Refleksi Kasus

Disusun oleh :
Elvinna Rohmaliza(30101607643)
Pembimbing :
Dr. dr. Nur Anna Chalimah Sa’dyah, Sp. PD K-EMD, FINASIM
 Identitas

 Nama : Tn S
 Tanggal Lahir : 25/12/1977
 Umur : 41 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Alamat : Pati, Sukolulon
 Nomer RM : 0143xxxx
 Ruang : Poli Endokrin
 Tanggal masuk : 27 Oktober 2021
 Status Care : JKN non PBI
SUBJEKTIF

Keluhan utama
Mata terlihat menonjol
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang ke poli endokrin RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan bahwa matanya menonjol keluar dan terasa pedas
serta kelopak matanya tertarik ke atas. Pasien lalu periksa ke poli mata dan
tidak didapatkan penyebab kelainan tersebut. Selanjutnya pasien berobat ke
poli penyakit dalam dan diketahui bahwa pasien menderita kelainan tiroid.
Keluhan pasien disertai sering berdebar-debar, mudah cemas dan kelelahan,
seluruh badan terasa nyeri dan tidak nyaman dengan suhu panas.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riwayat stroke : Disangkal
 Riwayat DM : disangkal  Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal  Riwayat DM : disangkal
 Riwayat Keganasan : disangkal
 Riwayat Sakit Jantung : disangkal  Riwayat autoimun : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat penyakit tiroid : grave
disease(+)
 Riwayat Alergi obat : disangkal RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Riwayat Keganasan : disangkal Pasien merupakan anggota asuransi JKN non
PBI
OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK (27/10/2021)

 Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
 Tekanan darah : 137/84 mmHg
 Heart rate : 60x/mnt
Interpretasi: Normoweight
 Respiratory rate : 22x/mnt
 Suhu tubuh : 36,7OC
Status Gizi
 BB = 59kg
 TB = 169 cm
 BMI = 20,70 kg/m2  normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Sianosis (-), luka (-), ikterus (-), petechie (-),
Kepala : Mesocephal, nyeri kepala (-)
Mata : Mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), mata cekung (-), eksoftalmus (+),
retraksi palpebra (-)
Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), nyeri (-/-)
Hidung : Simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), secret (-/-)
Mulut : Simetris, sianosis (-), bibir kering(-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor
(-) lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Tenggorokan : Tonsil ukuran T1-T1, tidak hiperemis, Nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-)
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak terlihat dan tidak teraba
membesar, derajat 0

Kesan : mata terdapat eksoftalmus

PEMERIKSAAN FISIK THORAX
RR : 22x/menit,
Inspeksi Bentuk dada : normochest
Pengembangan dada simetris (+/+)

Palpasi Sterm fremitus simestris kanan=kiri

Perkusi Sonor di semua lapang paru

Suara dasar vesikuler

Auskultasi Wheezing (-/-) Kesan : Normal
Rhonki (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial Kesan : Normal
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
katup mitral : SD I-II murni, reguler
bising :-
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
INSPEKSI
Simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), caput medusa (-), pelebaran
vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)

AUSKULTASI
Peristaltic (+) 15x/menit
PERKUSI
Timpani seluruh lapang abdomen Hepar : pekak (+), dextra 10 cm, sinistra 6 cm,
Undulasi (-) massa (-)
shifting dulness (-) Lien : troube space (-)
splenomegali (-) Kesan :
hepatomegali (-) Normal
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence Nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-),
muscular (-) splenomegali (-)
PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2’ +/+ +/+

Kesan : Normal
 Index Wayne (27/10/2021) Interpretasi : eutiroid
Gejala Skor ya/tidak Tanda Skor ya/tidak

Sesak bila bekerja 0 Kelenjar tiroid teraba -3

Berdebar-debar 0 Bising kelenjar tiroid -2
Kelelahan 0 Exopthalmus +2
Lebih suka udara panas 0 Retraksi Kelopak mata tertinggal 0

Lebih suka udara dingin +5 Gerakan hiperkinetik -2

Keringat berlebihan +3 Tangan hangat -2

Kegugupan/kegelisahan +2 Tangan lembab +1

Nafsu makan bertambah +3

Nafsu makan berkurang 0 Fibrilasi atrium 0

BB naik 0 Nadi teratur:

BB turun +3 • >80x/mnt 0
• >90x/ mnt -3
Jumlah 16 jumlah -9
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Nilai Normal

fT4 (19/08/2021) 38,17 H 10,6-19,4 pmol/L

Hasil Nilai Normal

TSHs (19/08/2021) <0,05 0,25-5 uIU/ml

Kesan : hipertiroid
 USG CD Leher (Head & Neck)
USG THYROID:

Thyroid Lobus Dextra : Thyroid Lobus Sinistra :

Ukuran normal ( volume 9,6 cc ),
kapsul utuh.
Ekogenisitas menurun.
Parenkim inhomogen.
Tak tampak nodul/ massa.
Tak tampak kalsifikasi.
Pada pemeriksaan CDS tampak
peningkatan vascularisasi.
Ukuran normal ( volume 8,2
cc ), kapsul utuh.
Ekogenisitas menurun.
Parenkim inhomogen
Tak tampak nodul massa
Tak tampak kalsifikasi.
Pada pemeriksaan CDS tampak
peningkatan vascularisasi.

Kesan :
thyroid lobus dextra sinistra ukuran tak membesar, dengan
ekogenisitas parenkim menurun dan struktur parenkim
inhomogen, disertai peningkatan vascularisasi, tak tampak
nodul -> Curiga Thyroiditis.
 ABNORMALITAS DATA

ANAMNESIS (S) PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FISIK PENUNJANG
• Matanya menonjol keluar dan terasa • TSH turun
pedas • Eksoftalmus • fT4 meningkat
• Lebih tahan suhu dingin • Tangan terasa hangat • USG Thyroid :thyroid lobus dextra
• Rasa gugup berlebihan sinistra ukuran tak membesar,
dengan ekogenisitas parenkim
• Keringat berlebihan
menurun dan struktur parenkim
• Tangan terasa lembab inhomogen, disertai peningkatan
vascularisasi, tak tampak nodul
curiga thyroiditis
PROBLEM LIST

Masalah

Hipertiroidism
 HIPERTIROIDISME
• Assessment :  Usulan penunjang
 DD : toxic multinodular goitre, toxic adenoma, Grave TSH-R-Ab
disease Radioactive iodine uptake (RAIU) & scan
• Planning  Prognosis
 Usulan terapi Ad vitam : bonam
Ad Sanationam : bonam
Farmakologi Ad Fungsionam : bonam
Thyrozol tab 5mg 2x1
Propanolol tab 10 mg 2x1  Komplikasi :
Thyroid Storm, Atrial fibrilasi, Osteoporosis
Edukasi
Edukasi mengenai penyakit kepada pasien
Diet TKTP
Olah raga secara teratur
Mengurangi konsumsi rokok, alkohol dan kafein
yang dapat memperburuk kondisi hipertiroidisme
pasien
JAZAAKUMULLAH