PRESENTASI KASUS INTERNSIP

RSUD DR. SOEWONDO KENDAL

SEORANG WANITA USIA 49 TAHUN

DENGAN STRUMA DIFUSA HIPERTIROID,
DECOMPENSATIO CORDIS, HIPERTENSI
STAGE II, ATRIAL FIBRILASI RAPID
RESPONSE

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 49 tahun
Alamat : Ngampel, Kendal
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 3 Maret 2018
Ruang : Bangsal Flamboyan Lt. 1
No. CM : 550613
Daftar Masalah

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Tanggal

Pasif
1. Struma difusa hipertiroid 05-03-2018

2. Decompensatio cordis 05-03-2018

3. Hipertensi stadium II 05-03-2018

4. Atrial Fibrilasi Rapid Response 05-03-2018

Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5 Maret 2018 di Bangsal Flamboyan lantai I
pukul 11.00 WIB.

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Lokasi :-
Onset dan kronologis : ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
merasakan sesak nafas semakin lama semakin memberat
Kualitas : sesak mengganggu aktivitas dan menganggu saat istirahat
Kuantitas : sesak dirasakan sepanjang hari
Faktor memperberat : sesak meningkat dengan aktivitas
Faktor memperingan : sesak membaik dengan istirahat
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Gejala penyerta : Gejala penyerta
• Pasien mengeluhkan demam (-)
• Kepala berputar (+)
• Batuk malam hari (+)
• Terbangun pada malam hari (+)
• Kaki membengkak (-/-)
• Tidur dengan bantal tinggi (+) 3-
4 tumpuk bantal
• Batuk disertai lendir (-)
• Sesak nafas saat bekerja (+)
• Berdebar - debar (+)
• Mudah lelah (+)
:
• Tidak suka panas dan suka dingin (+)
• Keringat berlebih (+)
• Mudah tegang (-)
• Nafsu makan tinggi (+)
• Berat badan menurun (+)
• Mata dirasakan normal
• Tangan sering bergetar (+)
• Telapak tangan sering berkeringat (+)
• BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sesak sebelumnya disangkal
• Riwayat rawat inap di rumah sakit dikarenakan sakit tiroid tahun
2010 dirawat di RS kemudian mengatakan minum obat sesuai
dengan anjuran
• Riwayat hipertensi diketahui sejak + 5 tahun yang lalu, di berikan
obat namun pasien tidak rutin kontrol dan tidak meminum obat
(nama obat lupa)
• Riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama disangkal
• Riwayat keganasan disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
Anamnesis

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit seperti ini disangkal

Riwayat sakit gondok disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
LAPORAN KASUS

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien seorang ibu rumah tangga, suaminya bekerja sebagai pekerja

swasta,tinggal bersama suami dan 3 orang anak yang sudah mandiri
• Pembiayaan Rumah Sakit ditanggung BPJS PBI.
• Kesan : sosial ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 5 Maret 2018 di Bangsal Flamboyan lantai I 11.30 WIB.

Keadaan umum : Gambaran Umum lainnya :

• Lemah, sesak, terpasang nasal canul O2 • Berat badan : 46 kg
3L, terpasang infus RL 20 tpm, posisi • Tinggi Badan : 150
pasien setengah duduk cm
• IMT : 20,44 kg/m2
Kesadaran : (normoweight)
• Compos mentis, GCS E4M6V5=15

Tanda Vital :
• Tekanan darah : 160/80 mmHg
• Denyut nadi : 116x/menit,
reguler, isi dan tegangan cukup
• Laju pernafasan : 28x/menit
• Suhu : 37,6C (aksiler)
Pemeriksaan Fisik
• Kulit :
Sawo matang, turgor kulit cukup, pucat (-), Pretibial
Myxoedema (-)

• Kepala :
Mesosefal, malar rash (-), rambut mudah rontok (-)

• Mata :
Konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Eksoftalmus (-/-)
Tanda Von Graefe (-)
Tanda Dalrymple (-)
Tanda Joffroy (-)
Tanda Moebius (-)
Tanda Stellwag (-)
Pemeriksaan Fisik
• Hidung :
Epistaksis (-/-), discharge (-/-)

• Mulut :
Bibir pucat(-),bibir sianosis(-),bibir kering (-),
faring hiperemis (-),uvula di tengah (+),tonsilT1-T1 hiperemis
(-)

