FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Timy Christian Tahun Tanda Tangan:

NIM : 112016078
Dr. Pembimbing : dr. Edwin Perdana, SpOG

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.SR Pendidikan : SMA
Usia : 36 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Solo, 7 Juni 1980 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kapuk raya RT 007/001. Kapuk, Cengkareng,
Jakarta Barat, DKI Jakarta

Nama Suami :- Alamat :-

Umur :- Suku bangsa :-
Pekerjaan :- Agama :-
Pendidikan :-

I. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 15 Oktober 2016 pk 11.00
1. Keluhan Utama
Os datang untuk kontrol bekas luka operasi setelah menjalani operasi seksio
sesarea tujuh hari yang lalu

2. Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os berusia 36 tahun datang ke RSUD Tarakan untuk kontrol bekas luka operasi
seksio sesarea. Os mengatakan terdapat nyeri pada bekas luka operasi. Os mengaku
merawat lukanya dengan air bersih dan di tutup kembali dengan kasa bersih sesuai

1
 edukasi dokter. Os dilakukan operasi seksio sesarea pada tujuh hari yang lalu. Operasi
sectio caesarea dilakukan karena ditemukan ketuban pecah dini yang sudah terjadi selama
lima jam. Os menyangkal adanya darah dan nanah dari bekas luka operasi seksio sesarea
ataupun demam.

3. Riwayat haid

Haid pertama : umur 11 tahun

Siklus : Teratur, 28 hari / bulan
Lamanya : 5-7 hari
Haid terakhir : 5 Januari 2016
4. Riwayat perkawinan
Kawin : Menikah 1 kali
Dengan suami sekarang sudah 8 tahun
5. Riwayat Obstetrik

P1A0

Anak 1:

- jenis kelamin : perempuan

- berat lahir : 2500gram

- panjang badan : 46cm

- Usia kehamilan : 38 minggu (cukup bulan)

- cara lahir : sectio caesarea

- APGAR Score : 6/8

6. Riwayat Keluarga Berencana

(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB

(-) Lain-lain Lamanya : -

2
7. Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal

(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi (asma)
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

8. Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkulosis - - -
HIV - - -
Hepatitis B - - -
Hepatitis C - - -
Hipertensi - - -
Cacat bawaan - - -
Lain-lain - - -

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Sakit ringan Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis Kontak psikis : Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg BB : 53kg
Nadi : 80 kali/menit Kelenjar limfe : Tidak ada kelainan
Suhu : 36,50C Kepala : Tidak ada kelainan
Tinggi badan : 155 cm Telinga: Tidak ada kelainan
Kulit : Sawo matang Mulut/gigi : Tidak ada kelainan

3
 Muka : Tidak ada kelainan Dada : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan Paru-paru : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan Habitus : piknikus
Leher : Tidak ada kelainan
Jantung : Tidak ada kelainan
Punggung : Tidak ada kelainan
Refleks : Baik
Penimbunan lemak : Merata
Ekstremitas : Tidak ada luka, varises, dan edema
Pertumbuhan rumbut
Kumis :-
Ketiak :-
Pubis : normal
Betis : normal
2. Pemeriksaan Payudara :
Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Perut :
Inspeksi : Perut tampak membesar, terdapat striae, terdapat linea gravidarum, terdapat
bekas luka operasi sepanjang 25cm yang sudah kering
Palpasi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Inspeksi : Tidak dilakukan
Dengan spekulum : Tidak dilakukan
Pemeriksaan bimanual : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN LAIN

Tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Ny.SR, 36 tahun dengan P1A0 datang ke RSUD Tarakan untuk melakukan kontrol bekas luka
operasi seksio sesarea yang dilakukan tujuh hari yang lalu dengan indikasi ketuban pecah dini lima jam
yang lalu pada saat hari kelahiran. Os memiliki riwayat haid yang teratur. Anak pertama yang dilahirkan

4
Os berjenis kelamin perempuan dan dalam keadaan normal. Os tidak memiliki riwayat pemakaian KB
dan tidak ada riwayat penyakit yang di derita sebelumnya.
Pada hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Tidak dilakukan pemeriksaan payudara.
Pada pemeriksaan bagian perut ditemukan perut tampak membesar terdapat striae, terdapat linea
gravidarum, terdapat bekas luka operasi sepanjang 25cm yang sudah kering. Pemeriksaan ginekologi
tidak dilakukan.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DIFFERENTIAL

Diagnosis : P1A0, post section caesarea atas indikasi ketuban pecah dini lima jam
Dasar diagnosis : Dinilai berdasarkan riwayat persalinan

RENCANA PERMULAAN :

- Rencana diagnostik : -

- Rencana Terapi :

Non medika mentosa : merawat luka dengan bersih

Medika mentosa : Becom C tablet 1x1
Gentamycin salep

EDUKASI PASIEN :

Pasien di beritahu untuk tetap merawat bekas luka operasi dan jika terasa gatal dioleskan
salep yang diresepkan serta minum vitamin secara teratur sehabis makan.

PROGNOSIS :
Dubia ad Bonam