Laporan Kasus

CKD Stage 5 + CHF

Fungsional NYHA 4

Penyaji : dr.Rizki Maulana

 Identitas Pasien

MR : 117987
Nama lengkap : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pujorahayu , 30 Juni 1960
Umur : 45 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh perkebunan
Pendidikan : SD
Alamat : Cikopak, Cijaku
ANAMNESIS
• Diambil dari : Autoanamnesa dan
Alloanamnesa
• MRS : 24 Agustus 2020
• Jam : 12.00 WIB
• Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan
lemas dan bengkak
• Keluhan tambahan: terasa pusing sempoyongan,
dan sesak
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Os datang ke IGD dengan keluhan lemas, bengkak, dan
sesak dan Keluhan dirasakan setiap saat tidak menentu.
Terkadang keluhan muncul saat Os sedang beristirahat,
terkadang keluhan juga muncul saat Os sedang
beraktifitas.
Selain lemas Os juga mengeluhkan kelemahan pada otot-
ototnya sejak 1 tahun belakangan. Keluhan tersebut
membuat os susah beraktivitas seperti biasanya.
Konsentrasi os juga menurun dan os juga sering bingung.
Os juga mengeluhkan sering sakit kepala. Nafsu makan
Os menurun sejak sekitar kurang lebih satu tahun yang
lalu.
Os mengatakan suka mengkonsumsi kopi.
Os memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak bulan januari
tahun 2017, maka dari itu os sering cuci tidak ada
RIWAYAT KEBIASAAN
Os tidak pernah mengkonsumsi minuman alkohol, tetapi sering
mengkonsumsi kopi.
RIWAYAT PENYAKIT DULU
- Cacar - Malaria - Batu ginjal/saluran kemih

- Cacar air - Disentri - Burut (hernia)

- Difteri - Hepatitis - Penyakit prostat
- Batuk rejan - Tifus abdomen - Wasir
- Campak - Hipotensi - Diabetes +

Influenza - Sifilis - Alergi

- Tonsilitis - Gonore - Tumor
- Kholera - Hipertensi + Penyakit Jantung
Demam rematik
- - Ulkus ventrikulus - Asma Bronkhial
akut
- Pneumonia - Ulkus duodeni - Gagal Ginjal Kronik
- Pleuritis - Gastritis + Sirosis Hepatis
- Tuberkulosis - Batu empedu    
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keadaan
Hubungan Diagnosa Penyebab Meninggal
Kesehatan

Kakek - - -

Nenek - - -

Ayah - - -

Ibu - - -

Saudara -   -

Anak-anak - - -
ANAMNESIS SISTEM
• Kepala, mata, telinga, hidung, mulut, leher
DBN
• Dada : sesak nafas, batuk
• Abdomen: mual, muntah
• Saluran kemih: poliuria
• Saraf dan otot: otot lemah, pusing
• Ektremitas: bengkak
RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 1-3x sehari

Jumlah/ hari : sedikit
Variasi/ hari : bervariasi
Nafsu makan : Menurun
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Bentuk badan : Normal
Berat badan rata-rata (kg) : 72 kg
Tinggi badan (cm) : 158 cm
Keadaan gizi : cukup

• Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

• Tanda tanda vital

Tekanan darah : 190/92 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5⁰C
Pernapasan : 30 x/menit
STATUS GENERALIS

KULIT
Warna : sawo matang Efloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normaal Pembuluh darah : normal
Suhu raba : hangat Lembab/kering : normal
Keringat : normal Turgor : normal

KEPALA
Ekspresi wajah : normal Simetris muka : simetris
Rambut : tampak beruban Pembuluh temporal : tidak teraba
MATA
Eksolftalmus : tidak ada Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal Lensa : normal
Konjungtiva : anemis Visus : normal
Sklera : normal Gerakan mata : normal
Lap.penglihatan : normal Tekanan bola mata: normal
Deviatio konjungtiva : tidak ada Nistagmus : tidak ada
Kelopak mata : tampak udema

TELINGA
Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : normal
Lubang : normal Penyumbatan : tidak ada
Serumen : normal Perdarahan : tidak ada
MULUT
Bibir : tidak sianonis Tonsil : normal
Langit-langit : normal Bau nafas : tidak bau
Trismus : normal Lidah : normal
Faring : tidak hiperemis

LEHER
Kelenjar tiroid : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk : simetris
Buah dada : normal
Sela iga : normal
 PARU
  Depan Belakang
Inspeksi Kanan  
Kiri Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi Kanan  
Kiri Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor

Auskultasi Kanan Suara napas vesikuler

Kiri Rh (+/+)
Wh(-/-)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
Perkusi, Kiri : atas, ics II linea parasternalis sinistra
Bawah ics IV linea midclavikularis sinistra
Kanan : atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah: ics IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tungga normal, reguler.
Murmur (-) gallop (-)
 
ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut simetris dengan dinding dada, asistes (-),
distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal 7x/mnt, bruit hepar (-), bruit
epigastrium (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak
teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (+) kanan/kiri.
Perkusi : Timpani pekak, shiffting dullness (-)
EKSTREMITAS
Ekstremitas superior dextra dan sinistra: Oedem pitting (+), Deformitas (-)
Bengkak (+), Sianosis (-)
Nyeri sendi (+) Ptekie (-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra: Oedem pitting (+), Deformitas (-)
Bengkak (+), Sianosis (-)
Nyeri sendi (+), Ptekie (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 24 Agustus 2020
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 25 Agustus 2020
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 25 Agustus 2020
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 27 Agustus 2020
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 24 Mei 2020
EKG
X RAY
RESUME
Seorang Permpuan 45 tahun datang ke IGD dalam dengan
keluhan badan terasa lemas dan bengkak, pusing sempoyongan
dsn bengkak . Dirumah Os hanya tertidur dan tidak dapat
beraktifitas. Os mengeluhkan penurunan nafsu makan. Os
memiliki riwayat hipertensi dan penyakit ginjal.. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 190/90 mmHg, nadi
80 x/menit, respirasi 30 x/menit, suhu 36ºC. Pemeriksaan fisik
status generalis di muka dan ektremitas tampak odema. Dari
hasil pemeriksaan penunjang didapatkan hb os 4,5.
DIAGNOSIS
CKD Stage 5 + CHF Fungsional NYHA 4
 
DIAGNOSIS BANDING
Gagal ginjal akut
Sindrom Metabolik
 
PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
Istirahat
Terapi nutrisi dan balance cairan
Kateter

Farmakologis

Ivfd Nacl 0,9%

O2 5 lpm
Inj OMZ/24 jam
Inj Ondanstron/ 8 jam
Prorenal 3x1
Caco3 2x1
Furosemid iv 3x1
Adalat oros 1x30 mg
Candesartan 1x16mg
Clonidin 0,15 mg 3x1
Allopurinol 1 x 300
Vit B 12 2x1
Asam folat 2x1
Transfusi PRC 1 kolf/hari selama 3 hari premed lasix
 
TERIMA KASIH