• Telinga :
Discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-)

• Leher :
Tampak benjolan (-)
Kulit merah (-)
Lobus tiroid kanan dan kiri teraba membesar difus,ukuran
±3x2x1 cm, permukaan halus, batas tegas, konsistensi
kenyal, perabaan hangat (-),nyeri tekan (-),bising tiroid (-)
Pembesaran limfonodi (-)
JVP R+4 cm
Pemeriksaan Fisik
Thoraks : Bentuk normal, retraksi (-)

RBH RBH

• Inspeksi : • Inspeksi :
Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
• Palpasi : • Palpasi :
Ekspansi paru kanan = paru kiri Ekspansi paru kanan = paru kiri
Stem fremitus kanan = kiri Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : • Perkusi :
Sonor (+/+) Sonor (+/+)
• Auskultasi : • Auskultasi :
Suara dasar vesikuler, ronki basah Suara dasar vesikuler, ronki basah
halus (+/+) di basal paru halus (+/+) di basal paru
Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi :
Pulsasi ictus cordis tak tampak

• Palpasi :
Ictus cordis teraba setinggi spatium intercostalis VI 2
cm lateral linea mid clavicularis sinistra, thrill (-), kuat
angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),
sternal lift (-)

• Perkusi :
Batas atas : spatium intercostalis II linea
parasternal sinistra
Batas kiri : sesuai ictus cordis
Batas kanan : linea parasternal dekstra
Pinggang jantung mendatar

• Auskultasi :
Bunyi jantung I-II normal, , bising (-), gallop S3 (-)
Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi :
Datar, rash (-), venektasi (-), caput medusa (-)

• Auskultasi :
Bising usus (+) normal

• Perkusi :
Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-), liver span 10 cm

• Palpasi :
Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas

Superior Inferior
Mukosa kuku pucat -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Tremor (fine tremor) +/+
Acropachy -/-
Tangan teraba panas +/+
Tangan basah +/+
Pemeriksaan tiroid
Indeks Wayne

-3
Berat badan menurun +3

Skor indeks Wayne : 34  hipertiroid

Pemeriksaan tiroid
Indeks New Castle

Skor indeks New Castle : 39  probable hipertiroid

Pemeriksaan tiroid

Skor Burtch and Wartofsky : 35 

ancaman krisis tiroid
Skoring atrial fibrilasi
CHA2DS2-VASc

CHA2DS2-VASc Score
Congestive heart failure 1
Hypertension 1
Age ≥ 75
-
Diabetes mellitus -
Stroke/TIA/TE -
Vascular disease (prior MI, PAD, plak aorta) -
Aged 65 to 74 -
Sex category (Female ) 1
Max Score 3
Skor CHA2DS2-VASc 3  direkomendasikan antikoagulasi oral
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN X-FOTO THORAX AP ( 5 Maret 2018)

KESAN :
• Kardiomegali
(left ventricle, left atrium)
• Gambaran pulmonal hipertensi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi (3 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hemoglobin 11,1 g/dL 13 – 16 Low

Hematokrit 34,2 % 40 – 54 Low

Leukosit 6,20 103/uL 3,8 – 10,6

Trombosit 84 103/Ul 150 - 400 Low

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Kimia Klinik (3 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Ureum 16 mg/dl 15-39

Creatinine 0,26 mg/dl 0,6-1,3 Low

Glukosa sewaktu 103 mg/dl 75-115

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Urine (3Maret 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Nor- Keterangan

mal
Urine Rutin
Makroskopis
:
Warna Kuning Kuning
muda-
kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Kimia urine :
Blood Negatif
pH 7,2 4,8-7,8
Berat jenis 1,015 1,003-1,030
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit 2-3 Sel/LPB 0-5
Eritrosit 0-1 Sel/LPB 0-2
Bakteri + Negatif
Jamur - Negatif
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Kimia Klinik (5 Maret 2018)

Pemerik- Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

saan
SGOT 31 U/L 12- 37
SGPT 21 U/L 12- 41
Hormon
FT4 78, 09 pmol/L 9-20 High
TSH-s <0, 05 uIU/Ml Hypothyroid >7 Hipertiroid
Euthyroid 0,25 -
5
Hyperthyroid
<0,15
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG (3 Maret 2016)

Irama : Atrial fibrilasi Q patologis: (-)

