FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Theresia Falentina Tanda Tangan

NIM :
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim SpOG .......................
Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2011, Jam 20.00

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : Cilegon, Suku Bangsa : Jawa

15 April 1988

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06 G :1 P : 0 A :0

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. F Umur : 26 tahun

Tempat / Tanggal Lahir : Pamulang, Alamat : Jl. Deli IX no.29 Rt/Rw 04/06
15 Februari 1985

1
Pekerjaan : Buruh Pelabuhan

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 29 Maret 2011 Jam : 14.00.

Keluhan Utama
Mules-mules sejak 3 jam SMRS.

Keluhan Tambahan
Keluar lendir dari kemaluanya seperti ingin melahirkan.

Riwayat Kehamilan Sekarang

3 jam SMRS, Os mengeluh mules-mules. Mules tersebut dirasakan hilang timbul, semakin
lama semakin sering mules. Setelah itu Os merasakan keluar air seperti lendir dari
kemaluanya. Air yang keluar tidak berbau. Pasien merasa ingin melahirkan sehingga datang
ke RSUD Koja.
Selama kehamilan, Os mengeluh mual dan muntah pada 3 bulan pertama hamil. BAB normal
dengan konsistensi padat, BAB 1x sehari, riwayat BAK tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat
demam, sesak napas, batuk dan sakit kepala. Os mengatakan tidak ada pembengkakan pada
kaki. Tidak ada riwayat infeksi saluran kemih, diabetes melitus, hipertensi, dan alergi obat
atau makanan. Os juga mengatakan tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol. Tidak
ada riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu-jamuan pada masa awal kehamilan.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Penumonia

2
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal

Kakek (Ayah) Tidak diketahui Laki laki Meninggal Tidak diketahui

Kakek (Ibu) Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek (Ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Nenek (Ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 45 Laki laki Sehat

Ibu 44 Perempuan Sehat

Saudara 1 Perempuan Sehat

Anak-Anak -

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 

Asma 

Tuberkulosis 

HIV 

Hepatitis B 

Hepatitis C 

3
Hipertensi 

Cacat bawaan 

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( + ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 23 Juli 2010

Jumlah dan lamanya : 2-3x ganti pembalut perhari, 4-6 hari

Haid teratur

Tidak nyeri

Taksiran partus : 30 April 2011

Kehamilan
Kehamilan ke-1
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada
Abortus tidak ada

Persalinan

Tidak ada riwayat persalinan sebelumnya.

Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB
( - ) IUD ( - ) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

4
 ( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 45 kg
Berat tertinggi (Kg) : 50 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 48 kg

Pendidikan
(X) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 48 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler, teraba kuat
Suhu : 36o C
Pernapasan : 22x/menit, torakoabdominal

5
 Keadaan gizi : cukup baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang Tidak ada effloresensi
Tidak ada jaringan parut Tidak ada pigmentasi
Pertumbuhan rambut : merata Tidak ada pembuluh darah menonjol
Suhu raba : 37oC Lembab
Keringat : umum Turgor baik
Lapisan lemak : tipis Tidak ada ikterus
Tidak ada edema

Kelenjar getah bening

(-) Submandibula (-) Leher

(-) Supraklavikula (-) Ketiak
(-) Lipat paha

Dada
Bentuk : normal
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Buah dada : normal
Kebersihan : baik
Colostrum : ada

6
 Paru – paru
Simetris, sonor, vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Tidak tampak ictus cordis, Bunyi Jantung I/II, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Perut
Inspeksi : membuncit, striae gravidarum (+), Linea nigra (+)
Palpasi
Tinggi Fundus : 36 cm
Letak anak : presentasi kepala
Letak punggung : pu-ki (punggung kiri)
Turunnya kepala : hodge II
Auskultasi : denyut jantung anak : Frekuensi 150x, teratur

Genitalia
Inspeksi : Vulva bersih, tidak membesar

Colok vagina :
Teraba portio tipis dan lunak
Pembukaan 8
Ketuban warna hijau
Tungkai dan kaki
(-) luka
(-) varises
(-) edema

LABORATORIUM RUTIN : -

Urin lengkap :-

Pemeriksaan penunjang : -

7
Ringkasan (RESUME)

Anamnesis : Seorang wanita, berumur 23 tahun datang dengan keluhan mules-mules sejak
sekitar 3 jam SMRS. Keluar air seperti lendir dari kemaluanya. Kehamilan ini adalah
kehamilan pertama.

Pemeriksaan fisik
Status generalis : dalam batas normal
Status obstetrikus :
Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Perut membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
Vulva bersih, tidak membesar
Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 36 cm, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong).
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang seperti papan pada sebelah kiri.
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala).
Leopold IV : 4/5 bagian konvergen.
His : 3x /10 menit, lamanya 35 detik, kekuatan sedang.
Auskultasi :
Denyut jantung janin : 150 x/menit
Taksiran Berat Janin : (36-13) x 155 = 3410 gram

Colok Vagina :

Vulva/uretra tidak ada tanda-tanda infeksi, portio tipis, konsistensi lunak, pembukaan 8 cm
ketuban warna hijau

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis ibu : G1P0A0, hamil 40 minggu inpartu kala I fase aktif.

Diagnosi janin : tunggal, hidup intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala.

8
PEMERIKSAAN YANG DI ANJURKAN
Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, leukosit dan trombosit.

RENCANA PENGELOLAAN
Pro partus normal
Observasi His, DJJ, Penurunan Kepala
Evaluasi tiap 4 jam

PROGNOSIS
Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin
Dubia ad bonam

9
FOLLOW UP

Tanggal 30 April 2011, Jam 12.00.

S : Perut terasa semakin mules dan lebih sering seperti mau BAB.

O : Status generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36ºC

Status Obstetrikus
His : 3x/10 menit (30 detik) kekuatan sedang
DJJ : 148x/menit

VT : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, KET (-), presentasi kepala, hodge IV.

A : G1P0A0, hamil 40 minggu inpartu kala II dengan janin tunggal, hidup, letak memanjang,
presentasi kepala.

P : Pimpin mengejan.

10