FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama Mahasiswa : Jack Angka Pasinggi (112019072) Tanda Tangan

: Agung Setiawan (112019078)
Dr.Pembimbing/Penguji : dr.Joni, Sp.OG ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. YA
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : jln, dukuh 5 no. 16 RT. 003/004
Masuk RS : 25 September 2019 22:22

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien G1P0A0 dengan keluhan keluar cairan merembes dari vagina sejak 2 hari
SMRS.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien perempuan 26 tahun G1P0A0 hamil 37 minggu datang ke RSUD
Tarakan dengan keluhan keluar cairan dari vaginam sejak 2 hari yang lalu SMRS.
Pasien mengatakan cairan yang keluar berwarna tidak berwarna dan tidak berbau.
Cairan keluar secara merembes atau tanpa disadari. Pasien mengganti pembalut 7 kali
dalam sehari. Pasien juga mengeluh pusing, mual, muntah, mules dan sering
merasakan kontraksi. Pasien juga mengaku mengalami keputihan yang banyak pada
daerah sekitaran vagina sejak 1 SMRS. Sekitar jam 19.00 pasien merasakan cairan
yang merembes dari vagina semakin banyak, dan merasakan mules yang lebih sering.
Pasien tampak pucat dan lemas saat dibawa ke RS. Pasien rutin melakukan ANC

1
 selama kehamilan di puskesmas. riwayat trauma pada saat kehamilan di sangkal dan
pasien juga mengaku tidak melakukan pekerjaan berat saat hamil.
Setelah di RS, pasien diminta untuk melakukan tes hematologi rutin. Hasil
yang diperoleh adalah Hb 9,0 g/dL, MCV: 75,3%, MCH: 24,7 pg, MCHC: 32,7%.
Pada tanggal 26 September, pasien diperiksa kehamilannya oleh dokter spesialis
kandungan. Hasil yang didapatkan adalah pasien harus melakukan Section Cesarea,
karena hasil pemeriksaan Leopold menunjukan bagian terbawah janin belum masuk
PAP. Pada tanggal 27 September pukul 07.35 pasien menjalani Operasi Section
Cesarea. Operasi selesai pukul 08.12, dengan Berat: 3100 g , Panjang Badan: 50 cm ,
Lingkar Kepala: 34 , Apgar 7. Selama operasi pasien mengalami perdarahan 1500cc
dan perdarahan Post Operasi sebanyak 250 cc. Pasien diharuskan tirah baring selama
3 hari dan melakukan tranfusi karena mengalami perdarahan yang banyak dan
menderita anemia juga. Pada 30 September pasien diperbolehkan pulang karena
keadaan umum sudah baik.

3. Riwayat Haid

Menarche : Usia 12 tahun

Siklus haid : Tidak teratur, biasanya 24 -28 hari

Haid terakhir : 08-01-2019

Banyak dan lamanya haid : Sedikit, 4 -5 hari

Nyeri : (-)

Perdarahan diantara masa haid : (-)

4. Riwayat Perkawinan

Menikah 1x. usia pernikahan 2 tahun

5. Riwayat Obstetrik

Tidak ada

6. Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi)

(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

2
7. Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis () Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

8. Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Tidak diketahui Laki – laki Meninggal Usia tua

Kakek (dari ibu) Tidak diketahui Laki - laki Meninggal Usia tua
Nenek (dari ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Nenek (dari ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 66 tahun Laki – laki Meninggal Usia tua
Ibu 59 tahun Perempuan Sehat -
Saudara kedua 23 tahun Laki – laki Sehat -
Saudara Ketiga 20 tahun Perempuan Sehat --

9. Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 

3
 Lambung 

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 129/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,50C
Tinggi badan : 164 cm
Berat badan : 80 kg
IMT : 29,7
Keadaan gizi : BB berlebih
Penimbunan Lemak : Merata

2. Pemeriksaan fisik generalis (Head to toe)

Kulit : Warna sawo matang, tidak ada luka, suhu normotermi
Kepala : Tidak tampak kelainan
Muka : Tidak tampak kelainan
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, reflex pupil kanan
dan kiri secara langsung dan tidak langsung +/+ isokor
Telinga : Kedua liang telinga lapang, sekret -/-
Hidung : Tidak ada septum deviasi ataupun polip
Mulut/gigi : Tidak tampak kelainan
Leher : Tidak ada bejolan, tyroid tidak membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba
Thorax : Bentuk thorax normal, simetris, retraksi sela iga (-)
Paru-paru : Normal, simetris saat statis dan dinamis, ronkhi (-), wheezing
(-)
Jantung : Normal, BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Punggung : Tidak tampak kelainan pada tulang belakang, tidak ada
benjolan ataupun luka
Refleks : Tidak dilakukan

4
 Ekstremitas : Akral dingin, edema tungkai -/-

3. Pemeriksaan payudara
Payudara simetris kanan dan kiri, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola (+),
cairan/sekret/darah dari payudara (-), luka/bekas luka/sikatriks (-), bengkak (-), nyeri
(-).

4. Pemeriksaan Perut
Inspeksi perut tampak membuncit, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran pembuluh darah
dan bekas operasi. Palpasi tidak teraba perbesaran hati, lien dan ginjal. Auskultasi
normo peristaltik.

III. PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIK

Abdomen
Inspeksi : tidak ditemukan luka bekas operasi
Palpasi
TFU : 30 cm Taksiran Berat Janin: (TFU-12) x 155
(30-12) x 155
2790 g
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : pada Fundus Uteri teraba teraba bagian lunak tidak beraturan
Leopold II : pada bagian ki perut ibu, teraba bagian keras, dan datar. pada bagian
kanan perut ibu teraba bagian lunak dan tidak beraturan
Leopold III : teraba bagian keras, berbentuk bulat, dan mudah digerakan
Leopold IV : Tidak dilakukan, karena bagaian terendah janin belum masuk PAP
Letak Punggung : Puki
Presentasi : Kepala
Bagian Terendah : Kepala
Kontaksi Uterus : tidak ada
His : …. / 10 menit, lamanya: …… detik
Auskultasi
Bising Usus : ada
DJJ : 146x / menit
Anogenital : Tidak dilakukan

5
 Inspeksi
Pengeluaran Pervaginam : lendir
Lochea : tidak ada
Volume :+-25 cc Bau: tidak ya amis busuk
Perineum : Utuh
Jahitan : tidak ada
Inspekulo
Vagina
Cervix : tertutup lendir keputihan, konsistensi cair, tidak berbau, volume +-
25cc
Mukosa Cervix: Mukosa hiperemis, tidak ada kelainan lain
Dinding Vagina: Normal
Colok Vagina : keputihan banyak, tidak berbau
: ketuban belum pecah
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ditemukan
Varises : Tidak ditemukan
Edema : Tidak ditemukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 9,0 g/dL 11,0 – 14,7
Hematokrit 27,5 % 35,2 – 46,7
Eritrosit 3,65 10^6 µL 3,72 – 5, 06
Leokosit 13,60 10^3µL 3,17 – 8,40
Trombosit 302 10^3µL 167 - 390
MCV 75,3 % 87,1 – 102, 4
MCH 24,7 pg 16,8 – 32,4
MCHC 32,7 % 29,6 – 32,5

USG : Ditemukan gambaran Oligohidromion

6
 V. PEMERIKSAAN LAIN
Tidak ada

VI. URAIAN MASALAH

Nn. YA G1P0A0 hamil 37 minggu, datang dengan keluhan utama keluar cairan
pervaginam sejak 2 hari SMRS secara merembes. Pasien mengatakan cairan yang keluar
berwarna tidak berwarna dan tidak berbau. Cairan keluar secara merembes atau tanpa
disadari. Pasien mengganti pembalut 7 kali dalam sehari. Pasien juga mengeluh pusing,
mual, muntah, mules dan sering merasakan kontraksi. Pasien juga mengaku mengalami
keputihan yang banyak pada daerah sekitaran vagina sejak 1 SMRS. Sekitar jam 19.00
pasien merasakan cairan yang merembes dari vagina semakin banyak, dan merasakan
mules yang lebih sering. Pasien tampak pucat dan lemas saat dibawa ke RS. Pada
pemeriksan Leopold didapatkan hasil janin presentasi kepala dengan punggung berada
disisi kiri perut ibu. Pada inspeksi Anogenital ditemukan adanya lender yang banyak
keluar, tidak berbau. Pada pemeriksaan colok vagina ditemukan keputihan yang banyak
namun tidak berbau, dan ketuban masih utuh. Pada pemeriksaan penunjang berupa USG,
didapat gambaran Oligohidromion. Berdasarkan pemeriksaan darah rutin, pasien
mengalami anemia defisiensi besi dengan Hb 9,0 g/dL, MCV: 75,3%, MCH: 24,7 pg,
MCHC: 32,7%.
Pada tanggal 26 September, pasien diperiksa kehamilannya oleh dokter spesialis
kandungan. Hasil yang didapatkan adalah pasien harus melakukan Section Cesarea,
karena hasil pemeriksaan Leopold menunjukan bagian terbawah janin belum masuk PAP.
Pada tanggal 27 September pukul 07.35 pasien menjalani Operasi Section Cesarea.
Operasi selesai pukul 08.12, dengan Berat: 3100 g , Panjang Badan: 50 cm , Lingkar
Kepala: 34 cm , Apgar 7. Selama operasi pasien mengalami perdarahan 1500cc dan
perdarahan Post Operasi sebanyak 250 cc. Pasien diharuskan tirah baring selama 3 hari
dan melakukan tranfusi karena mengalami perdarahan yang banyak dan menderita anemia
juga.

VII. DAFTAR MASALAH

Diagnosis Obstetri :
G1P0A0, hamil 37 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterina, Suspect KPD dengan
Oligohidramion disertai anemia defsiensi besi. Hasil USG: gambaran Oligohidramion.

7
 Dasar diagnosis :
Dari hasil anamnesis ditemukan bahwa pasien mengaku merasakan adanya cairan yang
merembes dari vagina sejak 2 hari SMRS, dan keputihan yang banyak sejak 1 hari SMRS.
Hasil pemeriksaan obstetri ditemukan janin hidup, dengan djj 146x/menit.
Oligohidramion pada pasien mungkin disebabkan keluarnya cairan pervaginam sejak 2
hari SMRS. Berdasarkan pemeriksaan darah rutin, pasien mengalami anemia defisiensi
besi dengan Hb 9,0 g/dL, MCV: 75,3%, MCH: 24,7 pg, MCHC: 32,7%.

VIII. RENCANA PERMULAAN

1. Rencana Diagnostik
pemantauan partograf
USG
2. Rencana Terapi :
Dexametason IM 6 mg/12 jam
Section Cesarea
Transfusi Whole Blood
3. Rencana Edukasi:
Tirah baring
Inisiasi menyusui dini
ASI eksklusif

IX. PROGNOSIS :
Ad vitam bonam
Ad functionam bonam
Ad sanationam bonam