Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

ANEMIA APLASTIK

Pembimbing: dr. H. Ahmad Restu Iman, Sp.


PD, FINASIM
IDENTIFIKASI
 Nama Lengkap : Ny. Ningso
 Jenis Kelamin : ♀
 Tgl Lahir/Umur : 04 Februari 1962
 Alamat : Jln. Mojopahit Kertapati
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 No. Reg. RS : 12.26.50
 Ruang : Perawatan ♀ Kamar Non infeksi
 Tgl Pemeriksaan : 11 Mei 2015
 Dokter Pemeriksa : dr. H. Ahmad Restu Iman, Sp. PD,
FINASIM
 Co.asisten : Miftahul Jannah
 MRS Tanggal : 5 Mei 2015
ANAMNESA
Keluhan utama oleh penderita /
keluarga / orang yang berhubungan
dengan penderita)
Sesak nafas sejak ± 1 minggu yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit
 Sesak nafas yang yang
semakin hebat
 Sesak saat istirahat, dan
Menderita
bertambah jika beraktivitas
malaria
tidak dipengaruhi cuaca,
dan
posis dan tidak ada mengi.
mengkons  Tidak terbangun malam
umsi kina
hari dan tidak tidur
3 tahun yll 2 tahun yll Mengeluh
dengan 2 bantal
perut terasa
1 minggu yll cepat penuh jika makan,
Terdapat
benjolan di senep, mual, gusi
perut yang berdarah, badan mudah
semakin lebam, badan lemah spt
membesar, mau pingsan, pusing
nyeri tekan kepala, pandangan gelap
+ dari tidur ke duduk atau
Os juga mengeluh mengalami BAB cair, berdiri
frekuensi 1 kali/hari,
ampas masih ada, darah lendir (–). BAK dalam batas normal
Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Cacar Air (-) Influenza (-)
Tuberculosis (-)
Scrofuloderma (-)
Batu Empedu (-)
CVA (-)
Cacar (-)
Cholera (-)
Malaria (+)
Syphilis (-)
Batu Ginjal (-)
Psikosis (-)
Difteria (-)
Demam Rematik (-)
Disentri (-)
Hipertensi (-)
Burut (-)
Neurosis (-)
Batuk (-)
Pneumonia (-)
Hepatitis (-)
Ulkus Peptikum (-)
Kencing Manis (-)
Campak (-)
Pleuritis (-)
Gastritis (-)
Thypus Abdominalis (-)
Lain-lain
Tumor (-)
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Kelamin Kesehatan Meninggal

Ayah laki-laki +

Ibu Perempuan +

Suami/Istri lakii-laki normal

Anak-anak normal
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ya/
Penyakit Hub. dg Keluarga
Tidak

Alergi Tidak
Asthma Tidak
Arthritis Tidak
Diabetes Tidak
Jantung Tidak
Ginjal Tidak
Hipertensi Tidak
Kanker Tidak
Lambung Tidak
Rheumatic Tidak
Syphilis Tidak
Epilepsy Tidak
Sakit Jiwa Tidak
Bunuh diri Tidak
Tuberculosis Tidak
Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan Sakit : tampak sakit berat


Kesadaran : compos mentis
 Anemia: Ya
 Sianosis : Tidak
 Dyspnoe/Orthopnoe : Ya
Oedema Umum: Tidak
 Dehidrasi : Tidak
Keadaan Gizi: kurang
 Bentuk badan/habitus : Astenikus
Kebersihan : cukup
Cara Berjalan : dibantu
 Cara berbaring/morbiditas : normal
Umur menurut dugaan pemeriksa : tidak sesuai/terlalu tua
Nadi/pulse rate : 66x/menit
Frekuensi : reguler Tegangan: kurang
Irama : reguler Gelombang : kurang
Isi : kurang Kualitas : kurang
Pernafasan
Frekuensi : 32x/menit
Irama : reguler
Tipe : torakal
 Berat badan : 32 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tempratur : 37,4 0C
Tekanan darah : 100/50 mmHg
 
Status Generalis
Kepala : Venetaksi Temporal (-/-)
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-)
Hidung : Napas Cuping Hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah sianosis (-)
Leher : Deviasi Trakea (-), JVP 5+2 cmH2O
PULMO
Inspeksi: dinding dada simetris, ketinggalan
gerak (-), retraksi intrakostal (-)
Palpasi : Vocal Fremitus apex dan basal
simetris (dekstra sinistra)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar di ICS V Linea
Midclavicularis Dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler di kedua
lapang paru, wheezing (-/-), ronki (-/-)
COR
Inspeksi: IC terlihat di ICS V Linea
midclavicularis sinistra, vonsure
cardiac (-)
Palpasi : IC teraba di ICS V Linea
midclavicularis sinistra, thrill tidak
teraba
Perkusi : Batas atas: ICS II linea parasternal
sinistra
Batas kanan: ICS IV linea parasternal
dextra
Batas kiri: ICS V linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 (+) normal, reguler,
ABDOMEN
Inspeksi: Cembung, venektasi abdomen (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
Perkusi : Timpani, pekak pada massa
Palpasi : teraba massa, nyeri tekan (+)
hipocondriaca dex et sin, undulasi (-),
shifting dullnes (-)
Hepar : Teraba 5 jari BACD, tepi tumpul
permukaan licin,
konsistensi keras
Lien : Shcuffner 5, tepi tumpul
permukaan licin,
konsistensi keras
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin: 3,1 gr/dl
Leukosit: 3000/ul
Trombosit: 44000/ul
Hematokrit: 8%
Diffcount: 0/2/2/51/38/7
Gol darah: A+
Diagnosis
Anemia aplastik+hepatosplenomegali
 
