Laporan Kasus

Pembimbing :
dr.Ganda E.M Tampubolon, Sp.P
Disusun oleh :
Ezra Pandapotan Butar Butar
112023004
Identitas Pasien
• Nama : Tn. AT
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 5 Januari 1975
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : -
• Pendidikan : SMA
• Suku bangsa : JAWA
• Agama : Islam
• Alamat : Duri kepa
• Tanggal Masuk RS : 5 Januari 2024
• Tanggal Pemeriksaan : 9 Januari 2024
Keluhan Utama Anamnesis
• Os datang dengan keluhan sesak • Autoanamnesis pada 09 Januari
sejak 1 minggu smrs, dirasa 2024
semakin memberat • Pukul 13.30 WIB di ruangan Lily
lt 8 Gedung A
Anamnesis
• Keluhan utama : Sesak 1 minggu SMRS
• Keluhan Tambahan : dada berdebar (+) batuk tanpa dahak setiap saat(+), mudah Lelah saat
beraktivitas(+), Mual (+)
• Riwayat penyakit sekarang : Pasien 49 tahun datang dibawa keluarga ke IGD dengan keluhan
sesak 1 minggu SMRS. datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu smrs, sesak dirasa semakin
memberat beberapa hari ini, pasien merasakan dada terasa berdebar debar (+). Pasien
merasakan lebih terasa sesak jika beraktivitas, dan sesak masih tetap dirasakan saat istirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan lain
seperti, demam, muntah, disangkal.
• Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-) DM tipe II (-) Asma (-) jantung (-) stroke (-) ALERGI (-)
• Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang diketahui memiliki riwayat
penyakit kronik tertentu seperti diabetes, jantung, hipertensi, dan keganasan.
• Riwayat pribadi dan social: pasien merokok 1 bungkus/hari, Riwayat konsumsi alkohol, obat-
obatan terlarang disangkal.
Pemeriksaan Fisik
•STATUS GENERALIS
● Keadaan umum : Sakit sedang
● Kesadaran : E4M6V5
● Tekanan darah : 140/90
● Saturasi oksigen : 99%
● Nadi : 110x/menit
● Suhu : 36 oC
● Pernapasan : 22x/menit
Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tinggi Badan : 165 cm
• Berat Badan : 33,5 kg
• IMT : 12,32kg/m2 (underweight)
• Umur menurut pemeriksa : Sesuai
Aspek Kejiwaan
• Tingkah Laku : Wajar
• Alam Perasaan : Euthim
• Proses Pikir : Wajar
Kulit
• Warna : Sawo Matang, skin phototype 4
• Effloresensi : Normal
• Jaringan Parut : Tidak ada
• Pigmentasi : Tidak ada
• Pertumbuhan rambut : Merata
• Lembab/Kering : Lembab
• Suhu raba : Hangat
• Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
• Keringat : Dalam batas normal
• Turgor : Dalam batas normal
• Ikterus : Tidak ada
• Lapisan Lemak : Normal
• Edema : Tidak ada
• Ptekie : Tidak ada
Kepala
• Bentuk : oval, simetris, edema (-)
• Rambut : hitam, lurus, tebal
Mata
• edema periorbita : -/-
• konjungtiva anemis : -/-
• sklera ikterus : -/-
• eksoftalmus : -/-
• refleks cahaya : +/+
• mata berkunang : -/-
Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-), bau (-), plak berwarna putih di lidah
Leher
• KGB : tidak ada pembesaran
• Tiroid : tidak ada pembesaran

Thorax
• Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis kiri ICS V
• Perkusi :
• Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II
• Batas kanan bawah jantung di linea parasternal kanan ICS IV
• Batas kiri bawah jantung linea midclavicula sinistra ICS V
• Pinggang Jantung di linea parasternal kiri ICS II
• Auskultasi : Bunyi jantung I > II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan
• Auskultasi: Bising usus dalam batas normal.
• Palpasi : Supel, (-), nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), Ginjal tidak teraba
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
• Extremitas :
• Superior : tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus
otot cukup.
• Inferior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-), oedema
(-), tonus otot cukup
Pulmo
• Thorax : Normochest, jejas (-), retraksi suprasternal (-)

Pemeriksaan Pulmo Dekstra Pulmo Sinistra

Inspeksi Pergerakkan dada simetris

Palpasi vokal fremitus (+) kanan > kiri, nyeri tekan tidak ada

Perkusi sonor lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi suara dasar vesikuler seluruh lapang paru melemah, terdapat suara pleural friction rub ,
wheezing (-), ronkhi (-)
Pemeriksaan Penunjang
06/01/2024 HIV  non reaktif
Pemeriksaan Penunjang
• Jantung ukuran tidak membesar.

