologis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan
o Schaefer :Tidak dilakukan
o Oppenheim :Tidak dilakukan
o Gordon :Tidak dilakukan
Sebagai tambahan :
X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik ataupun penyakit tertentu yang mempengaruhi
keadaan mental pasien
Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk
memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi
Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.
XI. PENATALAKSANAAN
A. Rawat Inap
Indikasi: Terdapat hendaya yang berat, keluarga tidak mampu merawat pasien,
memastikan pasien minum obat dengan teratur. Pasien dapat membahayakan diri
sendiri dan orang lain.
B. Psikofarmaka
Haloperidol 5 mg/12 jam
Chlor promazine 50 mg/12 jam
Fluoxetin 10 mg/12 jam
Trihexiphenydil 2 mg/12 jam
Terapi utama pada kasus ini adalah anti-psikotik, dimana dalam pemilihannya
perlu dipertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada
pasien ini terdapat dominan gejala positif (halusinasi auditorik ,waham refrensi, waham
psekutorik), maka dipilih obat Haloperidol golongan butyrophenone dan
Chlorpromazine golongan phenotiazie yang merupakan obat anti psikotik tipikal.
Mekanisme kerja obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade dopamin pada reseptor
pascasinaps neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal
(Dopamine D2 reseptor antagonist). Sehingga efektif untuk gejala positif.
Fluoxetin adalah obat anti depresi SSRI yang bekerja menghambat reuptake
aminergik neurotransmitter dan menghambata penghancuran oleh enzim monoamine
oxidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergik neurotransmitter pada celah
sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.
Obat anti psikotik memiliki efek samping yaitu salah satunay adalah gangguan
ekstrapiramidal. Untuk mengatasi hal tersebut dapat diberikan obat antikolinergik yaitu
Trihexiphenydil.
C. Non-farmakologi
Psikoterapi :
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya dan membantu
mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat teratur.
- Meningkatkan fungsi peran diantara episode kambuh dengan melatih activity
daily living pasien.
Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam
setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang
penyakit pasien yang bersifat kronis dan mempunyai kecenderungan untuk kambuh
serta pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan
memberitahu efek samping obat kepada keluarga.
Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif. Melibatkan
pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya ikut membantu membersihkan
rumah, bekerja di sawah.
XII. PROGNOSIS
Prognosis Baik Prognosis Buruk
Awitan lambat Awitan muda
Faktor presiptasi jelas Tidak ada faktor presiptasi jelas
Awitan akut Awitan insidus
R/ social, seksual dan pekerjaan R/ social seksual dan pekerjaan
premorbid baik premorbid buruk
Gejala gangguan mood Perilaku austik, menarik dir
Menikah Lajang, cerai, menjanda/duda
R/ keluarga dengan gangguan mood R/ keluarga dengan Skizofrenia
Sistem pendukung baik Sistem pendukung Buruk
Gejala negatif Gejala Positif