Usulan pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan darah lengkap
Gambaran darah tepi
Pemeriksaan Sumsum Tulang
USG abdomen
Pengobatan
Non Farmakologi
Bedrest
Diet TKTP cair
 Oksigen 3 lpm

Farmakologi
IVFD RL gtt 20x/menit
Transfusi PRC 600cc
Inj ondansentron 3x4 mg
Asam Folat 2x0,5 mg
Ciprofloxacin 2x250mg
Metil prednisolon 26 mg = 3x2 tab
Prognosa

 Ad vitam : dubia ad malam


 Ad sanationam : dubia ad malam
 Ad functionam : dubia ad malam
Anemia Aplastik
Anemia aplastik definisikan sebagai
kegagalan sumsum tulang untuk
memproduksi komponen sel-sel darah.
Anemia aplastik disertai oleh pansitopenia
pada darah tepi yang disebabkan kelainan
primer pada sumsum tulang
Etiologi
Faktor primer disebabkan kelainan
kongenital (Fanconi, nonFaconi dan
dyskeratosis congenital) dan idiopatik.
Faktor sekunder yang berasal dari luar
tubuh, bisa diakibatkan oleh paparan
radiasi bahan kimia dan obat, ataupun oleh
karena penyebab lain seperti infeksi virus
(hepatitis, HIV, dengue), radiasi, dan akibat
kehamilan.
Patofisiologi
Karakteristik dari anemia aplastik adalah hiposelular dari sumsum
tulang yang digantikan oleh jaringan lemak. Anemia aplastik
dihipotesiskan sebagai suatu penyakit autoimun terhadap sel benih
hematopoietik. Menurut penelitian, supresi dari sel-sel hemopoiesis
disebabkan oleh sel T sitotoksik yang teraktivasi. Sel T ini akan
menghasilkan interferon gamma (IFN-γ) dan tumor necrosis factor (TNF)
yang bersifat menginhibisi langsung sel- sel hemopoietik.
Supresi hematopoietik oleh IFN-γ dan TNF juga merangsang reseptor Fas
pada sel hemopoietik CD34 sehingga menghasilkan tiga proses.
Pertama, perangsangan reseptor Fas akan menginduksi terjadinya
apoptosis. Kedua, akan terjadi induksi produksi dari nitric oxide
synthetase dan nitrit oksida oleh sumsum tulang sehingga terjadilah
sitotoksisitas yang diperantarai oleh sistem imun. Ketiga, perangsang
reseptor Fas akan mengaktivasi jalur intraseluler yang menyebabkan
penghentian siklus sel.
Selain itu, sel T sitotoksik juga menghasilkan interleukin-2 (IL-2) yang
beeerfungsi mengaktifkan klon-klon sel T yang kemudian juga akan
mengeluarkan TNF dan IFN- γ dan menginhibisi sel-sel hemopoietik.
Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Seputar anemia seperti lemah, letih, lesu,
pucat, pusing, penglihatan terganggu,
nafsu makan menurun, sesak nafas serta
jantung yang berdebar. Selain gejala
anemia bisa kita temukan keluhan seputar
infeksi seperti demam, nyeri badan
ataupun adanya riwayat terjadinya
perdarahan pada gusi, hidung, dan
dibawah kulit
Pemeriksaan Fisik
tanda-tanda dari gejala anemia misalkan
konjunctiva, mukosa serta ekstrimitas yang
pucat. Adanya perdarahan pada gusi,
retina, hidung, kulit, melena dan
hematemesis (muntah darah). Dan juga
tanda-tanda peradangan.
Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap
2. Biopsi Sumsum Tulang
3. FISH (Fluorescence In Situ Hybridation)
4. Tes Fungsi Hati
5. Level vitamin B12 dan asam folat
6. Pemeriksaan radiologis
Kriteria diagnosis:
1. Satu dari tiga sebagai berikut:
Hemoglobin kurang dari 10 g/Dl atau hematokrit kurang dari 30%
(hemoglobin normalnya 13,8 – 17,2 g/dL pada laki-laki dan 12- 15,6
g/dL pada perempuan dan hematokrit pada laki-laki 41-50%, pada
perempuan 35-46%. Berbeda tiap klinik atau rumah sakit).
Trombosit kurang dari 50x109/L (normalnya 150-450x109/L)
Leukosit kurang dari 3,5x109/L (normalnya 4,5-10x109/L)
2. Dengan retikolosit < 30x109/L (<1%)
3. Dengan gambaran sumsum tulang (harus ada specimen yang
adekuat):
Penurunan selularitas dengan hilangnya atau menurunnya semua sel
hemopoetik atau selularitas normal oleh hyperplasia eritroid fokal
dengan deplesi seri granulosit dan megakariosit.
Tidak adanya fibrosis yang bermakna atau infiltrasi neoplastik
4. Pansitopenia karena obat sitostatika atau radiasi terapeutik harus
dieklusi.
Klasifikasi
Anemia aplastik tidak berat dimana sumsum
tulang tidak hiposeluler namun sitopenia atau
pansitopenia tidak memenuhi kriteria berat.
Anemia aplastik berat dimana selulitas
sumsum tulang < 25%, sitopenia sedikitnya dua
dari tiga seri sel darah yaitu hitung neutrofilnya
<500/μL, hitung trombosit < 20.000/μL, hitung
retikulositabsolute< 60.000/μL
Anemia aplastik sangat berat, sama seperti
dengan kriteria anemia aplastik berat kecuali
neutrofilnya <200/μL
penatalaksaan
Transfusi darah
Transplantasi sumsum tulang
Terima kasih