Frekuensi : 130 kali/menit Gelombang T : Tall T (-), T in-
Axis : Normoaxis verted (-)
Gel. P : - S di V1+ R di V5 = 40
PR interval : tak dapat diukur
QR Scomplex : 0,08 detik Kesan :
Segmen ST : isoelektrik • Atrial Fibrilasi Rapid Response
• Left Ventricle Hypertrophy
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan EKG (7 Maret 2018)

Irama : Normosinus Q patologis : (-)

Frekuensi : 75 kali/menit Gelombang T : Tall T (-), T inverted (-)
Axis : Normoaxis S V1+ R V5 = 40
Gelombang P : P mitral
PR interval : 0,16 detik Kesan :
QRS complex : 0,08 detik • Left Atrium Hypertrophy
Segmen ST : isoelektrik • Left Ventricle Hypertrophy
Diagnosis

1. Struma difusa hipertiroid DD/ Penyakit Grave

2. Decompensatio cordis DD/ Penyakit Jantung Tiroid

DD/ Penyakit Jantung Hipertensi

3. Hipertensi stage II
4. Atrial fibrilasi rapid response
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Struma difusa hipertiroid
Assessment : Penyakit Graves

Rencana

Dx : USG Tiroid, TPOAb, TgAb, TRAb,

Rx : Thyrozol 10mg/24 jam/Pagi PO

Mx : Free T4, Tanda tanda Krisis tiroid (Skor Burtch and Wartofsky)
> 45 krisis tiroid dapat ditegakkan, Tanda trias krisis tiroid

Ex : - Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita hipertiroid yang

harus dilakukan pemeriksaan USG untuk memastikan serta pemerik-
saan TRAb untuk lebih memastikan penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien bahwa berdasarkan pemeriksaan fisik je-
nis nodulnya adalah difus sehingga tidak mengarah ke keganasan
- Menjelaskan kepada keluarga jika terdapat demam tinggi >39 derajat,
jantung makin berdebar dan perasaan tidak tenang dari pasien, serta
adanya penurunan kesadaran harap melapor ke petugas.
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 2. Decompensatio cordis

Assessment : Etiologi : Thyroid heart disease

Anatomis : LVH, LAH
Fungsional : LVEF

Rencana

Dx : Echocardiografi

Rx : Posisi setengah duduk

Infus Rl 10 tpm
Nasal canule O2 3l/m
Diet lunak
Injeksi furosemide 1 gr / 12 jam
Spironolacton 25 mg/24 jam/pagi PO
Propanolol 10 mg/ 8 jam

Mx : Diuresis/24 jam, Tanda Vital/12 jam

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga

pasien bahwa pasien menderita gagal jan-
tung sehingga tidak boleh melakukan aktivi-
tas yang berlebihan, tidak boleh mengejan.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa kemu-
ngkinan penyakit jantung pasien disebabkan
oleh penyakit gondok yang diderita pasien.
- Menjelaskan pasien untuk memakan dan
minum sesuai yang di berikan di rumah
sakit
- Menjelaskan kepada pasien harus Bed rest
total buang air besar di bed tidak usah tu-
run, hingga terdapat perbaikan.
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Hipertensi Stadium II

Assessment : Etiologi (Primer, Sekunder)

Rencana

Dx : Echocardiografi, USG thyroid, Free T4

Rx : Amplodipin 10 mg/ malam PO

Valsartan 160 mg/ 24 jam PO

Mx : Tanda vital/ 8 jam

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga

pasien bahwa pasien menderita hipertensi yang
mungkin disebabkan oleh penyakit gondok
pasien dan penyakit lain sehingga diperlukan
pemeriksaan penyebabnya
- Obat diberikan secara perlahan sehingga
pasien harus melaporkan jika terasa pusing dan
ingin pingsan
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 5. Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response dengan skor
chadvas 3

Assessment : Komplikasi : Tromboemboli

Rencana

Dx : Ekokardiografi

Rx : Propanolol 10 mg/ 8 jam

Mx : EKG, INR pantau 5 hari

Ex : - Menjelaskan kepada pasien bahwa atrial fibri-

lasi dari pasien dapat menyebabkan pasien
berdebar-debar sehingga diberikan obat untuk
mengurangi gejala tersebut.
Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam

• Quo ad sanationam : dubia ad malam