• Aorta baik. Mediastinum superior tidak melebar.

• Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
• Infiltrat di kedua lapangan paru.
• Kedua hemidiafragma berselubung

Kesan :
• Infiltrat di kedua lapangan paru, DD/ pneumonia.
• Efusi pleura bilateral.
• Jantung ukuran tidak membesar.

5/01/2024 pukul 00.24

CT Scan thorax tanpa kontras intravena.
• Mediastinum superior tidak memperlihatkan kelainan.
• Trakhea, bronkhus utama kanan-kiri terlihat baik.
• Tidak tampak pembesaran yang jelas pada kelenjar limfe mediastinum & hilus.
• Jantung dan aorta kesan tidak membesar.
• Konsolidasi dengan multipel nodul di kedua paru
• Tampak gambaran pneumothoraks dengan septasi didalamnya
• Tak tampak penebalan pleura maupun efusi.

• Kesan :
• Konsolidasi dengan multipel nodul di kedua paru, dd/ TB paru dengangambaran
pneumothoraks dengan septasi didalamnya
Resume
Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan sesak 1 minggu SMRS, Os datang dengan keluhan sesak sejak
1 minggu smrssesak dirasa semakin memberat disertai dada terasa berdebar debar (+) keluhan batuk tidak berdahak (+)
jarang-jarang, batuk darah (-) pasien juga mengeluh jalan 3 meter sudah ngos ngosan (+), nyeri dada (-)
keluhan mual +, muntah -, keringat malam -, bab/bak seperti biasa

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang kesadaran compos mentis, tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 110 kali/menit, suhu 36 °C, pernapasan 20 kali/menit, SPO2 99% on room air. Tinggi badan 165 cm, berat
badan 35 kg. Pemeriksaan laboratorium hematologi (06/12/23) didapatkan Hb 10 g/dL, Ht 31,2%, eritrosit 3,6 juta/uL,
Trombosit 421x103, Kimia darah  Na 133 mEq/L, Ureum 56 mg/dL, pH 7.533, pO2 139.0 mmHg, SO2 99.4%, BE-ecf 8.1
mmol/L, HCO3 31.0 mmol/L, TCO2 32.1 mmol/L, A 102.9 mmHg. Pada foto thorax (05/01/24) didapatkan kesan Infiltrat
dikedua lapangan paru, DD/ pneumonia. Efusi pleura kanan dengan terpasang WSD. Jantung ukuran tidak membesar.
Diagnosa kerja
• TB paru klinis kasus baru HIV negative
• Efusi pleura dextra
Diagnosa Banding
• Kanker Paru
• Pneumonia
Pemeriksaan yang Dianjurkan
• Pemeriksaan Sputum TCM
• Cek ulang darah rutin, LFT
Rencana Pengelolaan dan Terapi
• Infus Hydromal : Valamin = 1 : 1 = 12jam/kolf
• -Ceftriakson 1x 2gr iv drip skin tes
• -Inhalasi Combivent : Pulmicort = 1: 1= 3x/hari
• -4FDC 1x 3tab
• -Curcuma 3x 1
• -Asetilsistein 3x 1
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya,
faktor resiko serta komplikasinya
• Meminta pasien untuk patuh terhadap penggunaan obat
• Memotivasi keluarga untuk memberikan suasana nyaman bagi pasien
• Anjurkan pasien bagaimana membatasi aktivitas berat atau
berlebihan dengan tetap menjaga kekebalan tubuh.
• Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
serta bervariasi
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Terimakasih